肖維喜

青島市西海岸新區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，山東青島 266400

直腸前突即直腸膨出，指人體直腸壁和直腸陰道膈薄弱，彈性變低，排便時朝陰道方向膨出，致使排便力線改變[1]。該疾病多發(fā)于女性群體，在女性功能性排便障礙性疾病中占比30%～60%，少部分前列腺摘除男性可偶發(fā)該疾病[2]。臨床上對于直腸前突便秘患者先采用保守治療，若保守治療無效則考慮外科手術(shù)進行治療。該次研究選取2016年7月—2018年10月收治的84例直腸前突型便秘患者，著重對直腸前突型便秘女性患者分別行PPH手術(shù)、Block手術(shù)，旨在探究Block的臨床治療價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院肛腸科收治的84例直腸前突型便秘患者，將其納入該次研究，嚴格遵照隨機分組原則，分為兩組。42 例列為試驗組，年齡為 35～56 歲，平均（42.13±3.52）歲；病程為 2～10 年，平均（8.42±2.51）年；按照 Longo's ODS 評分分為 12例 10～14分、18例 15～19分、12例≥20分；按照直腸前突深度分為28例16～30mm、14例≥30mm。42列為對照組，年齡為 35～56 歲，平均（42.23±3.56）歲；病程為 2～10 年，平均（8.46±2.57）年；按照 Longo's ODS 評分分為11例10～14分、19例15～19分、12例≥20分； 按照直腸前突深度分為29例16～30 mm、13例≥30 mm。組間基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選與排除標準

入選標準：①84例患者均為女性患者，且有生育史；②經(jīng)直腸指診發(fā)現(xiàn)，均存在直腸前壁呈凹陷薄弱狀態(tài)，囊袋狀向陰道方向突，直腸壺腹部有糞便累積；③經(jīng)排糞造影證實84例患者均為直腸前突型便秘患者，突出深度＞16 mm；④均為內(nèi)科保守治療無效患者；⑤均為能耐受手術(shù)、自愿參與該研究者，并同意簽下《知情同意書》；⑥醫(yī)院倫理委員會已批準該研究；⑦隨訪時間為3個月以上。

排除標準：①因會陰下降、盆底功能障礙、慢傳輸型便秘者；②近期有肛腸疾病手術(shù)史的患者；③妊娠或哺乳期婦女；④患有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者；⑤患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；⑥內(nèi)科保守治療后有顯著療效的患者；⑦拒絕簽訂該研究知情同意書，并拒絕配合相關(guān)手術(shù)治療。

1.3 方法

1.3.1 PPH手術(shù) 試驗組女性患者選擇HYG-34一次性肛腸吻合器開展手術(shù)。術(shù)前做好腸道準備、備皮，待麻醉生效后，呈截石位，在術(shù)區(qū)、陰道處行常規(guī)消毒，找準患者的直腸前突位置，利用肛管擴張器置入肛鏡縫合器，選擇黏膜最為松弛薄弱的地方（齒狀線上 2～5㎝），采用“00”腸線，分別在3點、9點黏膜下做平行荷包縫合，共兩個，均縫合1周，間距為1.5～2.0㎝[3]。在對前壁進行縫合處理時，需進行陰道指診，避免進針過深，損傷直腸頻道膈，將吻合器置入后，收緊縫線，再擊發(fā)吻合器，加壓30 s，再將吻合器取出，檢查吻合口。若吻合口存在出血現(xiàn)象，可采用“00”腸線進行“8”字縫扎，有效止血[4]。若直腸前壁呈緊張狀態(tài)，且無凹陷狀態(tài)，其直腸粘膜為平坦?fàn)顟B(tài)，無明顯的松弛脫垂，可予以常規(guī)消毒，將油紗條填在肛中，完成包扎固定處理。

1.3.2 Block手術(shù) 對照組女性患者做好術(shù)前準備后，將肛門直腸遠端牽開，充分暴露患者的直腸前壁，用左手食指頂起直腸前壁，朝向陰道至肛管方向，使用止血鉗對直腸前壁最薄弱處的黏膜縱行鉗夾，用“00”腸線在齒狀腺的上方1 cm處進行持續(xù)縫合處理，至恥骨聯(lián)合位置，關(guān)閉直腸黏膜薄弱凹陷[5]。縫合時，針距均勻、下寬上窄，對直腸黏膜進行折疊縫合時注意保持柱狀，避免上端產(chǎn)生黏膜瓣。在對前壁進行縫合處理時，需進行陰道指診，避免進針過深，損傷直腸頻道膈[6]。在肛門后位的偏一側(cè)位置做減壓切口，對外括約肌下部、部分內(nèi)括約肌進行松解處理。若直腸前壁呈緊張狀態(tài)，且無凹陷狀態(tài)，其直腸粘膜為平坦?fàn)顟B(tài)，無明顯的松弛脫垂，可予以常規(guī)消毒，將油紗條填在肛中，完成包扎固定處理。

1.3.3 術(shù)后對癥治療 兩組患者術(shù)后均禁食1 d，飲食以流食為主，進流食2 d后逐步過渡至普食，1 d后可將引流條拔除，根據(jù)患者的實際情況予以靜脈補液、止血、抗炎及其他對癥治療。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計并比較兩組女性患者的排便梗阻綜合癥（Longo's ODS）評分、手術(shù)情況、住院情況與醫(yī)療費用。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Longo's ODS評分比較

術(shù)前，組間Longo's ODS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，試驗組的Longo's ODS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。見表 1。

表 1 Longo's ODS 評分比較[（±s），分]

表 1 Longo's ODS 評分比較[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月試驗組（n=42）17.68±4.856.52±2.018.88±3.26對照組（n=42）17.69±4.867.56±2.5311.54±3.27 t值 0.0092.0853.733 P值0.9920.0400.000

2.2 手術(shù)情況比較

試驗組的手術(shù)用時、出血量均少于對照組（P＜0.05）；其疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。見表 2。

表2 手術(shù)情況比較（±s）

表2 手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)用時（min） 出血量（mL） 疼痛評分（分）試驗組（n=42）19.85±5.765.48±2.763.21±0.82對照組（n=42）32.61±8.6719.44±6.055.48±0.88 t值7.94413.60512.230 P值0.0000.0000.000

2.3 住院情況、醫(yī)療費用比較

試驗組的住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其醫(yī)療費用明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 住院情況、醫(yī)療費用比較（±s）

表3 住院情況、醫(yī)療費用比較（±s）

組別 住院時間（d） 醫(yī)療費用（mL）試驗組（n=42）7.08±2.288.342.16±703.15對照組（n=42）12.32±3.366584.32±605.58 t值8.36312.259 P值0.0000.000

3 討論

直腸前突是女性常見的疾病之一，主要由直腸前壁、直腸陰道膈及陰道后壁超陰道方向突出所致，引發(fā)排便不盡感、排便困難、排便時疼痛、腹痛、便血等臨床癥狀，嚴重影響女性的身心健康與生活質(zhì)量[7]。直腸前突不屬于獨立疾病，屬于盆地松弛綜合征的主要表現(xiàn)之一，重者可造成結(jié)直腸功能障礙，需予以手術(shù)治療，才可改善臨床癥狀[8]。相關(guān)資料表示，陰道分娩是造成直腸癌前突的主要危險因素，其原因在于女性分娩過程總，胎頭下降時，張力會橫向分離直腸陰道膈側(cè)方，胎兒娩出后，直腸陰道膈則已向下移位，并移至?xí)幉课?，?dǎo)致直腸壁失去了原有的支持，故大部分直腸前突患者為陰道經(jīng)產(chǎn)婦[9]。大量文獻表示，女性患者隨著年齡的增長，其雌激素水平會逐漸變低，致使直腸陰道膈中的膠原纖維減少，導(dǎo)致直腸陰道膈彈性降低，容易松弛[10]。因此，直腸前突由多種因素所致，任何功能改變、解剖改變單獨作用或相互作用均可改變排便機制。臨床上治療該病通常先行保守治療，若保守治療無效，則考慮采取手術(shù)治療。

近年來，盆底功能檢查技術(shù)有了進一步提升，尤其至排糞便造影技術(shù)，可確診直腸疾病，在直腸疾病的臨床診治中有極高的應(yīng)用價值[11]。直腸前突是常見的一種肛腸科疾病，受到多數(shù)學(xué)者的關(guān)注。研究資料表示，中重度直腸前突患者經(jīng)內(nèi)科保守資料是無法獲得理想療效的，需要采取手術(shù)治療手段，才可有效改善病情。手術(shù)的目的 在于消除突出囊袋、薄弱區(qū)域，修補缺損，創(chuàng)建直腸陰道壁，恢復(fù)排便功能[12]。國內(nèi)學(xué)者認為，直腸前突＞3 cm，予以手法治療可助便；直腸前突＜1.5 cm，不必予以手術(shù)治療[13]。國外學(xué)者Block表示，只要存在直腸前突，無論癥狀是否突出均需要予以手術(shù)治療，因為直腸前突屬于進行性疾病，隨病程的延長必將出現(xiàn)典型表現(xiàn)[14]。因此，當(dāng)前以PPH、Block為治療直腸前突型便秘的兩種主要術(shù)式，其中PPH術(shù)是由1998年Longo以肛墊下移學(xué)說為理論基礎(chǔ)提出，具有療效確切、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認可。該術(shù)式的治療原理為，對部分直腸黏膜、黏膜下層進行切除處理，顯著增強直腸黏膜張力，縮小直腸前突寬度；環(huán)形切除促進直腸黏膜瘢痕形成，降低直腸壁順應(yīng)性，患致使前突深度逐漸變淺，可對脫垂內(nèi)痔、黏膜進行向上懸吊與牽拉處理，從而達到恢復(fù)排便功能的目的[15]。而Block手術(shù)則需要選擇不同的修補手術(shù)入路開展手術(shù)，其中經(jīng)腹部手術(shù)具有操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大的缺點，不提倡應(yīng)用。大部分婦科醫(yī)生多采用經(jīng)會陰、經(jīng)陰道入路治療，而肛腸可醫(yī)師則習(xí)慣選擇經(jīng)直腸入路治療。該研究中，試驗組行PPH手術(shù)，對照組行Block手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，試驗組的Longo's ODS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。試驗組的手術(shù)情況、住院情況均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；其醫(yī)療費用明顯高于對照組（P＜0.05）。提示PPH手術(shù)的療效顯著，雖然醫(yī)療費用比Block手術(shù)稍高，但可有效改善排便梗阻綜合癥評分，縮短手術(shù)用時，減少出血量，緩輕疼痛，縮短住院時間，促進排便功能快速恢復(fù)正常。PPH手術(shù)在術(shù)中應(yīng)用一次性吻合器，雖然增高了手術(shù)費用，但屬于患者的承受范圍內(nèi)。該手術(shù)與Block手術(shù)相比，具有用時短、疼痛小、出血量少、術(shù)后住院時間短、排便功能恢復(fù)快等諸多臨床優(yōu)勢，已受肛腸科醫(yī)師及肛腸疾病患者的廣泛認可。

綜上所述，對直腸前突型便秘患者施行經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療，療效顯著，既可緩輕便秘癥狀，又可降低復(fù)發(fā)率，節(jié)省醫(yī)療費用，是一種安全、有效的治療方式。