張 巖，宋桂華△，趙 坤，韓玉霞，管志偉，郭彥榮，史 紀(jì)

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)， 鄭州 450000)

小兒肺炎病程超過3個(gè)月以上而遷延不愈者，稱為慢性肺炎，臨床上患兒存在咳嗽、咳痰、倦怠、納差等臨床癥狀，常常是已經(jīng)使用正規(guī)、足量、足療程抗感染及對(duì)癥處理等治療，但胸部X線或肺部CT顯示感染病灶仍未得到完全吸收[1]。中醫(yī)認(rèn)為，小兒慢性肺炎發(fā)病是因?yàn)檎龤獠蛔?，外邪入侵，正邪相?zhēng)，耗傷機(jī)體，產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，影響機(jī)體臟腑功能的正常運(yùn)作，使得病情遷延難愈。中醫(yī)藥治療兒童慢性肺炎有其獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用廣泛[2-4]。本文對(duì)139例兒童慢性肺炎證型分布及用藥特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，初步探討了兒童慢性肺炎證型分布及用藥規(guī)律，以期能夠拋磚引玉，更好地指導(dǎo)臨床用藥，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2016年6月至2017年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診就診的慢性肺炎患兒139例，每個(gè)病人就診次數(shù)≥3次，均符合兒童慢性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第8版) 對(duì)兒童慢性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)辨證分型

參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)組織編寫的《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》中的辨證分型部分[5]；兼證中血瘀證、風(fēng)熱證、痰濕證參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局編寫的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的證型部分[6]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

未服用中藥治療的病例；年齡<1歲或>14歲者；合并并發(fā)癥或其他嚴(yán)重心腎功能不全、呼吸衰竭者；就診次數(shù)<3次者。

1.5 調(diào)查方法與內(nèi)容

制定兒童慢性肺炎回顧性研究調(diào)查表，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷、辨證分型以及治療過程中使用的中藥方劑。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類變量以百分?jǐn)?shù)(%) 表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡及性別分布情況

139例兒童慢性肺炎患者年齡為1～14歲，平均年齡(8.35±2.16)歲,其中 3+～7歲年齡組69例(49.64%)，1～3歲年齡組43例(30.93%),7+～14歲年齡組27例(19.42%)；患兒性別分布中，男性85人(61.15%)，女性54人(38.84%)，二者比例約1.57∶1。

2.2 證型分布方面

肺脾氣虛78例(56.11%)，脾腎陽虛35例(25.17%)，陰虛肺熱26例(18.70%)，其中兼夾痰濕證者36例(25.89%)，兼夾風(fēng)熱證者30例(21.58%)，兼夾血瘀證者25例(17.98%)，其他病例無兼證，肺脾氣虛證構(gòu)成比與其他證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.29，P<0.01) 。

表1 兒童慢性肺炎中藥頻數(shù)結(jié)果

注：本次藥物統(tǒng)計(jì)中不含甘草

2.3 藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表1顯示，本次研究共統(tǒng)計(jì)684張方藥，共錄入中藥82味，藥物總頻次7328次。本研究對(duì)出現(xiàn)頻數(shù)≥20次的中藥 (總頻次6840次) 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，這些中藥共有64味，占所有藥物總頻次的93.34%，其余頻數(shù)不足20次的將不進(jìn)行討論。使用頻次在50次以上的藥物有 44種共計(jì)出現(xiàn)6207次，占總頻次90.74%；頻數(shù)出現(xiàn)在100次以上的藥物有19味共計(jì)4496次，使用頻次占總頻數(shù)的65.73%；頻次在200次以上的藥物有13味共計(jì)3633次，使用頻次占總頻數(shù)的53.11%。按使用頻次多少依次分別是: 太子參、紫菀、款冬花、炒白術(shù)、南沙參、北沙參、橘紅、橘絡(luò)、赤芍、紅花、陳皮、姜半夏、紫蘇子。

2.4 藥類頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2顯示， 通過頻數(shù)分析得出，使用頻次≥50次的藥物共44味，總頻次6207次。按第9版《中藥學(xué)》[7]教材對(duì)高頻藥物的功效進(jìn)行歸類，主要藥類按頻數(shù)順序排列依次為化痰止咳平喘藥、補(bǔ)虛藥、理氣藥、清熱藥、活血化瘀藥、平肝息風(fēng)藥、收澀藥、消食藥、利水滲濕藥、安神藥、解表藥，對(duì)排在前兩位的再進(jìn)行分類，止咳平喘藥及補(bǔ)氣藥物使用較多。

表2 兒童慢性肺炎中藥藥類頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

慢性肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽、喘證、肺脹、馬脾風(fēng)”范疇。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體，又具有肺常不足、脾常不足、腎常虛的生理特點(diǎn)[8]，故小兒慢性肺炎發(fā)病基礎(chǔ)是因?yàn)檎龤獠蛔?，外邪入侵，邪正相?zhēng)，耗傷肺脾兩臟，并產(chǎn)生痰、瘀、余熱等邪氣郁閉肺臟所致。同時(shí)病邪又影響機(jī)體臟腑功能的正常運(yùn)作形成惡性循環(huán)，使得病情遷延難愈。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在證型分布方面，肺脾氣虛型構(gòu)成比明顯高于其他證型，這與兒童慢性肺炎病程遷延，以肺始病、肺金暗耗脾土，加之抗生素及抗病毒藥物的聯(lián)用，在殺傷細(xì)菌、病毒的同時(shí)，亦損傷脾肺之氣，或過用中藥寒涼之品折傷中陽，致肺脾兩虛之象。兼夾證中以痰濕、風(fēng)熱、血瘀為主，兒童體稟純陽，易于化熱、化火，肺炎急性期表現(xiàn)為痰熱或毒熱閉肺為主，痰為陰邪，壅滯肺絡(luò)，易損傷陽氣，阻礙氣機(jī)，火熱為陽邪，易傷津、耗氣、動(dòng)血。隨著病情的演變，熱邪漸退，正氣已虛，在慢性肺炎期表現(xiàn)為不同程度的血瘀、熱毒、痰濕等余邪未盡之象。

在用藥頻率方面，化痰止咳平喘藥的使用頻率明顯較其他藥類增多，化痰止咳平喘藥分為溫化寒痰藥、清化熱痰藥、止咳平喘藥三類，其中又以止咳平喘藥物居多，可見“痰”是兒童慢性肺炎的主要病理因素。痰飲阻肺導(dǎo)致咳、喘、痰多等臨床表現(xiàn)，三者相互交雜，痰外在表現(xiàn)可為痰質(zhì)黏膩色黃咳吐不利或者痰液稀薄色白易于咯出。孫桂連[9]認(rèn)為，兒童慢性肺炎的形成與痰相關(guān)，痰作為病理產(chǎn)物也是新的致病因素，與外邪膠結(jié)而致肺氣閉塞、痰邪滯留肺絡(luò)有關(guān)，常遷延不愈難以恢復(fù)，或再次感邪，余邪未去，正氣未復(fù)，反復(fù)感邪，周而復(fù)始終成頑疾?；邓幹饕莒钐祷蛳?，治療痰證為主，止咳平喘藥以制止或減輕咳嗽和喘息為主要作用，因化痰藥每兼止咳、平喘作用，而止咳平喘藥又每兼化痰作用，故兩者統(tǒng)歸于一類[7]。

補(bǔ)虛類藥物在兒童慢性肺炎的治療中使用頻率也較高，其中尤以補(bǔ)氣及補(bǔ)陰藥物為多。本研究中使用頻數(shù)居于前10位的有4味為補(bǔ)虛類藥物，分別為太子參、炒白術(shù)、南沙參、北沙參，均入肺脾經(jīng)，這也與該項(xiàng)研究提示慢性肺炎證型分布中肺脾氣虛及陰虛肺熱較多相符合。肺脾在五行相生中屬母子關(guān)系，慢性肺炎患兒久病肺虛故應(yīng)補(bǔ)肺，根據(jù)虛則補(bǔ)其母的原則亦可補(bǔ)脾，補(bǔ)肺可令皮毛充實(shí)，抗御外邪有力，補(bǔ)脾可化源興旺，可資生肺金，方藥中多選太子參益氣生津、補(bǔ)益肺脾?；純悍窝缀笃谛叭フ?，若想扶正不敢驟選人參等大補(bǔ)之品，恐有虛不受補(bǔ)者。而太子參藥力緩和，性平不溫燥、不苦寒，能漸補(bǔ)脾胃之虛而使病情向愈，搭配炒白術(shù)增加其補(bǔ)肺健脾之功，同時(shí)補(bǔ)氣能復(fù)脾運(yùn)，脾運(yùn)則痰濕自化，能杜絕生痰之源，也體現(xiàn)了治病必求其本的診療思想。正如《丹溪心法》曰[9]: “治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也”。另外肺臟嬌嫩，肺炎日久邪熱內(nèi)伏或虛火內(nèi)灼耗傷肺陰，而致干咳無痰或痰中帶血，夜間咳嗽頻繁，聲音嘶啞，大便干結(jié)，治療應(yīng)加用養(yǎng)陰生津、潤(rùn)燥止咳之南沙參、北沙參，兩藥均能養(yǎng)陰清肺，且南沙參尚有益氣化痰之功效，二者合用既能濡潤(rùn)肺臟，又能化痰，臨床使用多益。

另外在藥類統(tǒng)計(jì)中，理氣藥、清熱藥、活血化瘀藥臨床使用也較多。兒童體稟純陽，易于化熱、化火，肺炎急性期表現(xiàn)為痰熱或毒熱閉肺之證。隨著病情的演變，熱邪漸退，正氣已虛，表現(xiàn)為不同程度的氣滯、蘊(yùn)熱、血瘀等余邪未盡之象。故治療上應(yīng)在止咳化痰、補(bǔ)肺健脾的基礎(chǔ)上，加用理氣之藥以疏理肺部氣機(jī)，增加化痰之功效，同時(shí)能夠防止大量補(bǔ)益藥物的使用引起氣機(jī)郁閉；加用清熱類藥物以祛除余熱之邪，防止病情的復(fù)發(fā)；加用活血化瘀藥物以通利血脈，促進(jìn)血行、消散瘀血，促進(jìn)肺部疾病的恢復(fù)。

綜上所述，兒童慢性肺炎主要病變?cè)凇胺纹ⅰ眱膳K，肺脾氣虛是其主要證型，痰、熱、瘀為其主要兼夾證候，治療中藥以止咳化痰藥、補(bǔ)虛藥、理氣藥、清熱藥及活血化瘀藥為主，體現(xiàn)了兒童慢性肺炎的中醫(yī)治則應(yīng)以補(bǔ)肺健脾、止咳平喘為主，在此基礎(chǔ)上加用理氣、清熱、化瘀之藥的用藥規(guī)律。