張吉丹，頊志兵

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院(上海200137)

膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能損害[1]，是重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)的危急重癥，其發(fā)病率和病死率在逐年增高，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，治療費(fèi)也在不斷的上漲。盡管多年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者堅(jiān)持不懈的對(duì)膿毒癥進(jìn)行著研究，但膿毒癥的早期識(shí)別和診治依然是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的棘手的問(wèn)題，伴隨著世界人口老齡化、病菌對(duì)抗生素耐藥、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和其他侵入性醫(yī)療操作的增加，流行病學(xué)研究顯示全球每年患膿毒癥的人數(shù)多于1900萬(wàn)，其中超過(guò)1/4的人死亡[2-3]。近年來(lái)研究證實(shí)，膿毒癥多伴有不同程度胃腸功能障礙，腸道黏膜屏障受損，微生態(tài)系統(tǒng)紊亂，細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)以及膿毒性休克，預(yù)后極差。李閃閃等[4]總結(jié)出膿毒癥胃腸功能障礙的發(fā)病機(jī)制與腸道微循環(huán)障礙、胃腸粘膜屏障受損及細(xì)菌和內(nèi)毒素移位、胃腸動(dòng)力障礙、腸道微生態(tài)系統(tǒng)紊亂、腹腔高壓/腹腔間室綜合征等有關(guān)。機(jī)體在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)、休克等情況下常常會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，而胃腸道對(duì)應(yīng)激反應(yīng)尤為敏感。機(jī)體受到刺激后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致黏膜血液供應(yīng)急劇的減少，或者是在足夠的液體復(fù)蘇后也難以糾正的休克狀態(tài)，致使胃腸血液灌注長(zhǎng)時(shí)間處在一個(gè)較低的狀態(tài)，最終導(dǎo)致了黏膜的缺血缺氧[5]。持續(xù)的低灌注引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，大量炎癥介質(zhì)釋放入血的同時(shí)，也促進(jìn)了腸道細(xì)菌與毒素的繁殖，最終導(dǎo)致MODS[6]。胃腸功能障礙是MODS局部的器官表現(xiàn)，由于胃腸道是體內(nèi)最大的細(xì)菌和內(nèi)毒素的儲(chǔ)存庫(kù)，當(dāng)黏膜屏障被破壞，細(xì)菌和內(nèi)毒素入血，全身炎癥反應(yīng)加重，進(jìn)一步促進(jìn)膿毒癥進(jìn)展，MODS不可避免，形成惡性循環(huán)[7]。因此盡早發(fā)現(xiàn)并積極恢復(fù)胃腸損傷，成為阻斷膿毒癥的進(jìn)一步加重，改善預(yù)后和降低死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙的西醫(yī)治療通常是增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)藥物、留置胃管進(jìn)行胃腸減壓、黏膜保護(hù)劑等，往往難以起效或療效甚微，而中醫(yī)治療都傾向于通腑瀉下的湯劑，但膿毒癥患者一般病情較重，口服中藥湯劑依從性差，且瀉下劑容易矯枉過(guò)正，同時(shí)當(dāng)存在胃腸功能障礙時(shí)，湯劑難以吸收利用，而臍部敷貼療法由于其給藥方法不同，有其自身的優(yōu)勢(shì)。膿毒癥胃腸功能障礙患者應(yīng)盡量做到早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，以控制病情進(jìn)展，降低病死率。

導(dǎo)師總結(jié)前人研究及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，歸納出膿毒癥胃腸功能障礙多為正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)，在通腑瀉熱的基礎(chǔ)上，健運(yùn)脾胃應(yīng)貫穿本病的始終，得出健脾益氣、通腑瀉熱這一重要治療原則，健脾消脹方全方補(bǔ)瀉兼施，瀉下的同時(shí)而扶助正氣增強(qiáng)機(jī)體免疫。此外，借助神闕穴獨(dú)特的生理特點(diǎn)，藥物在穴位與經(jīng)絡(luò)的共同作用下，藥效得到最大發(fā)揮，且無(wú)毒副作用。

2017年7月至2019年2月我科運(yùn)用健脾消脹方對(duì)80例診斷為膿毒癥胃腸功能障礙的住院患者進(jìn)行干預(yù)，其中治療組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用健脾消脹方臍部貼敷，對(duì)照組進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，監(jiān)測(cè)胃腸功能指標(biāo)、胃腸功能相關(guān)評(píng)分及炎癥指標(biāo)等，初步探索健脾消脹方臍部貼敷治療本病的臨床療效。結(jié)果顯示干預(yù)后兩組間腹圍、腸鳴音、腹腔內(nèi)壓、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白、D-乳酸、胃腸功能障礙評(píng)分的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者M(jìn)ODS發(fā)生率經(jīng)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)治療組患者腹脹腹痛、神疲乏力、大便秘結(jié)等臨床癥狀明顯改善，胃腸屏障功能和缺血缺氧狀態(tài)得到了改善，增強(qiáng)了胃腸動(dòng)力。且臍部貼敷在臨床的可操作性強(qiáng)、適應(yīng)癥較廣泛。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙病因病機(jī)與辨證論治的認(rèn)識(shí)

1.1 膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)病因病機(jī) 膿毒癥由于其癥狀與中醫(yī)外感熱病有很多相似之處，被納入外感熱病進(jìn)行分析討論，且膿毒癥不斷推進(jìn)的各個(gè)階段與衛(wèi)氣營(yíng)血有著大體的對(duì)應(yīng)關(guān)系。關(guān)于膿毒癥的病因病機(jī)討論，各醫(yī)家眾說(shuō)紛繪，綜合歸納為內(nèi)因和外因，內(nèi)因指機(jī)體本身正氣虛衰，無(wú)力對(duì)抗外來(lái)邪氣，導(dǎo)致邪氣遷延不去，阻滯于經(jīng)絡(luò)，擾亂臟腑功能；外因指邪毒入侵機(jī)體，機(jī)體內(nèi)正邪相爭(zhēng)，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，臟腑功能隨即紊亂，其中外來(lái)邪毒包括外感六淫、兵刃、戾氣、蟲(chóng)獸等。外來(lái)毒邪誘發(fā)啟動(dòng)膿毒癥，隨即致機(jī)體內(nèi)生毒邪大量蓄積難以排除，氣血運(yùn)行的失調(diào)和臟腑功能的紊亂，最后發(fā)展成陰陽(yáng)失衡的危重急癥。病機(jī)理論中具有代表性的是以急救醫(yī)學(xué)的開(kāi)拓者王今達(dá)教授的“三證三法”理論，此理論對(duì)臨床的影響極其深遠(yuǎn)，他總結(jié)膿毒癥病人的臨床特點(diǎn)并將其分為三個(gè)證型，即是毒熱證(熱毒壅盛)、瘀血證(瘀血阻滯)和急性虛證(臟腑虛衰、陰陽(yáng)逆亂)。其次是劉清泉教授提出的將《傷寒論》中六經(jīng)辨證與葉天士所創(chuàng)的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證相結(jié)合的理論。他將膿毒癥發(fā)病的原因歸納為自身正氣不足、毒邪內(nèi)蘊(yùn)(痰、濕濁、火、瘀)、氣血運(yùn)行乏力，絡(luò)脈瘀滯，而后五臟六腑、四肢百骸形質(zhì)失于溫煦濡潤(rùn)；病機(jī)以“氣陰兩虧、陰竭陽(yáng)亡”為本。以姜老為首的眾醫(yī)家認(rèn)為膿毒癥的主要病因基礎(chǔ)是毒邪互結(jié)。對(duì)機(jī)體有害的因素，不分內(nèi)外統(tǒng)稱為毒，而被外來(lái)毒邪這一誘因啟動(dòng)后，最終進(jìn)化為氣機(jī)逆亂、陰陽(yáng)離絕的危候；部分學(xué)者將《傷寒論》中六經(jīng)辨證作為膿毒癥的基本辨證體系，聯(lián)合溫病的理論，歸納概括膿毒癥早期對(duì)應(yīng)太陽(yáng)病，病在衛(wèi)分，中期根據(jù)嚴(yán)重程度病在氣分、營(yíng)分及血分，歸屬于陽(yáng)明病與少陽(yáng)病，當(dāng)后期MODS、休克則對(duì)應(yīng)三陰病，太陰病對(duì)應(yīng)胃腸功能障礙，少陰病對(duì)應(yīng)腎功能、循環(huán)系統(tǒng)障礙，厥陰病對(duì)應(yīng)肝功能障礙[8-10]。

胃腸功能障礙在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中未見(jiàn)記載，后世醫(yī)家按照其癥狀，歸屬于中醫(yī)“痞滿”、“反胃”等范疇。胃腸功能障礙的病因主要分為“久病勞倦，脾胃虛衰、暴病傷脾，亡陰亡陽(yáng)、戾氣外傷，氣血逆亂”[11]。病機(jī)多與氣機(jī)逆亂、升降失職有關(guān)[12]。劉清泉教授[13]認(rèn)為，病人外感熱毒，久則耗氣傷陰，瘀濁內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)成毒，而后經(jīng)絡(luò)瘀結(jié)，氣血津液失于輸布，最終形成MODS；胃腸功能障礙則分屬太陰病范疇。亦有學(xué)者認(rèn)為膿毒癥極期的重點(diǎn)在于“正衰邪盛、正盛邪衰”。《素問(wèn)·五臟別論》：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃虛”，“多氣多血之臟”，《靈樞·五味》：“胃者，五臟六腑之海，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃。胃以降為和，故胃腸功能障礙患者的主要病機(jī)為升降失司、腑氣游滯[14]。

1.2 辨證論治 中醫(yī)認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾主升清，胃主降濁，胃及大小腸皆屬于腑，六腑傳化物而不藏，以通為用，故胃腸以通為順。李東垣的《脾胃論》指出:“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，并首次提出了“治脾以安五臟”的學(xué)術(shù)思想，故脾胃在疾病的發(fā)展及預(yù)后中起著至關(guān)重要的作用?？琢⒌萚15]采用聚類分析的方法觀察膿毒癥胃腸功能障礙中醫(yī)證候分布規(guī)律，得出膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)證候特點(diǎn)是虛實(shí)并見(jiàn)，以實(shí)證為主的結(jié)論，常見(jiàn)的實(shí)證有腸熱腑實(shí)證、胃熱氣滯證、痰濕蘊(yùn)脾證等，虛證以脾胃氣虛為主。

通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)胃腸功能障礙在膿毒癥中的發(fā)生率極高，由于禁食、長(zhǎng)期臥床、大量液體復(fù)蘇等因素，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，脾胃升降失常，腸道傳化失司，不通則脹、痛，壅滯成病，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”，故臨癥可見(jiàn)痞滿、腹脹痛、大便秘結(jié)、泄瀉等，甚則出現(xiàn)高熱、腹脹如鼓，腹皮繃急，便結(jié)不通等腑實(shí)證，葉天士在《臨癥指南醫(yī)案》 中提到“久病入絡(luò)”，癥狀主要以疼痛為主。余老認(rèn)為本病大多病情危重，年高體衰、脾胃素虛或久病遷延不愈，初期在氣在臟，久必入血在腑，脾胃功能失調(diào)致氣機(jī)阻滯，氣滯日久則血凝，由氣及血，形成瘀血之證，瘀血阻絡(luò)或氣虛無(wú)力運(yùn)行血液，血運(yùn)不暢，臨床可見(jiàn)腹脹，腹痛如刺等癥狀。脾運(yùn)化功能失常，易水濕內(nèi)聚，隨病情可寒化或熱化，反之又可影響脾胃運(yùn)化，若濕邪留滯于內(nèi)，傳導(dǎo)失職，可有腹中滿痛、渴不欲飲、里急后重等，病程長(zhǎng)久且難愈[16]。

對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙的治療，可概括為內(nèi)治法：通腑泄?jié)?、益氣健脾、活血化瘀、疏肝理氣法；外治法：穴位敷貼、針刺療法、灌腸療法。推薦意見(jiàn)大都趨向于通腑治療。趙曉霞等[17]指出脾胃在膿毒癥治療中的重要性，同時(shí)提出健脾益氣、通腑降下，兼以疏肝活血的治則。李成強(qiáng)等[10]通過(guò)研究提出通過(guò)增強(qiáng)腸道的屏障功能，可加強(qiáng)內(nèi)毒素的排出，同時(shí)指出，選用通里攻下、清熱瀉下的中藥可取得加速毒物排泄的功效。劉暢等[18]認(rèn)為膿毒癥胃腸功能障礙的重要病機(jī)為脾胃升降失常，選用辛香走竄之品行局部穴位貼敷，調(diào)暢胃腸氣機(jī)，起到“升清降濁”的作用，阻斷其發(fā)展為MODS的過(guò)程。綜上，本病在治療上應(yīng)以健運(yùn)脾胃、通腑瀉下為主要原則。

2 健脾消脹方的方劑解析與現(xiàn)代藥理研究

3 臍部穴位敷貼的優(yōu)勢(shì)

神闕，任脈主要穴位之一，定位在臍區(qū)，臍中央，有腹壁下動(dòng)、靜脈；深部為小腸，主治腹痛、腹脹、腹瀉、痢疾、便秘、脫肛等腸腑病癥以及水腫、小便不利、虛脫、中風(fēng)脫證等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為神闕穴能起到調(diào)理腸腑、補(bǔ)益脾胃、培元固本、回陽(yáng)救逆的功效。《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》：“神闕，治泄利不止，小兒奶利不絕，腹大繞臍痛，水腫鼓脹，腸中鳴狀如流水聲，久冷傷憊，可灸百壯”。神闕禁針刺，宜灸宜貼，且臍部皮膚薄對(duì)藥物的滲透和吸收有利。此外，敷貼被揭除后，仍然保留著對(duì)局部的皮膚的刺激，藥效得到了最大發(fā)揮，且相對(duì)于口服藥物更加安全，藥物是經(jīng)過(guò)皮膚或點(diǎn)膜表面吸收后直達(dá)病所。

穴位敷貼療法是目前臨床上運(yùn)用較廣泛的中醫(yī)療法，是外治法的途徑之一，因其屬于局部給藥，藥物直接經(jīng)過(guò)皮膚或黏膜吸收，直達(dá)病所，不僅避免了湯藥的毒副作用以及患者對(duì)湯劑不耐受，又避免口服藥物經(jīng)消化道吸收所引起的多環(huán)節(jié)滅活作用，且操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，易于被臨床患者所接受。臍部?jī)?nèi)具有豐富的血管網(wǎng)及大量淋巴管和神經(jīng)，有利于藥物滲透。清代徐靈胎云:“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也”。蘇玉杰等[30]運(yùn)用如意散貼敷干預(yù)胃腸功能障礙患者，取得滿意的療效。劉暢在導(dǎo)師齊文升主任的理論指導(dǎo)下根據(jù)膿毒癥胃腸功能障礙患者“寒熱錯(cuò)雜，清濁相混”證候特點(diǎn)，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療之上加用消脹貼神闕穴貼敷，可有效改善膿毒癥胃腸功能障礙患者腹脹腹痛、惡心嘔吐、大便秘結(jié)等癥狀，以及降低病情危重程度[18]。

4 結(jié)論與展望

過(guò)去的研究一直認(rèn)為，危重癥患者的胃腸道處于休眠狀態(tài)，隨著研究的推進(jìn)，研究者推翻之前的結(jié)論，認(rèn)為當(dāng)腸黏膜被破壞時(shí)，腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血液是MODS發(fā)病的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)藥作為一項(xiàng)積極的非手術(shù)干預(yù)治療，以及中藥對(duì)于腸道屏障顯示出強(qiáng)大的保護(hù)功能，很有可能成為治療胃腸功能障礙的必不可少的手段[31]。

膿毒癥患者常常表現(xiàn)為突然或逐漸出現(xiàn)的嚴(yán)重腹脹，腸鳴音減弱或消失，而隨著腹內(nèi)壓逐漸升高，發(fā)展至中毒性腸麻痹及腹腔間室綜合征，預(yù)后極差，死亡率極高。所以胃腸道不僅是膿毒癥的靶器官，也是啟動(dòng)器官和樞紐器官，早期預(yù)防及識(shí)別膿毒癥患者胃腸黏膜屏障的損害，保護(hù)胃腸道黏膜，恢復(fù)胃腸功能，對(duì)于減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，控制全身炎癥反應(yīng)，防止MODS的發(fā)生發(fā)展及改善膿毒癥患者預(yù)后極為關(guān)鍵。穴位敷貼療法在臨床治療中確有其效，若將臍部敷貼與西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥多途徑、多靶點(diǎn)、雙向調(diào)節(jié)和整體療效的優(yōu)勢(shì)，在一定程度上能降低膿毒癥死亡率，并產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，造福于人民，中醫(yī)藥作為無(wú)創(chuàng)的輔助療法，具有廣闊的前景和研究?jī)r(jià)值，但尚待進(jìn)一步系統(tǒng)和更加深入的研究。