陳昱文學(xué)，袁鳳英，梁永林

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)(蘭州 730000)

咳嗽，中醫(yī)學(xué)指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一[1]。其既是獨(dú)立性的病癥，又是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀，本文主要論述以咳嗽為主要癥狀的一類疾病?？人允切撼Ｒ姴?，發(fā)病率高，許多患兒出現(xiàn)反復(fù)性的呼吸道感染，給患兒及家屬帶來極大的痛苦?！皨煞卧鈧灰子庇中骸芭K腑嬌嫩，形氣未充”，易受外感，損傷肺氣，若遷延日久則病難愈。故應(yīng)重視，及時(shí)治療，以防傳變。處方是中醫(yī)內(nèi)治法的基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)家對疾病的分析與認(rèn)識(shí)，蘊(yùn)藏著中醫(yī)大夫的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)處方方法學(xué)詳細(xì)闡述中醫(yī)處方的基本知識(shí)和實(shí)際應(yīng)用，以處方方法為研究對象總結(jié)出共性規(guī)律。根據(jù)中醫(yī)處方方法學(xué)的三大原則“以證候?yàn)橹行摹薄ⅰ耙苑榫V”、“以方為例”使理法方藥有機(jī)的融為一體，對于病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜的疾病，運(yùn)用中醫(yī)處方方法學(xué)可以使臨床醫(yī)生遣藥組方的思路更加明晰[2]。

1 小兒咳嗽的處方用藥規(guī)律

1.1 來源 以“小兒咳嗽”加“中醫(yī)”作為關(guān)鍵詞，選擇“全文”為檢索項(xiàng)，收集中國知網(wǎng)2009-2019年間339篇兒科咳嗽病文獻(xiàn)中的處方，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不合格處方。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者為18歲以下的兒童；主治或臨床應(yīng)用明確，以咳嗽為主要表現(xiàn)；無哮喘病史；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；藥方組成明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷非咳嗽病；合并他病或?yàn)閺?fù)雜性咳嗽；僅用外治法或西醫(yī)治療方法；主治繁雜，無法統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)報(bào)道者。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.1 處方用藥頻數(shù)分析 得到處方60個(gè)，涉及中藥104味，用藥總頻數(shù)645 次。處方統(tǒng)計(jì)中出現(xiàn)頻數(shù)較高的藥物能反映方藥配伍的主要思路[3]，使用頻次>15 次的藥物有10味，將此10味藥物的出現(xiàn)頻次由高至低依次排序，見表1。

表1 常見證型中藥出現(xiàn)頻次

用藥頻次前10味藥物是甘草、桔梗、苦杏仁、陳皮、半夏、茯苓、桑葉、紫菀、百部、枇杷葉。從頻數(shù)分布情況可以看出，這10味藥物是中醫(yī)治療小兒咳嗽的常用藥，分別屬于補(bǔ)氣藥(甘草)、化痰止咳平喘藥(桔梗、苦杏仁、半夏、紫菀、百部、枇杷葉)、理氣藥(陳皮)、利水消腫藥(茯苓)、發(fā)散風(fēng)熱藥(桑葉)。故而近10年治療小兒咳嗽的常用藥以化痰止咳平喘類藥物為主。60例處方中風(fēng)寒襲肺證11例、風(fēng)熱犯肺證10例、風(fēng)燥侵肺證4例、痰熱郁肺證8例、痰濕蘊(yùn)肺證10例、肺陰虛證7例、氣虛證10例。辨證分型主要以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》和《中醫(yī)兒科學(xué)》為依據(jù)，分析小兒咳嗽不同證型的用藥頻次，出現(xiàn)頻次高的藥物為各個(gè)證型主治藥物，具體用藥排行見表2。

表2 常見證型用藥統(tǒng)計(jì)

2.2 處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 根據(jù) Apriori 算法[4]中關(guān)聯(lián)規(guī)則的表達(dá)形式：A→B，其中A為前件，B為后件。支持度和置信度是表示關(guān)聯(lián)規(guī)則強(qiáng)度的兩個(gè)度量指標(biāo)，其中支持度表示A與B同時(shí)出現(xiàn)的頻數(shù)，置信度表示在A出現(xiàn)的前提條件下B出現(xiàn)的概率[3]。通過設(shè)定最小支持度閾值為15%，最小置信度閾值為60%，最終得到中醫(yī)治療小兒咳嗽常見證型內(nèi)服方中藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則14條，見表3。

表3 常見證型二聯(lián)規(guī)則集

3 小兒咳嗽病分析

3.1 小兒咳嗽的辨證要點(diǎn) 小兒咳嗽的發(fā)病是外邪與內(nèi)傷等多個(gè)因素的共同結(jié)果，多種病因復(fù)雜交織，難以分開。分析小兒咳嗽的病機(jī)，我們發(fā)現(xiàn)不論外感、內(nèi)傷，主要在于邪犯于肺，肺氣上逆，其病位在肺，常涉及脾、腎，故應(yīng)該以肺脾腎為中心，辨別病證的虛實(shí)、主次、根本，并據(jù)此得出治法，小兒咳嗽辨證首先分虛實(shí)，實(shí)證可分表、里。肺為嬌臟，且居于頂，與外界相通應(yīng)，易為外邪所擾，故表證多見六淫外邪犯肺，根據(jù)侵襲邪氣的不同性質(zhì)，辨證為風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)燥侵肺證。小兒乳食不知自節(jié)，脾常不足，痰邪內(nèi)生阻肺，根據(jù)痰邪夾雜邪氣的不同，辨證為痰熱郁肺證、痰濕蘊(yùn)肺證。邪遏氣機(jī)日久、耗氣傷陰，損傷肺、脾、腎三臟，故小兒咳嗽虛證多見氣虛、陰虛證。不論虛實(shí)寒熱，均是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達(dá)的一種病理反應(yīng)。在長期醫(yī)療實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)小兒咳嗽與成人咳嗽對比，小兒咳嗽以外感為主，內(nèi)傷少見；實(shí)證為主，虛證少見。大多數(shù)文獻(xiàn)已經(jīng)對小兒咳嗽的證候類型及病機(jī)做了詳細(xì)說明，故本文僅結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)“臟腑嬌嫩，形氣未充” 、“三不足二有余”、“傳變迅速”[5]，對小兒咳嗽的核心要點(diǎn)作一簡要闡述。①主要方面——小兒咳嗽以實(shí)證為主：表(外感)，小兒肺衛(wèi)嬌嫩，易為外邪所侵，六淫外邪入侵后，肺之宣降失常?！帮L(fēng)為百病之長”，與寒、熱、燥邪相合為病，據(jù)此將小兒咳嗽分為風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)燥侵肺證；里(內(nèi)傷)，小兒脾常不足，加之乳食不知自節(jié)，嗜食肥甘(脾為甘所補(bǔ))，易致脾氣不足，母病及子，肺氣亦不足。加之脾失健運(yùn)，生濕為患，困遏氣機(jī)，脾氣不升，肺氣不降，痰濕相合，結(jié)聚于肺，致痰濕蘊(yùn)肺證；痰涎日久，積而蘊(yùn)熱，痰火互結(jié)，致痰熱郁肺證。②次要方面——小兒咳嗽虛證少見：小兒脾胃虛弱，運(yùn)化不及，痰液停聚日久不化，久咳不愈，耗氣傷陰，證候由實(shí)轉(zhuǎn)虛，致肺氣虛、肺陰虛證。

3.2 理清小兒咳嗽的辨證分型及治則 以肺臟為中心，小兒咳嗽的辨證分型為風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥侵肺、痰熱郁肺、痰濕蘊(yùn)肺、肺氣虛、肺陰虛。小兒咳嗽涉及的病理因素主要是“外邪”、“痰”， 根據(jù)中醫(yī)處方方法學(xué)“以證候?yàn)橹行摹钡脑瓌t，論治以辨清病邪為要，順氣為主，根據(jù)侵入外邪的不同性質(zhì)：外感諸證以疏風(fēng)宣肺為要，兼以散寒、清熱、潤燥；內(nèi)傷諸證以化痰為要，兼以瀉肺、燥濕、補(bǔ)土、滋陰，主次兼顧。

3.3 “以方為例”得出結(jié)果 一般情況下，組方中出現(xiàn)頻數(shù)較高的藥物反映了方藥配伍的主要思路，代表著該藥在治療某疾病時(shí)的重要地位[6]。從表1頻數(shù)統(tǒng)計(jì)中可以看出使用頻次>15次的有10味藥物，大部分具有止咳化痰平喘的功效，表中的藥物證實(shí)了中醫(yī)治療小兒咳嗽需要標(biāo)本兼顧，用解除根本病因的藥物和止咳化痰類藥物組方。表1、2、3結(jié)合，得出以下結(jié)論。

3.3.1 治標(biāo)之策，在于解“癥”：用藥方面，不論虛實(shí)寒熱，均用治標(biāo)之止咳化痰平喘藥以緩解癥狀，如桔梗、苦杏仁、半夏、紫菀、百部、枇杷葉。故而表1統(tǒng)計(jì)頻次前10位的藥物中，止咳化痰平喘藥占6味。其中桔梗歸肺經(jīng)，味苦、辛，性平，微溫，為清化痰熱藥，能升提肺氣、利咽止咳、祛痰排膿，又是肺經(jīng)引經(jīng)藥，故臨床上治咳多用桔梗；半夏辛燥為溫化寒痰藥，制法多樣，能滿足各類證型的需求；苦杏仁、紫菀、百部、枇杷葉均為止咳平喘藥，針對“咳嗽”的癥狀，用之治標(biāo)效果顯著。苦杏仁，功能苦降肺氣以止咳，現(xiàn)代藥理學(xué)研究苦杏仁的活性成分，苦杏仁苷的分解物氫氰酸，對呼吸中樞有一定的抑制作用，使呼吸運(yùn)動(dòng)趨于安靜從而達(dá)到鎮(zhèn)咳平喘的作用[7]。枇杷葉，味苦，性微寒，入肺、胃經(jīng)，具有清肺化痰止咳，降逆止嘔的功效。紫菀潤肺下氣、化痰止咳。百部又名嗽藥，功效與紫菀相類?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究百部生物堿能降低呼吸中樞的興奮性，抑制咳嗽反射，因而具有鎮(zhèn)咳作用[8]。紫菀開泄化痰濁而止咳；而百部善潤肺降逆，二者均為藥性平和之品，通降相因，可用于各類咳嗽，是治療咳嗽的常用藥。

3.3.2 治本之法，在于辨“因”驅(qū)邪：風(fēng)寒襲肺證，治以疏風(fēng)散寒為主、宣肺止咳為輔，臨證多用小青龍湯、止嗽散、三拗湯。常用麻黃、荊芥等發(fā)散風(fēng)寒藥，配合白前、紫菀、百部、杏仁等止咳化痰平喘藥。麻黃、荊芥祛散風(fēng)寒以解表邪；杏仁與麻黃一升一降，宣肺平喘，又降氣止咳；甘草，緩麻黃之燥烈，調(diào)和諸藥，補(bǔ)脾益氣，化痰止咳，標(biāo)本兼顧，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明甘草治療上呼吸道感染療效頗佳，有良好的抗菌和抗病毒作用[9]。白前溫化寒痰。故而表1中，用藥頻次前10的藥物中，本證未用桑葉等發(fā)散風(fēng)熱藥，其頻次為0。而表2風(fēng)寒襲肺證用藥頻次前10的藥物則出現(xiàn)了麻黃、荊芥2味發(fā)散風(fēng)寒藥。而表3的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果中，風(fēng)寒藥物僅以止咳化痰為側(cè)重，未出現(xiàn)發(fā)散風(fēng)寒藥組，表明治療本證用藥多以解除癥狀為先，解除患者痛苦為基礎(chǔ)，符合標(biāo)本兼顧的治療原則。

風(fēng)熱犯肺證，治以疏風(fēng)清熱，多用桑菊飲、桑杏前桔湯。用藥以桑葉、菊花、薄荷等發(fā)散風(fēng)熱藥為主，同時(shí)給予蘆根等清熱瀉火藥，前胡、桔梗等清化熱痰藥。桑葉、薄荷，輕清疏散，既能疏風(fēng)散熱又能清肺潤燥，《本草綱目》言其“治勞熱咳嗽，明目，長發(fā)”；桑葉常與菊花配合，以增強(qiáng)疏風(fēng)散熱的功效。桔梗，宣肺利咽清化熱痰；尹鵬娟等[10]認(rèn)為桔梗與甘草配伍，無論生、炙，均有治療咽痛的作用。桔梗和甘草配伍在許多經(jīng)典清熱方劑中都有體現(xiàn)，如溫病學(xué)家吳鞠通的《溫病條辨》中所載銀翹散、杏蘇散，桔梗與甘草配合，共奏宣肺平喘，祛痰止咳之功。而表1中，本證出現(xiàn)頻次高的藥物與分析相符。表2除表1中出現(xiàn)的化痰止咳藥外，出現(xiàn)了菊花、蘆根、前胡、薄荷，均為治療本證病因的發(fā)散風(fēng)熱藥或清熱藥，證實(shí)了“標(biāo)本兼顧”的治則。

風(fēng)燥侵肺證，治以疏風(fēng)清肺潤燥，多用桑杏湯、杏蘇散，用藥以沙參、梨皮、川貝母、麥冬、玉竹等補(bǔ)陰藥為先，配合梔子、薄荷、枇杷葉等涼藥以涼潤肺燥。麥冬長于養(yǎng)陰清熱；沙參補(bǔ)陰清熱，為經(jīng)典藥對，常配合使用；玉竹清肺潤燥，川貝潤肺止咳，均是疏風(fēng)宣肺、潤燥止咳常用藥。

痰熱郁肺證，治以瀉肺豁痰，常用清金化痰湯、麻杏石宣湯。臨床多用苦寒之黃芩、知母、梔子，甘寒之桑白皮，辛寒之魚腥草清熱瀉火。黃芩長于清肺熱，降氣止咳；桑白皮善清肺熱，瀉肺氣，平喘咳；魚腥草清肺胃肝熱，清熱解毒消癰排膿；知母清熱瀉火，養(yǎng)陰潤燥；梔子瀉火清心除煩，配合使用效果頗佳。表3出現(xiàn)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分別是“黃芩+桔?！薄包S芩+桑白皮”“黃芩+甘草”“黃芩+魚腥草”，尋找?guī)捉M藥物的規(guī)律發(fā)現(xiàn)，每組均見苦寒藥物，符合痰熱內(nèi)蘊(yùn)證治本之則，輔以宣肺祛痰止咳之藥，組成有效方劑。

痰濕蘊(yùn)肺證，治以燥濕化痰，多用二陳合三子養(yǎng)親湯，多用辛溫之藥以燥濕健脾益肺，如半夏、陳皮、芥子、蒼術(shù)等。陳皮，辛燥苦溫能化濕痰，又理氣寬胸；半夏可溫化寒痰、降逆止咳、消痞散結(jié)；二者常相配伍以燥濕健脾，化痰止咳，配合萊菔子等消積降氣化痰，針對小兒內(nèi)傷咳嗽的核心“痰”，使脾轉(zhuǎn)氣暢，痰隨氣出，主因得解，咳嗽自止。芥子溫肺豁痰，利氣散結(jié)；蒼術(shù)燥濕健脾，均是燥濕化痰的常用藥。表3統(tǒng)計(jì)出的幾組規(guī)則均針對“痰”、“濕”二因，故用藥則積極燥濕健脾、化痰止咳。

肺陰虛證，治以滋陰潤肺，以沙參麥冬湯為主方，常用沙參、麥冬等補(bǔ)陰藥，配合白扁豆等甘溫健脾化濕藥；地骨皮等清虛熱藥清肺退熱除蒸，熱象重者合天花粉清熱瀉火、生津止渴以緩解癥狀，或以石膏清熱瀉火除煩。表3“沙參-麥冬”的置信度為100%，故而二者基本同時(shí)出現(xiàn)，是治療本證的首選，同時(shí)結(jié)合關(guān)聯(lián)規(guī)則中其余藥對“沙參-白扁豆”“沙參-甘草”說明肺陰虛證依舊緊扣治療原則，本以辨因論治，標(biāo)以止咳化痰。

肺氣虛證，治以補(bǔ)土益肺，多用六君子湯、參苓白術(shù)散加減，多見太子參、白術(shù)、黃芪、五味子等補(bǔ)氣藥，配合茯苓等利水濕藥助脾運(yùn)。太子參補(bǔ)氣生津；白術(shù)益氣健脾燥濕，黃芪為“補(bǔ)氣諸藥之最”；五味子易津斂肺滋腎；茯苓藥性緩和，有利水滲濕、益脾和胃之效，為利水滲濕要藥，諸藥合用，補(bǔ)脾氣以益肺氣。表3僅有“茯苓-白術(shù)”一組關(guān)聯(lián)規(guī)則，與前文討論相符。

4 討 論

葉天士言："咳為氣逆，嗽為有痰，內(nèi)傷外感之因甚多，確不離乎肺臟為感也"，即小兒咳嗽病位以肺臟為主，治療以宣肺止咳為先。從整體處方來看，治療小兒咳嗽主以化痰止咳平喘藥為基礎(chǔ)，根據(jù)不同病因輔以散寒、清熱、潤燥、瀉熱、燥濕、補(bǔ)氣、滋陰藥，組成有效的經(jīng)驗(yàn)處方。如各醫(yī)家所言，劉小虹等[11]用各類止咳法又根據(jù)病邪性質(zhì)選用相應(yīng)治法組成“治咳十二法”治療小兒咳嗽；張?jiān)苽サ萚12]認(rèn)為治療小兒咳嗽，要辨證審因，緩解癥狀與對癥治療結(jié)合；沈自尹教授[13]認(rèn)為治療咳嗽應(yīng)鎮(zhèn)咳祛痰；賈斌教授[14]治療咳嗽重在治肺，宣降肺氣、降逆止咳；倪珠英教授[15]認(rèn)為治療小兒咳嗽病應(yīng)辨證論治，從痰、從熱、從氣入手；呂亞寧[16]臨床觀察發(fā)現(xiàn)治療小兒咳嗽重在辨證施治，治療上以宣通肺氣、化痰止咳為主。諸多醫(yī)家均注重方證對應(yīng)，顧及各個(gè)病證要素，又有主次之分，針對致病核心要點(diǎn)，抓住肺失宣肅的主因，治療時(shí)辨“因”驅(qū)邪，各個(gè)擊破。從頻次上看，處方中化痰止咳平喘藥如桔梗、苦杏仁、半夏、紫菀、百部、枇杷葉等出現(xiàn)頻次較高，與小兒咳嗽病治病先治標(biāo)緩解癥狀的思路相符。而多見桑葉、薄荷等輕清上浮之品，與小兒咳嗽的病機(jī)邪犯于肺，肺氣上逆，治療應(yīng)“宣肺驅(qū)邪”的“治病求本”的思路相合。處方中散寒、清熱、潤燥、瀉熱、燥濕、補(bǔ)氣、滋陰藥在總體用藥頻次中不占優(yōu)勢，而各對應(yīng)證型中出現(xiàn)頻次靠前，與“以法為綱”、辨“因”驅(qū)邪相符。但小兒咳嗽的處方不能僅針對粗淺的“表相”，還需要包含“根本”。處方方法是指導(dǎo)如何處方用藥的具體規(guī)律。中醫(yī)處方方法學(xué)以證候?yàn)橐罁?jù)，以立法為準(zhǔn)則，要求醫(yī)者深入理解疾病的病因病機(jī)，治療上審證求因，以此立法選方用藥。小兒咳嗽病的原因不外乎內(nèi)外兩部分：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾功能不足，衛(wèi)外不固，是本病的內(nèi)在原因。常言“脾氣一虛，肺氣先絕”，肺氣有賴脾精充養(yǎng)，正常情況下，脾土生肺金，喂養(yǎng)合宜，肺衛(wèi)自固，小兒體健；若脾土失養(yǎng)，母病及子，肺氣虛弱，則外邪易襲。故本病的外在因素為家長喂養(yǎng)不當(dāng)，調(diào)護(hù)失宜、外邪趁此侵襲。小兒咳嗽病肺傷為直接原因，但其根本在脾。萬氏言“肺脾皆屬太陰，天地之寒熱傷人也，感則肺先受之；水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之。”強(qiáng)調(diào)肺脾之間的關(guān)聯(lián)性；兒科大家錢乙亦有“脾胃為五臟之本”的思想，重視兒科諸病中脾的意義。故治療小兒咳嗽時(shí)，要始終堅(jiān)持中醫(yī)整體觀念與辨證論治原則，抓關(guān)鍵、抓本質(zhì)，切勿忽視根本病因，注意顧護(hù)脾胃、“培土生金”。此外，小兒生機(jī)蓬勃，易趨康復(fù)，雖言“肺臟遭傷不易愈”，但基于小兒生理特點(diǎn)，用藥清靈為貴，切忌峻藥猛投，且在治療過程中應(yīng)重視調(diào)理肺氣的宣降，以便相關(guān)病理產(chǎn)物消解。運(yùn)用處方方法學(xué)對小兒咳嗽的處方用藥加以分析，深刻認(rèn)識(shí)其病因病機(jī)，能夠指導(dǎo)小兒咳嗽的臨床用藥，以獲佳效。