陳金劍 劉小華 陳婷

[摘要] 目的 探討甲狀腺全切除術(shù)（TT）治療甲狀腺癌后甲狀旁腺激素（PTH）水平變化的影響因素。方法 方便選取2017年1月—2019年1月該院接收的100例甲狀腺癌患者，均行TT治療，于術(shù)前、術(shù)后24 h內(nèi)對其血清PTH水平進行監(jiān)測，并分析導(dǎo)致術(shù)后血清PTH出現(xiàn)變化的因素。 結(jié)果 結(jié)合術(shù)后血清PTH水平，將患者分為A組（PTH正常）55例，B組（PTH降低）42例，C組（PTH升高）3例。3組基本資料與超聲刀使用率、性別、年齡相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;3組手術(shù)方式（A組TT7例、TT+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃48例、TT+雙中央?yún)^(qū)以及側(cè)頸淋巴結(jié)清掃0例;B組分別為0例、27例和15例;C組1例、2例和0例）、橋本甲狀腺炎合并率（A組7.27%、B組23.81%、C組33.33%）及甲狀旁腺原位保留率（A組96.36%、B組38.10%和C組100.00%）對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.264，P=0.045;χ2=4.254，P=0.006;χ2=7.156，P=0.023）;59例術(shù)后出現(xiàn)暫時性低鈣血癥，經(jīng)為期30 d的隨訪發(fā)現(xiàn)，無永久性低鈣血癥。 結(jié)論 影響TT后甲狀旁腺功能的重要因素為甲狀旁腺原位保留和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時需仔細分離，移植或原位保留兩枚以上的甲狀旁腺，并提高對伴橋本甲狀腺炎患者的重視力度，以降低術(shù)后甲旁減發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 甲狀旁腺激素;甲狀腺切除術(shù);甲狀腺腫瘤

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）10（b）-0063-04

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of thyroidectomy （TT） in the treatment of parathyroid hormone （PTH） levels after thyroid cancer. Methods One hundred patients with thyroid cancer who were admitted to the hospital from January 2017 to January 2019 were convenient selected and treated with TT. The serum PTH levels were monitored before and 24 hours after surgery， and the serum PTH was analyzed. Results Combined with postoperative serum PTH levels， patients were divided into group A （PTH normal） in 55 patients， group B （PTH decreased） in 42 patients， and group C （PTH in elevated） in 3 patients. There were no significant differences between the three groups of basic data and the use rate， gender， and age of the ultrasonic scalpel（P>0.05）; three groups of surgical methods （In group A， TT 7 cases， TT+ unilateral central lymph node dissection in 48 cases， TT+double central area and lateral neck dissection in 0 cases; group B in 0 cases， 27 cases and 15 cases; group C in 1 case， 2 cases and 0 cases）， Hashimoto's thyroiditis combined rate （7.27% in group A， 23.81% in group B， 33.33% in group C） and in situ retention of parathyroid （96.36% in group A， 38.10% in group B and 100.00% in group C）. There were statistical differences （χ2=6.264， P=0.045; χ2=4.254， P=0.006; χ2=7.156， P=0.023）; 59 cases of transient hypocalcemia occurred after 30 days of follow-up， no permanent hypocalcemia. Conclusion The important factors affecting the function of parathyroid gland after TT are parathyroid gland in situ preservation and central lymph node dissection. The central lymph node dissection should be carefully separated， transplanted or retained in situ for more than two parathyroid glands， and improved the attention of patients with Hashimoto's thyroiditis， and reduced the incidence of postoperative hypothyroidism.

[Key words] Parathyroid hormone; Thyroidectomy; Thyroid neoplasms

甲狀腺癌是一種常見的惡性腫瘤，患者疾病初期臨床表現(xiàn)并不明顯，多數(shù)患者都是體檢發(fā)現(xiàn)，部分患者發(fā)現(xiàn)即出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前臨床治療甲狀腺癌的主要方法為手術(shù)治療，國外推崇采取TT治療，N0患者不常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后補充碘131治療，而我國手術(shù)類型基本上是甲狀腺一側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨著臨床相關(guān)研究的深入開展，有學(xué)者[1]建議對甲狀腺癌患者實施TT治療，但TT后極易引起暫時甲旁減。為明確TT后甲狀腺癌患者出現(xiàn)甲旁減的原因，現(xiàn)將該院2017年1月—2019年1月收治的100例甲狀腺癌患者作為研究對象，針對此課題展開研究，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取100例患者，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病理診斷均確診為甲狀腺癌，于該院接受TT治療，男女之比為27∶73，年齡最小15歲，最大74歲，均值（45.18±0.94）歲。15例伴橋本甲狀腺炎;術(shù)前超聲檢查提示：1例細針穿刺活檢確診;46例細針穿刺活檢疑似;17例細針穿刺活檢提示非典型性細胞;36例術(shù)前未行細針穿刺，92例術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌;8例術(shù)中冰凍未確診，術(shù)后病理確診為甲狀腺癌，8行TT，77例行TT聯(lián)合單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，15例行TT、雙中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)清掃;72例甲狀旁腺原位保留，28例移植保留;92例行使用超聲刀手術(shù)。該次研究均經(jīng)過患者同意，且其自愿簽署知情書;研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? 方法

所有患者均采取全麻，保持仰臥位，墊高肩下，頭部向后仰;待常規(guī)消毒鋪巾后，于胸骨上窩上約1橫指部位行一短弧形切口，將皮膚、皮下以及頸闊肌逐層切開，游離皮瓣，將頸中線打開，將頸前肌群向兩側(cè)牽拉。椎葉與峽部游離后，在接近于健側(cè)的部位離斷，將患側(cè)腺葉和氣管間纖維附著離斷。中靜脈結(jié)扎切斷，游離患側(cè)腺葉下極和背側(cè)，保留下位旁腺，將甲狀腺上動靜脈離斷，游離上極，保留上位旁腺，由氣管旁完整游離患側(cè)甲狀腺及峽部，送至冰凍病理，同法切除對側(cè)腺葉。大部分患者采取患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，結(jié)合癌腫大小、被膜、多灶性癌腫、術(shù)中冰凍或者超聲提示側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等狀況決定是否采取單側(cè)中央?yún)^(qū)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)中冰凍側(cè)頸區(qū)可疑淋巴結(jié)，若提示陽性，需同期采取側(cè)頸區(qū)功能性淋巴結(jié)清掃。手術(shù)治療期間采用神經(jīng)監(jiān)護儀對喉返神經(jīng)進行有效保護。中央?yún)^(qū)清掃時，需二次分離下極甲狀旁腺，勻漿移植或原位保留甲狀旁腺不少于兩枚。術(shù)前對患者靜脈血進行抽取，通過化學(xué)發(fā)光法對PTH、血鈣進行檢測，術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查上述指標(biāo)，包括血磷，此外，還需對患者出現(xiàn)聲音嘶啞、手指發(fā)麻等表現(xiàn)進行仔細觀察。

1.3? 評價標(biāo)準(zhǔn)

血甲狀旁腺激素參考值：15～65 pmol/L。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

3組基線資料與使用超聲刀使用率、年齡、性別相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。3組手術(shù)范圍、合并橋本甲狀腺炎機率以及甲狀旁腺保留機率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。術(shù)后暫時性低鈣血癥59例，占比為59.00%，對患者展開為期30 d的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并無永久性低鈣血癥。

3? 討論

甲狀腺癌屬于頭頸部常見惡性腫瘤，在全身內(nèi)分泌惡性腫瘤中，甲狀腺癌的占比高達90%。據(jù)文獻記載[2]，過去30年甲狀腺癌的患病率增加了300%，并且甲狀腺癌已成為當(dāng)下威脅女性身體健康的第五大惡性腫瘤。外科手術(shù)是臨床治療甲狀腺癌的有效方法，而TT后如何快速明確患者甲狀旁腺功能的情況，并實施有目的性措施防治至關(guān)重要。

該次研究結(jié)果顯示，C組1例患者合并橋本甲狀腺炎，占比為33.3.%;3例甲狀旁腺原位保留，占比為100.00%;2例行TT+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，占比為66.67%;A組上述指標(biāo)分別為7.27%、96.36%、87.27%;B組為23.81%、38.10%、64.29%。表明這3種因素是甲狀腺癌患者行甲狀腺全切除手術(shù)后甲狀旁腺激素水平被改變情況的主要原因。甲狀旁腺主細胞分泌PTH，而PTH能通過調(diào)節(jié)血清鈣，使之處于正常水平;PTH的生理功能主要為加速骨質(zhì)溶解，促進骨鈣入血，增高血鈣以及增加血、骨中堿性磷酸酶的活力;此外，其還可使腎小管對磷的再吸收受到抑制，進而增加尿磷排出，降低血磷。PTH能使維生素D3被活化，從而加速腸粘膜對鈣、磷和鎂的吸收。張衛(wèi)星等[3]研究認為PTH能將甲狀旁腺功能反映出，且甲狀腺手術(shù)會導(dǎo)致術(shù)后潛在PTH分泌不足。王曉妹等[4]對90例行甲狀腺切除術(shù)的患者展開分析，研究結(jié)果顯示，50例原位保留的甲狀旁腺患者術(shù)后有11例出現(xiàn)PTH降低，占比為22.00%，與該次研究結(jié)果顯示的16例（38.10%）對比具有可比性。國內(nèi)相關(guān)報道諸多，康鵬等[5]研究指出，對甲狀腺癌患者采取TT治療后，PTH能良好地預(yù)測低鈣血癥;術(shù)后1 h便檢測PTH，能作為早期診斷HPT的重要方法。該次研究結(jié)果接近于上述研究結(jié)論，所有患者術(shù)后24 h內(nèi)接受PTH檢測，可通過PTH對術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生進行預(yù)測。

阮華林[6]認為HPT的影響因素主要包括以下幾個方面：①同術(shù)中意外切除甲狀旁腺相關(guān)。管云柱[7]研究指出，TT甲狀旁腺意外切除的機率為9%～22%，主要原因在于22%～50%的甲狀旁腺處于甲狀腺腺體內(nèi)，故實施甲狀腺手術(shù)時，誤切甲狀旁腺的情況十分常見。甲狀腺手術(shù)會影響到甲狀旁腺的功能，會造成術(shù)后甲狀旁腺激素分泌不足，但術(shù)后第3天能恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，一并切除甲狀旁腺時，多數(shù)誤切的甲狀旁腺源自甲狀腺實質(zhì)內(nèi)，采取單側(cè)甲狀腺手術(shù)，即便將一側(cè)甲狀旁腺切除，術(shù)后也不會導(dǎo)致低鈣血癥。當(dāng)下學(xué)者普遍認為只要術(shù)中能移植或原位保留甲狀旁腺兩枚以上，術(shù)后便不會誘發(fā)永久性低鈣血癥。在該研究中，依照TT的要求規(guī)范開展手術(shù)操作，術(shù)中對甲狀旁腺仔細分離以及解剖，原位或移植保留甲狀旁腺≥2枚，盡管術(shù)后依舊有極少數(shù)患者發(fā)生暫時性低鈣血癥，但所有患者均未患上永久性低鈣血癥。②同淋巴結(jié)清掃范圍有關(guān)。目前對于甲狀腺癌患者采取TT治療時是否實施淋巴結(jié)清掃，依舊存在較多的爭議。盡管《甲狀腺癌診治指南》[8]主張采取中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，但仍有諸多學(xué)者不推崇此項清掃。盡管學(xué)者們在上述觀點上出現(xiàn)分歧，但對于手術(shù)范圍愈大，造成甲狀旁腺亢進癥的觀點均保持一致。劉偉東[8]得出，雙側(cè)甲狀腺切除后，對于未出現(xiàn)甲狀旁腺損傷的病患而言，無法保證不會患有低鈣血癥，此時患者甲狀旁腺功能保持在“休克”狀態(tài)，3～5 d后，甲狀旁腺的功能將會慢慢恢復(fù)。該研究證實，不論是單純采取TT，或是TT聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、TT聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)中對甲狀旁腺小心分離和解剖，特別注重對甲狀旁腺的血液供應(yīng)進行保護，同時保留兩個以上的甲狀旁腺，經(jīng)分析PTH檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)清掃范圍與術(shù)后PTH下降呈正比。③同術(shù)中甲狀旁腺意外受損相關(guān)。盡管TT使甲狀旁腺得到了保留，但受電凝灼傷、鉗夾、組織腫脹、牽拉、縫合以及結(jié)扎等因素的影響，甲狀旁腺極易受損、缺血，甚至是壞死，亦可能引起甲旁減。在該次原位保留的72例甲狀旁腺患者中，術(shù)后依舊出現(xiàn)PTH降低的患者有16例，與28例甲狀旁腺移植保留術(shù)后PHT降低的26例相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示TT過程中需盡可能防止電凝灼傷、結(jié)扎、牽拉、縫合以及鉗夾甲狀旁腺，盡量原位保留。④同伴有橋本甲狀腺炎相關(guān)。橋本甲狀腺炎伴甲狀腺癌的患病率與有別于文獻記載，國外報道約為0.5%～38%，國內(nèi)約為0.6%～24%。通常單純性橋本甲狀腺炎不推薦采取手術(shù)治療，原因在于TT后低鈣抽搐、HPT等并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，若合并甲狀腺癌，則建議采取綜合治療或手術(shù)治療。該次研究納入的100例患者中，伴有橋本甲狀腺炎者有15例，其中B組伴有橋本甲狀腺炎的患者為10例，與該組未伴有橋本甲狀腺炎的32例患者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。⑤和現(xiàn)代醫(yī)療儀器設(shè)備使用的關(guān)系。在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展下，超聲刀、神經(jīng)監(jiān)護儀等諸多現(xiàn)代儀器被逐漸應(yīng)用于臨床中，極大程度上減少了TT后窒息、聲嘶以及術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。該次研究通過比較未使用超聲刀和使用超聲刀的病例，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后PTH差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示現(xiàn)代醫(yī)療儀器的使用同TT術(shù)后PTH的改變無明顯相關(guān)性。⑥其他原因。研究結(jié)果顯示，TT術(shù)后PTH改變和患者性別、年齡無明顯關(guān)聯(lián)。

綜上所述，PTH能將甲狀旁腺功能直接反映出，甲狀腺全切除術(shù)后HPT和手術(shù)方式、甲狀旁腺原位保留、甲狀旁腺受損及意外切除、甲狀腺癌伴橋本性甲狀腺炎等相關(guān)。建議TT后原位保留甲狀旁腺或者移植甲狀旁腺不少于2個，如此一來，即便出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，亦可30 d內(nèi)恢復(fù)正常。

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（收稿日期：2019-07-12）