趙 敏，曹玉晶，宮景霞

腹瀉（Diarrhea）是全球發(fā)病率和流行最廣泛的感染性疾病之一。 資料顯示5 歲以下兒童發(fā)病率約為3.0 次/人·年， 其中嬰兒發(fā)病率更是高達(dá)7.0～8.0次/人·年［1］。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，5 歲以下兒童高達(dá)18%的病死率意味著每天約有5000 名以上的患兒因腹瀉死亡，78%在非洲和東南亞地區(qū)。由于小兒腹瀉的特殊性，護(hù)理對嬰兒腹瀉的療效和預(yù)后至關(guān)重要，及時有效地護(hù)理干預(yù)可減少患兒腹瀉相關(guān)病死率的30%［2］。 降低院外患兒腹瀉的復(fù)發(fā)率，但關(guān)于此階段的護(hù)理我國尚缺乏有效統(tǒng)一的指南標(biāo)準(zhǔn)， 住院患兒積極治療的同時給予全方位護(hù)理，對于治愈疾病、避免并發(fā)癥、減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后具有重要價值［2］，因此該研究旨在探討整體護(hù)理干預(yù)（comprehensive nursing intervention，CNI）對治療嬰兒腹瀉療效性，為提高患兒家屬院內(nèi)外良好護(hù)理，減少患兒腹瀉復(fù)發(fā)率，提供有效護(hù)理資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年1 月—2018 年1 月筆者所在醫(yī)院診治腹瀉的患兒共234 例，實驗程序及所有患兒資料均符合醫(yī)院倫理委員會要求，患兒家屬均知情同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：出生后1～12 個月的患兒；（2）所有患兒符合2016 年中華兒科分會消化組制定的《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南》［3］中關(guān)于嬰兒腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)；①根據(jù)大便性狀和次數(shù)判斷。 由家長或看護(hù)者對患兒大便性狀改變（呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便）和大便次數(shù)比平時增多的主訴可做出腹瀉納入標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)病程將患兒分為三種腹瀉：急性腹瀉?。翰〕獭? 周；遷延性腹瀉?。翰〕虨? 周至2 個月；慢性腹瀉?。翰〕蹋? 個月；③對腹瀉患兒進(jìn)行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估可見表1 所示，將患兒按脫水嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除依從性較差的患兒及父母；②死亡、自動出院或中途轉(zhuǎn)院患者；③有食物過敏或藥物過敏史者； 體重低于1 kg；④合并嚴(yán)重先天性心肺功能障礙的患兒。

表1 脫水程度評估

1.2 研究方法兩組患兒均實施常規(guī)住院基礎(chǔ)治療，完善各項檢驗檢查，根據(jù)患兒的缺水程度給予補(bǔ)液及維持電解質(zhì)平衡，并根據(jù)患兒癥狀進(jìn)行相應(yīng)對癥治療，常規(guī)護(hù)理包括：用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、體溫監(jiān)測、病情觀察等，對照組給予嬰兒飲食，平均4 h給予小兒喂養(yǎng)一次。 通過文獻(xiàn)檢索國內(nèi)外關(guān)于患兒腹瀉的相關(guān)研究［4-6］、既往護(hù)理病歷回顧總結(jié)、小兒專家訪談、講座等制定觀察組護(hù)理干預(yù)方案。 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予2 個月的整體護(hù)理干預(yù)，干預(yù)形式：院內(nèi)綜合治療與護(hù)理和院外指導(dǎo)隨訪護(hù)理。 方案如下：

1.2.1 病房環(huán)境評估及改善 成立特別護(hù)理小組，咨詢權(quán)威的小兒營養(yǎng)專家及護(hù)理專家，指導(dǎo)特別護(hù)理小組制定護(hù)理方案，由護(hù)士長帶隊，嚴(yán)格按照護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理， 根據(jù)病房檢測溫度、 透光度、濕度、清潔度等進(jìn)行量化評分，并根據(jù)不同時間段進(jìn)行實時監(jiān)控調(diào)整。

1.2.2 動態(tài)評估患兒精神狀態(tài)、脫水程度 嚴(yán)格記錄患兒一般狀況，報告主管醫(yī)師制定嚴(yán)格的補(bǔ)液等治療方案。

1.2.3 其他 根據(jù)患兒的活動規(guī)律、睡眠周期與病情制定每天的照顧計劃， 減少侵襲性操作次數(shù)，保持病房環(huán)境安靜。 積極對患兒進(jìn)行被動撫觸，動作要輕柔，從中央至四周為基本原則，同時要根據(jù)特定順序開展撫觸過程，各部位維持1 min 撫觸時間，維持8～10 min 鐘總撫觸時長，3 次/d。讓患兒與母體有充分接觸機(jī)會，使母親照顧、撫慰、陪伴被嬰兒自覺地感受［7］。

1.2.4 營養(yǎng)治療 咨詢兒科營養(yǎng)專家，并根據(jù)入院對小兒綜合身體狀況評估，制定個體化的營養(yǎng)支持及喂養(yǎng)策略，并根據(jù)每天評估結(jié)果實時調(diào)整喂養(yǎng)方案。 母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間； 混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予清潔飲用水；人工喂養(yǎng)兒選擇食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。 建議在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體（＜6 個月者，50 ml；6～12 個月者，100 ml） 直到腹瀉停止。 糖源性腹瀉：宜采用去雙糖飲食，采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶， 按照1∶4 的配比配置乳糖奶粉，奶液溫度為40 ℃，根據(jù)月齡確定嬰兒每次服用的奶液量［8，9］。 過敏性腹瀉：避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。 嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。

1.2.5 健康教育 針對部分患兒家長對疾病認(rèn)識不足，夸大和低估病情，患兒及家長依從性較差問題， 由病區(qū)工作10 年以上豐富經(jīng)驗的護(hù)師對患兒及家長進(jìn)行一對一交流、普及知識；并在院內(nèi)進(jìn)行相關(guān)知識講座，采用PPT（Power Point）方式對家長進(jìn)行宣教，一對一輔導(dǎo)患兒家長護(hù)理要點(diǎn)；院外隨訪指導(dǎo)干預(yù)包括出院后1 周、2 周、4 周、8 周， 形式為電話隨訪或患兒直系親屬來院一對一指導(dǎo)方式，指導(dǎo)患兒直系親屬關(guān)于患兒飲食、營養(yǎng)方案、病情觀察等相關(guān)注意事項，針對患兒身體狀況制定個體化調(diào)理方案， 定期向出院家長推送腹瀉相關(guān)知識，提高家長認(rèn)知，降低腹瀉復(fù)發(fā)頻率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀變化及住院時間 包括腹瀉緩解率（治療48 h 后排便次數(shù)＜2 次/d，或恢復(fù)正常，大便性狀正常，全身癥狀基本消失；有效：治療72 h 后大便次數(shù)＜2 次/d，大便性狀好轉(zhuǎn)，患兒全身癥狀明顯改善［10］）、排便次數(shù)減少時間、大便成形時間、住院時間差異、患兒家長滿意度（院內(nèi)和院外）、患兒家長對腹瀉認(rèn)知程度、院外復(fù)發(fā)頻率。 腹瀉緩解率、排便次數(shù)減少時間、大便成形時間、住院時間評定由護(hù)士統(tǒng)計登記，待癥狀好轉(zhuǎn)后及時通知主管醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)評估，確定以上癥狀變化情況，并及時記錄時間點(diǎn)。 制定量化表，統(tǒng)計兩組患兒出院2 月內(nèi)腹瀉復(fù)發(fā)情況，8 周隨訪期內(nèi)最后一次隨訪統(tǒng)計患兒直系親屬對腹瀉的認(rèn)知程度分為熟悉即能準(zhǔn)確說出腹瀉定義、大便性狀改變（呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便）； 能將住院期間及隨訪期間教授的對患兒腹瀉的護(hù)理措施充分的敘述及運(yùn)用于實踐中。 不了解即對腹瀉定義模糊， 小兒腹瀉癥狀不清楚，無法將患兒院內(nèi)外護(hù)士教授的患兒腹瀉護(hù)理要點(diǎn)清晰說明及運(yùn)用；了解即介于熟悉和不了解之間。

1.3.2 家長滿意度 滿意度調(diào)查由科室根據(jù)相關(guān)專家共識及科室自身狀況，從心理護(hù)理、飲食護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理態(tài)度及護(hù)患關(guān)系、院后指導(dǎo)滿意度方面進(jìn)行逐一評定90 分以上為滿意，70～90 分為一般，70 分以下為不滿意， 滿意度＝滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)（滿意度調(diào)查在出院當(dāng)天由特定護(hù)士根據(jù)指定的量化表進(jìn)行逐一向患者直系家屬采用宣讀打分的方式進(jìn)行評分， 指導(dǎo)人員根據(jù)指定的量化評分表進(jìn)行）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用Stata 12.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗進(jìn)行對比分析； 采用χ2檢驗對計數(shù)資料進(jìn)行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一般資料比較按照隨機(jī)數(shù)字表法給予隨機(jī)編號1～234 號， 其中單號為觀察組117例，雙號為對照組117 例。 觀察組治療中途轉(zhuǎn)院人數(shù)為10 例，因依從性較差退出者5 例，治療結(jié)束失訪人數(shù)為2 例，100 例患兒均完成該次研究，對照組有7 例病情加重轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，5 例治療中依從性較差退出，5 例在治療后失訪，100 例對照組患兒完成此次研究。 兩組患兒一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒一般情況比較（例，±s）

表2 兩組患兒一般情況比較（例，±s）

條目 觀察組（n＝100）對照組（n＝100） t/χ2 值 P 值性別構(gòu)成比 0.511 0.475男60 55女40 45身高（cm） 65.23±1.47 64.87±2.74 1.16 0.248體重（kg） 6.70±1.5 6.84±1.25 0.72 0.474月齡構(gòu)成（月） 6.95±1.22 6.98±1.20 0.18 0.861脫水程度輕度 68 64 0.60 0.551中度 23 30 1.11 0.265重度 9 6 0.80 0.425喂養(yǎng)形式 0.74 0.458母乳喂養(yǎng) 63 68非母乳喂養(yǎng) 37 32感染類別細(xì)菌性腹瀉 48 42 0.85 0.395病毒性腹瀉 33 36 0.45 0.656混合感染 12 16 0.81 0.417其他 7 6 0.29 0.775腹瀉類型 0.62 0.538急性腹瀉 72 68慢性腹瀉 28 32

2.2 兩組患兒腹瀉緩解、排便次數(shù)減少時間、大便成形時間、 住院時間觀察組與對照組患兒經(jīng)過t檢驗，結(jié)果提示觀察組患兒腹瀉緩解、排便次數(shù)減少時間（平均每天次數(shù)少于3 次）、大便成形時間、住院時間方面，觀察組明顯低于對照組（χ2＝3.21，P＜0.01；t＝17.24，P＜0.001；t＝17.29，P＜0.001；t＝6.91，P＜0.001；）（表3）。 兩組患兒在以上指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義統(tǒng)計。

2.3 兩組患兒家長滿意度比較觀察組滿意與不滿意者比例分別為99%、0%；對照組滿意與不滿意二者比例分別為90%、4%。 觀察組滿意評分優(yōu)于對照組（χ2＝11.00，P＜0.001）。 總體看，觀察組滿意情況優(yōu)于對照組（表4）；兩組患兒出院后分別按計劃隨訪，共隨訪2 個月，隨訪結(jié)果顯示觀察組復(fù)發(fā)患兒為2 例， 而對照組為10 例， 明顯少于對照組（χ2＝2.11，P＝0.035）。 通過宣教，患兒家長對腹瀉認(rèn)知率以及護(hù)理患兒預(yù)防復(fù)發(fā)成效明顯，均明顯高于對照組，滿意度明顯高于對照組（表5）。

表3 兩組患兒在臨床癥狀恢復(fù)及住院時間比較（±s，d）

表3 兩組患兒在臨床癥狀恢復(fù)及住院時間比較（±s，d）

注：＊腹瀉緩解為：臨床癥狀消失，排便次數(shù)、性狀穩(wěn)定；＆ 大便次數(shù)減少時間：平均每天次數(shù)＜3 次

組別 n 腹瀉緩解＊ 排便次數(shù)＆ 減少時間（d） 大便成形時間（d） 住院時間（d）觀察組 100 98 2.14±0.42 4.24±0.42 8.44±1.18對照組 100 85 3.76±0.21 6.52±0.50 9.68±1.20 χ2/t 值 3.21 17.24 17.29 6.91 P 值 ＜0.01 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患兒家長住院總滿意度比較

表5 兩組患者出院后8 周內(nèi)隨訪結(jié)果［例（%）］

3 討 論

3.1 嬰兒腹瀉提供整體護(hù)理干預(yù)的重要意義綜合系統(tǒng)的整體護(hù)理干預(yù)是順應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然結(jié)果，是為腹瀉患兒的診斷、治療、康復(fù)及院后指導(dǎo)服務(wù)制定的綜合護(hù)理模式，使患者入院后即調(diào)動醫(yī)療方面各個資源，制定綜合個體化的診療護(hù)理模式，使得醫(yī)護(hù)患之間高度配合［11］。 創(chuàng)建高效的護(hù)理方法， 能提高護(hù)理工作人員的工作效率，大大增加腹瀉治愈率，及時有效的宣教、指導(dǎo)患兒家長進(jìn)行院外精心護(hù)理、 飲食指導(dǎo)對于預(yù)防復(fù)發(fā)、提高患兒預(yù)后極為重要。

3.2 整體護(hù)理干預(yù)對患兒腹瀉癥狀及縮短住院時間的效果整體護(hù)理干預(yù)可有效提高患兒腹瀉緩解率，縮短患兒住院時間，有效促進(jìn)患者康復(fù)。 我國部分地區(qū)醫(yī)療水平相對落后，人口基數(shù)大，醫(yī)療資源長期不足，因此降低醫(yī)療成本，減少住院時間，使有限醫(yī)療資源更優(yōu)化， 促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，將護(hù)理工作無序狀況進(jìn)行優(yōu)化，可減少醫(yī)療資源需求及患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 該次研究發(fā)現(xiàn)，實施整體護(hù)理干預(yù)的觀察組住院時間明顯低于對照組，提示該研究中整體護(hù)理干預(yù)能有效降低腹瀉患兒住院時間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.3 院外延伸護(hù)理干預(yù)的意義該研究中采用定期隨訪，及時全面進(jìn)行疾病宣教，實時掌握以及解答患兒家長護(hù)理康復(fù)中存在的問題，且患兒家屬可隨時來院咨詢學(xué)習(xí)， 護(hù)士現(xiàn)場示范各項護(hù)理措施，講解飲食調(diào)理知識，結(jié)果顯示觀察組患兒滿意度明顯高于對照組，患兒腹瀉復(fù)發(fā)人數(shù)觀察組顯著少于對照組。 結(jié)果顯示，整體護(hù)理干預(yù)能有效提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)患、護(hù)患和諧，降低腹瀉復(fù)發(fā)率，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

綜上， 嬰兒腹瀉是嬰兒最常見的疾病癥狀，可引發(fā)感染、脫水，甚至休克［12］，如果不及時醫(yī)治就會有生命危險［13，14］，積極治療原發(fā)疾病同時，整體護(hù)理干預(yù)可顯著提高小兒腹瀉治愈率，大大縮短治療療程，減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低患兒腹瀉復(fù)發(fā)率，增加長期滿意度［14］，有臨床推廣應(yīng)用的價值。 但此次研究樣本量局限于筆者所在醫(yī)院， 樣本廣度及量不足，最后納入研究的患兒個體差異較明顯，對結(jié)果有一定的影響。 因此仍需要大樣本、多中心、臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證此次結(jié)果。