張亞 張鑫

[摘要] 目的 探討血管球瘤的臨床病理特征、診斷與鑒別診斷及治療與預(yù)后。 方法 收集2015年1月—2019年2月無錫九院病理科診斷的49例血管球瘤病例，回顧性分析其臨床特征、病理學(xué)形態(tài)和免疫學(xué)表型，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)進行討論。 結(jié)果 典型病理形態(tài)為腫瘤細胞圓形、卵圓形，形態(tài)較一致，胞質(zhì)豐富紅染、透亮，無明顯異型性和核分裂象;腫瘤血管較豐富，瘤細胞圍繞血管呈實性巢片狀、血管外皮瘤樣排列;間質(zhì)可見黏液變性、玻璃樣變性。免疫組化示49例腫瘤細胞SMA、Ⅳ型膠原和vimentin均（+）;而CD34、desmin部分病例（+），S-100、calponin、CgA、Syn、EMA、CK、LCA、HMB45、melanA（-）。49例患者術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 血管球瘤是少見的軟組織腫瘤，好發(fā)于肢端皮下或甲下，確診依賴于臨床特征、組織形態(tài)及免疫組化結(jié)果相結(jié)合，且需要與肌周細胞瘤、血管外皮細胞瘤、皮內(nèi)痣、基底細胞癌等良惡性病變鑒別。

[關(guān)鍵詞] 血管球瘤;病理學(xué);鑒別診斷;免疫組化

[中圖分類號] R739? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）10（b）-0028-03

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological features， diagnosis and differential diagnosis， treatment and prognosis of glomus tumors. Methods A total of 49 cases of glomus tumors diagnosed in the pathology department of Wuxi Nine Hospital from January 2015 to February 2019 were retrospectively analyzed for clinical features， pathological morphology and immunological phenotype. Results The typical pathological morphology was that the tumor cells were round and oval， with uniform morphology. The cytoplasm was rich in red staining and translucent. There was no obvious atypia and mitotic figures. The tumor blood vessels were abundant， and the tumor cells were solid nests around the blood vessels， angioepithelial-like arrangement; mucosal degeneration， vitreous degeneration， interstitial. Immunohistochemistry showed 49 cases of tumor cells SMA， type IV collagen and vimentin （+）; while CD34， desmin part （+）， S-100， calponin， CgA， Syn， EMA， CK， LCA， HMB45， melanA（-）. There were no recurrence or metastasis in 49 patients. Conclusion Hemangioma is a rare soft-tissue tumor that occurs in the subcutaneous or subcutaneous of the extremities. The diagnosis depends on the combination of clinical features， histomorphology and immunohistochemistry， and it needs to be associated with pericytes， angioendothelioma， and skin identification of benign and malignant lesions such as internal hemorrhoids and basal cell carcinoma.

[Key words] Glomus tumor; Pathology; Differential diagnosis; Immunohistochemistry

血管球瘤（glomus tumor）是血管周細胞來源的腫瘤，多數(shù)為良性病變，多發(fā)生于中年女性，大多位于肢端皮下軟組織和指甲甲床下，少數(shù)位于內(nèi)臟和其他器官，臨床比較少見，非?？漆t(yī)生認識不足，容易誤診和漏診，為了避免上述現(xiàn)象，現(xiàn)回顧性分析2015年1月—2019年2月無錫九院病理科診斷的49例血管球瘤病例，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻，對其臨床病理特征、免疫組化及診斷與鑒別診斷要點進行探討，以期對臨床和病理醫(yī)生有所幫助，報道如下。

1? 資料與方法

收集經(jīng)無錫市第九人民醫(yī)院病理科確診49例血管球瘤病例并回顧性分析，男性7例，女性42例，年齡27～76歲，平均47歲。標本均經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片厚4 μm，常規(guī)HE染色，光鏡觀察，免疫組化采用EnVision法，單克隆一抗SMA、vimentin、collagenIV、CD34、S-100、desmin、calponin、CgA、Syn、 EMA、CK、LCA、HMB45、melanA及EnVision試劑盒均購自基因科技（上海）有限公司。

2? 結(jié)果

大體描述均為灰白色小結(jié)節(jié)，直徑均小于0.5 cm。鏡下觀察：組織學(xué)形態(tài)大部分為經(jīng)典型改變：瘤細胞呈規(guī)則的圓形、卵圓形，形態(tài)較一致，胞界清楚，胞質(zhì)紅染、透亮，核圓而小，未見明顯核仁及病理性核分裂;部分病例核增大，核漿比增大，但無病理性核分裂，核染色質(zhì)模糊，考慮為退行性改變;部分病例可見薄壁血管擴張伴增生，血管球瘤細胞圍繞血管呈放射狀排列;部分病例可見瘤細胞密集增生，未見異型增生;大部分病例間質(zhì)明顯粘液變性和膠原變性，見圖1。免疫組化結(jié)果：49例中SMA、collagenIV和vimentin全部（+）;其中13例CD34（+），其中4例desmin（+），S-100、calponin、CgA、Syn、EMA、CK、LCA、HMB45、melanA均（-），見圖2。

3? 討論

血管球瘤WHO定義為是一種少見的良性血管周細胞腫瘤，起源于血管球體，血管球遍布全身，調(diào)節(jié)體溫和皮膚循環(huán)，集中在手指和腳底[1]。血管球內(nèi)有血管球細胞，血管球細胞是一種變異的平滑肌細胞，外被很薄的膠原網(wǎng)包繞，為何轉(zhuǎn)變成腫瘤瘤，機制不清，可能與外傷和遺傳有關(guān)。雖然它們可發(fā)生于身體的任何部位，但常見于上肢，最常見的是甲下，指腹少見[2];但也可發(fā)生于全身深部軟組織或內(nèi)臟部位，包括肺、胃腸、胰腺、肝臟和泌尿生殖道[1，3-5];更有發(fā)生在神經(jīng)內(nèi)的個案報道[6]，發(fā)生于深部及內(nèi)臟者可無癥狀或輕微非特異性癥狀。病變可以是單發(fā)的，也可以是多發(fā)的。最典型的表現(xiàn)是通過甲板可見的圓形藍色小結(jié)節(jié)，有時顏色改變不明顯導(dǎo)致甲下病變難以發(fā)現(xiàn)。具有典型的三聯(lián)癥狀：寒冷過敏、針刺敏感性增加和陣發(fā)性疼痛。此瘤致痛的機制尚不清楚，但可能與溫度變化時肌絲收縮有關(guān)，導(dǎo)致apsular內(nèi)壓力升高[7];無髓神經(jīng)纖維與厚壁毛細血管混雜在一起，可能是造成刺痛的原因。此瘤好發(fā)于20～40歲，多為女性，但國外有大宗報道138例，年齡均在40～70歲之間，發(fā)生在手指的病例88%為女性，此外此瘤仍可發(fā)生在兒童，病變約10%為多發(fā)，而且有家族遺傳性。該組女性42例，男性7例，女性病例占85.7%，與文獻報道吻合。此瘤單發(fā)性病變多見，病變范圍較小，腫瘤境界較清，直徑多小于0.5 cm，實性，質(zhì)地細膩或質(zhì)地偏韌。血管球瘤的診斷主要依據(jù)病理學(xué)及免疫組化結(jié)果。鏡下示腫瘤由血管球細胞、血管、平滑肌細胞組成;血管球細胞形態(tài)較一致、圓形，胞漿偏少或中等，呈粉紅色或部分胞漿透亮，間質(zhì)血管可豐富，亦可見少量纖維組織、平滑肌束、無髓神經(jīng)纖維，亦可黏液變性、玻璃樣變性。依據(jù)3種成份的多少可分為：經(jīng)典型、球血管瘤型和球血管肌瘤型，后者多見于兒童。該組病例鏡下48例為經(jīng)典型，1例為球血管瘤型。惡性血管球瘤非常罕見，主要發(fā)生在胃腸道器官的深部，腫塊較大[1，8]，病理組織學(xué)主要有兩種表現(xiàn)，一種是形態(tài)類似平滑肌肉瘤或纖維肉瘤，人字形、流水樣、柵欄樣排列，細胞有異型性，核漿比增大，病理性核分裂易見，細胞呈小圓形和短梭形，間質(zhì)稀少可見腫瘤性壞死，可見腫瘤浸潤肌肉等周圍組織;另一種改變?yōu)樯鲜霾∽兒喜⒀芮蛄龅男螒B(tài)。惡性診斷標準為：直徑>2 cm，位于深筋膜下或內(nèi)臟;細胞核有顯著異型性并核分裂活躍（>10/10HPF）;包膜外可見瘤組織浸潤。惡性潛能未定的血管球腫瘤是介于良性血管球瘤和惡性之間的中間型病變，多表現(xiàn)為腫瘤位置表淺，有高分裂活性（>10/10HPF），或無顯著異型性，腫瘤大或位置深。該組病例中2例細胞豐富生長活躍，但無病理性核分裂，2例可見細胞核漿比增大，細胞有非典型性，細胞核仁不明顯，無核分裂，細胞增殖指數(shù)不高，均不符合惡性血管球瘤和惡性潛能未定的血管球瘤診斷標準，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，均符合良性血管球瘤的組織學(xué)改變。血管球瘤的免疫組化有一定的特點，SMA、vimentin、Ⅳ型膠原呈陽性表達。該組49例腫瘤細胞上述3種標記均陽性，CD34共有40例陽性（陽性率約80%），Desin只有5例陽性（陽性率約10%），而S-100 、 calponin 、CgA、Syn、 EMA、 CK、LCA、HMB45、melanA陰性。這里需要提到的該組49例發(fā)生部位為手和足部皮下或甲下，突觸素（Syn）全部為陰性表達，這也與國內(nèi)有人報道的發(fā)生在胃的血管球瘤6例，其中5例高表達Syn，而其他部位的8例病變?nèi)繛殛幮员磉_的文獻相符[9]。近來有人研究5例手指血管球瘤病例中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在此瘤標本中均（+）（陽性表達率100%）[10]，VEGF被認為是一種參與新生血管形成的強有力的血管生成因子;研究表明VEGF在此瘤中表達，可能導(dǎo)致這些腫瘤的血運異常豐富;VEGF表達升高可能在血管生成中發(fā)揮旁分泌作用促使鄰近血管網(wǎng)的毛細血管在腫瘤周圍形成。血管生成可能導(dǎo)致腫瘤擴大后營養(yǎng)重建，并可能進一步增殖;然而更需要大樣本量的前瞻性縱向研究明確VEGF在此腫瘤中的確切作用。近來有文獻報道此瘤存在染色體1p21-22的編碼的glomulin基因突變;電鏡觀察此瘤顯示平滑肌分化的特點，胞質(zhì)含有肌微絲、梭形致密體等。

由于血管球瘤少見，臨床表現(xiàn)并不特異，病理形態(tài)學(xué)和其他的小細胞和短梭形細胞來源的腫瘤性和非腫瘤性病變類似，應(yīng)主要和以下病變相鑒別：①肌周細胞瘤：良性的血管周肌樣細胞腫瘤，圍繞血管同心圓旋渦狀排列。②血管外皮瘤：卵圓形或短梭形細胞圍繞薄壁分枝狀鹿角形血管為主要特點。③皮膚Merkel細胞癌：又稱皮膚原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌，多見于老年人日光照射部位，結(jié)節(jié)狀無潰瘍性浸潤性生長，圓形或卵圓形小細胞呈巢團狀、條索狀排列，常見壞死和病理性核分裂。④色素痣：多位于真皮淺層，形似皮膚黑色素細胞，單個、成團或者條索狀排列，也可彌漫分布或腺樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)及細胞內(nèi)或多或少會有黑色素沉著。⑤淋巴瘤：多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，體重下降，腫瘤細胞單克隆增生，大小一致，彌漫片狀排列，淋巴組織正常結(jié)構(gòu)被破壞，細胞形態(tài)和間質(zhì)血管有其固有的特點;免疫表型對二者鑒別也有重要作用。⑥汗孔上皮瘤：又稱汗孔瘤，常發(fā)生于成年人足部，丘疹或結(jié)節(jié)狀改變，病變位于真皮內(nèi)，與表皮無關(guān)，由大小較一致的基底樣細胞或棘細胞呈片狀、巢團狀排列，可見汗孔或汗管分化，免疫組化desmin和S一100可陽性表達。⑦基底細胞癌：多見老年人面部，單發(fā)斑塊或浸潤性結(jié)節(jié)性皮損，分布于真皮層呈柵欄狀排列，間質(zhì)常見纖維組織反應(yīng)或粘液變性，病理性核分裂易見。⑧化膿性肉芽腫：又稱肉芽腫型毛細血管瘤，為新生的毛細血管形成的息肉狀皮損，輕度外傷可引起出血，不惡變。⑨淺表性肢端纖維粘液瘤：病變發(fā)生部位表淺，位于肢端，臨床上可能極易誤診為血管球瘤，病理上前者腫瘤細胞梭形或星形漂浮在粘液性間質(zhì)中，可用來與后者鑒別[11]。另外復(fù)習(xí)文獻發(fā)現(xiàn)此瘤臨床上還應(yīng)與神經(jīng)炎或者神經(jīng)源性腫瘤鑒別[10-12]。

綜上所述，一般情況下，血管球瘤生長緩慢，即使形態(tài)學(xué)上比如細胞增生活躍，核具有非典型性，預(yù)后也較好。良性血管球瘤手術(shù)完整切除腫瘤是最有效的治療方法，切除不完全，可以復(fù)發(fā)。惡性血管球瘤罕見，具有高度侵襲性，常局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，治療以外科擴大手術(shù)為主，輔以放療，可以控制病情，預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。該組49例患者病理診斷均屬良性血管球瘤，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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（收稿日期：2019-07-21）