姬倚磊

（西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038）

一、新醫(yī)改下建立內(nèi)部控制的基本原則

我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展的時(shí)間實(shí)際上是較晚的，尤其是在公立醫(yī)院的管理過程中存在很多的問題，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的逐步發(fā)展，尤其是我國(guó)公共衛(wèi)生以及醫(yī)療改革的發(fā)展，對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系提出了新的要求，在這樣的要求下，我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)該緊跟國(guó)家的步伐，對(duì)自身內(nèi)部控制進(jìn)行建設(shè)，從而加強(qiáng)我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生的建設(shè)。其中在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的過程中，醫(yī)院應(yīng)該遵循以下的原則，首先是需要根據(jù)自身的實(shí)際情況，不同地區(qū)的醫(yī)院之間是不同的，所以醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制的建設(shè)應(yīng)該根據(jù)自身的情況進(jìn)行制定，必須嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)和制度要求，同時(shí)管理者應(yīng)該以新醫(yī)改制度政策為指導(dǎo)，不斷完善自身內(nèi)部控制，要求全體的工作人員能夠在內(nèi)部控制中貢獻(xiàn)自己的力量。其次，醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)重要領(lǐng)域的內(nèi)部控制，尤其是政府撥款、招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)院擴(kuò)建工程等，需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)以及預(yù)算方面的控制。最后，則是需要根據(jù)不同崗位之間的要求，科學(xué)的設(shè)置管理機(jī)構(gòu)，形成相互制約，相互促進(jìn)的內(nèi)部控制體系[1]。

二、我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不足

我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施的時(shí)間較短，因此醫(yī)院部門以及個(gè)人對(duì)內(nèi)部控制缺乏認(rèn)同感，很多公立醫(yī)院的管理者只是了解內(nèi)部控制的基本概念，對(duì)如何建設(shè)以及建設(shè)完成后如何去改善都缺乏理論以及經(jīng)驗(yàn)支持，這就導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)部控制在實(shí)施的過程中存在建設(shè)困難、改善困難的情況。同時(shí)，內(nèi)部控制由于觀念的不足，導(dǎo)致了公立醫(yī)院內(nèi)部控制在實(shí)施的過程中，缺乏科學(xué)性的指導(dǎo)，與實(shí)際工作難以接軌，從而造成職能部門無(wú)法對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行實(shí)施，財(cái)務(wù)資金存在損失以及浪費(fèi)的現(xiàn)象，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)產(chǎn)造成的一定的損害。

（二）公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制不到位

公立醫(yī)院在現(xiàn)實(shí)的工作中，存在崗位設(shè)置不合理的現(xiàn)象，尤其是在財(cái)務(wù)崗位中，醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)“一人多崗”的情況，因此在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制方面，精力投入較少，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的分析也做不到位，甚至部分崗位的印章由單個(gè)崗位或個(gè)人進(jìn)行保管，在藥材采購(gòu)的過程中，申請(qǐng)、審批、管理、入庫(kù)等流程都是由個(gè)人進(jìn)行負(fù)責(zé)，這種情況顯然沒有貫徹崗位分離的原則，自然會(huì)對(duì)管理造成一定障礙，同時(shí)也會(huì)對(duì)資金的使用監(jiān)督造成一定困難，尤其是藥品采購(gòu)流程需要做到精確，只有這樣藥品才不會(huì)出現(xiàn)問題，崗位人手不足，設(shè)置不合理很有可能造成一些事故出現(xiàn)，造成醫(yī)院的發(fā)展出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)性。

（三）財(cái)務(wù)管理混亂

當(dāng)前的很多公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在面對(duì)內(nèi)部控制時(shí)，重視程度不夠，財(cái)務(wù)部門在醫(yī)院中被視作后勤部門，導(dǎo)致了財(cái)會(huì)人員無(wú)法參與到醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)中，無(wú)法起到財(cái)務(wù)部門在內(nèi)部控制中的主導(dǎo)地位，同時(shí)部分的公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)控制中沒有制定相應(yīng)的財(cái)務(wù)制度，盲目按照國(guó)家以及上級(jí)部門的制度進(jìn)行，不能夠和醫(yī)院現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行結(jié)合，財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理混亂的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，在賬目的管理上，缺乏足夠的監(jiān)督機(jī)制，因此賬實(shí)不符、資產(chǎn)管理混亂的情況時(shí)有發(fā)生，在財(cái)務(wù)管理中缺乏對(duì)固定資產(chǎn)的審查、清算、破損統(tǒng)計(jì)等工作[2]。

（四）缺乏科學(xué)的預(yù)算管理

首先，部分公立醫(yī)院存在預(yù)算管理體系不完善，預(yù)算管理職能難以發(fā)揮的現(xiàn)象，醫(yī)院各個(gè)部門之間是相互獨(dú)立的，因此在管理的過程中，整合起來(lái)較為困難。其次，各個(gè)部門之間由于獨(dú)立性較強(qiáng)，因此內(nèi)部之間的信息交流以及溝通就顯得較為重要，但是在實(shí)際預(yù)算管理中，各部門之間缺乏交流，預(yù)算的管理由于缺乏足夠的溝通，對(duì)其中輕重緩急沒有全面的認(rèn)識(shí)，造成預(yù)算難以精細(xì)化進(jìn)行，影響了預(yù)算的執(zhí)行效果。最后，預(yù)算管理執(zhí)行中缺乏足夠的績(jī)效考核機(jī)制，這就導(dǎo)致了人員以及項(xiàng)目在進(jìn)行的過程中，主觀能動(dòng)性較差，人員不能夠很好對(duì)預(yù)算管理進(jìn)行執(zhí)行，同時(shí)缺乏約束會(huì)造成項(xiàng)目進(jìn)展受到影響，嚴(yán)肅性不夠。

（五）缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制

內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，但是在當(dāng)前的醫(yī)院中，內(nèi)部審計(jì)工作缺乏規(guī)范的監(jiān)督以及評(píng)價(jià)機(jī)制，導(dǎo)致了公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員存在配備不足且素質(zhì)較低的現(xiàn)象，同時(shí)內(nèi)部審計(jì)人員多數(shù)是從其他的部門轉(zhuǎn)入，因此對(duì)該部門中的工作缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，因此難以滿足醫(yī)院事業(yè)發(fā)展以及審計(jì)的需要，同時(shí)部分醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)委以及監(jiān)察部門進(jìn)行盲目合并，很容易在工作過程中受到另外兩種職能的鉗制，并且內(nèi)部審計(jì)人員多數(shù)由醫(yī)院內(nèi)部職工構(gòu)成，由于利益以及人情的關(guān)系，導(dǎo)致內(nèi)部控制以及監(jiān)督作用很難有效實(shí)施。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對(duì)策

（一）增強(qiáng)公立醫(yī)院工作人員內(nèi)部控制意識(shí)

增強(qiáng)公立醫(yī)院工作人員的內(nèi)部控制意識(shí)應(yīng)該是自上而下的，只有領(lǐng)導(dǎo)層接受并支持內(nèi)部控制進(jìn)行改進(jìn)完善，內(nèi)部控制制度才能夠更好地實(shí)施。同時(shí)，在內(nèi)部控制制度進(jìn)行實(shí)施時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該著手加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的宣傳，使醫(yī)院的職工對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度有足夠的歸屬感，從而能夠更好引導(dǎo)職工遵守行為準(zhǔn)則，參與到醫(yī)院的內(nèi)部控制中，并且醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)需要對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制氛圍進(jìn)行培養(yǎng)，提出的建議應(yīng)該具備一定的前瞻性，并且能夠和本院的特色以及現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行結(jié)合，讓員工的價(jià)值在內(nèi)部控制制度中充分展現(xiàn)[3]。

（二）加強(qiáng)公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制

建立不相容職務(wù)分離是醫(yī)院中必須要改進(jìn)的部分，醫(yī)院之中有利益相關(guān)的崗位以及職務(wù)必須要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膷徫环止ぶ贫?，這樣才能夠促進(jìn)相互之間的分離，才能夠加強(qiáng)單位內(nèi)部之間職務(wù)相互之間的制衡，醫(yī)院之中出現(xiàn)的最大問題，一方面是醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)的腐敗現(xiàn)象，另一方面則是醫(yī)院發(fā)展過程中，采購(gòu)物品出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題，因此醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制也應(yīng)該從這兩方面著手，只有相互制衡，才能夠讓內(nèi)部的采購(gòu)更加嚴(yán)謹(jǐn)，讓采購(gòu)中資金的使用更加精準(zhǔn)，保證醫(yī)院在發(fā)展的過程中不會(huì)出現(xiàn)重大事故。

（三）建立科學(xué)的財(cái)務(wù)管理制度

財(cái)務(wù)管理制度是和醫(yī)院息息相關(guān)的，尤其是在新醫(yī)改后，財(cái)務(wù)部門建立有了更多的要求，在財(cái)務(wù)管理的過程中，應(yīng)該對(duì)財(cái)務(wù)部門規(guī)章以及制度進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)應(yīng)該對(duì)審計(jì)部門工作范圍進(jìn)行擴(kuò)大，讓審計(jì)部門對(duì)現(xiàn)金以及銀行存款余額等進(jìn)行審查，杜絕財(cái)務(wù)挪用以及貪污現(xiàn)象的出現(xiàn)，并且在財(cái)務(wù)工作中，公章與私章應(yīng)該分開保管，在使用時(shí)做好登記的手續(xù)，對(duì)使用的方向以及使用的情況都做出記錄，并且在財(cái)務(wù)使用中對(duì)財(cái)務(wù)資金記錄，各賬單等都進(jìn)行核對(duì)，這樣才能夠保證財(cái)務(wù)票據(jù)的使用能夠符合醫(yī)院的要求，不會(huì)出現(xiàn)重大差錯(cuò)或者舞弊。

（四）建立科學(xué)的預(yù)算管理體系

在醫(yī)院的預(yù)算管理科學(xué)體系的建設(shè)中，首先應(yīng)該對(duì)醫(yī)院管理層的認(rèn)識(shí)進(jìn)行全面的普及，從而在各方協(xié)商的情況下對(duì)預(yù)算管理體系進(jìn)行初步的建設(shè)。除此之外，加強(qiáng)預(yù)算編制程序規(guī)范化、系統(tǒng)化的建設(shè)，讓預(yù)算編制能夠在預(yù)定的情況下進(jìn)行，方便預(yù)算管理工作的開展。同時(shí)，應(yīng)該時(shí)刻關(guān)注國(guó)家以及上級(jí)單位有關(guān)預(yù)算管理政策方面的調(diào)整，確保預(yù)算管理能夠在第一時(shí)間做出反應(yīng)，讓工作更好地進(jìn)行，最后則是在預(yù)算管理的過程中加強(qiáng)內(nèi)部信息交流建設(shè)，能夠讓醫(yī)院內(nèi)各科室之間進(jìn)行有效的交流，對(duì)醫(yī)院的項(xiàng)目做出全方位的了解，這樣才能夠更快更好地開展工作。

（五）建立獨(dú)立審計(jì)機(jī)構(gòu)

醫(yī)院審計(jì)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，首先，需要院長(zhǎng)直接進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)，只有這樣才能夠讓審計(jì)部門具備足夠的權(quán)威性，其次，提升審計(jì)人員的素質(zhì)，讓審計(jì)人員能夠?qū)Ω鞑块T工作都有著足夠的認(rèn)識(shí)，這樣才能夠?qū)ぷ魈岢稣_的指導(dǎo)。同時(shí)，在審計(jì)人員中，應(yīng)該不斷增強(qiáng)審計(jì)人員專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，這樣才能夠加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍的建設(shè)，讓審計(jì)人員能夠面對(duì)更復(fù)雜的情況。最后，審計(jì)隊(duì)伍的人員最好是從外部直接招聘，這樣能夠規(guī)避人情往來(lái)以及利益糾葛，讓醫(yī)院內(nèi)部的審計(jì)工作真正符合醫(yī)院的需要，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)督的作用。

四、結(jié)束語(yǔ)

公立醫(yī)院作為我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生單位，其擔(dān)負(fù)著建設(shè)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重大使命，作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)中非常重要的單位，其資金使用以及發(fā)展運(yùn)營(yíng)都受到了國(guó)家重點(diǎn)的關(guān)注，因此想要提升公立醫(yī)院的質(zhì)量，需要對(duì)其內(nèi)部控制進(jìn)行提升，尤其是在當(dāng)前新醫(yī)改的大環(huán)境下，只有加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，才能夠讓公立醫(yī)院更好為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出貢獻(xiàn)。