麥麥提·吾斯音 阿斯木江·阿不拉 哈木拉提·吐送 宋光魯

1新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科830054烏魯木齊

尿石癥是全球性多發(fā)病，不同地區(qū)其發(fā)病率不一，北美地區(qū)的發(fā)病率為7%～13%，歐洲地區(qū)的發(fā)病率為5%～9%，亞洲地區(qū)的發(fā)病率為1%～5%，我國的尿石癥總發(fā)病率亦為1%～5%，其中南方地區(qū)甚至高達5%～10%[1-2]。此外，尿石癥是一種容易復發(fā)的疾病，復發(fā)風險可達34%～50%[3]。近幾年來，雖然下尿路結(jié)石的發(fā)病率有所降低，占所有尿石癥患者的20%，但上尿路結(jié)石發(fā)病率仍較高，已達到80%[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展成熟，其治療已實現(xiàn)微創(chuàng)化。目前，PCNL、ESWL、逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是目前腎輸尿管結(jié)石主要的治療方式[5]。其中，隨著光學和激光技術(shù)的不斷改善，通過人體自然腔道進行碎石的RIRS技術(shù)也得到了不斷完善，在泌尿外科臨床實踐中逐漸被廣泛應(yīng)用。在2016年歐洲泌尿?qū)W協(xié)會（European Association of Urology，EAU）指南的修訂版中，RIRS和ESWL被推薦為小于20 mm腎結(jié)石的一線治療選擇，尤其是直徑為11～20 mm的結(jié)石[5]。且由于其微創(chuàng)、高效、安全的特點，RIRS的適應(yīng)證也在不斷擴大。目前，對于大于20 mm的復雜性腎結(jié)石或合并解剖異常的特殊類腎結(jié)石，相關(guān)研究認為RIRS可作為其主要治療方案[6]。據(jù)國外文獻報道，RIRS還可用于不適合行PCNL的較大腎結(jié)石、腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石、需要一期徹底治療的雙側(cè)腎結(jié)石、合并出血性疾病的患者、部分合并腎輸尿管解剖異常及畸形、極度肥胖、肌肉骨骼畸形的上尿路結(jié)石[7]。目前有研究認為，RIRS具有比ESWL更高的結(jié)石清除率（stone-free rate，SFR）和比PCNL更低的并發(fā)癥發(fā)生率[8]。但由于影響RIRS術(shù)后SFR的因素諸多，雖然其適應(yīng)證范圍不斷擴大，但不同中心研究報道的RIRS術(shù)后一期 SFR 存在較大差異（65%～79%）[9]。有關(guān)RIRS術(shù)后結(jié)石殘留原因的研究認為，由于輸尿管軟鏡必須經(jīng)過自然通道，故其操作受到解剖空間、結(jié)石性質(zhì)以及分布情況的限制，多種因素都可以影響清除結(jié)石的實際效果[10]。同時，RIRS治療腎結(jié)石術(shù)后的SFR和并發(fā)癥的發(fā)生率在一定程度上提示了患者的病情復雜性和碎石取石的難度。因此，近幾年來RIRS術(shù)后SFR及其影響因素和術(shù)后并發(fā)癥的預測模型成為了泌尿外科學術(shù)研究的熱點。由于大多數(shù)研究預測腎結(jié)石復雜性相關(guān)的報道幾乎只針對于PCNL，而對RIRS手術(shù)結(jié)果的預測強度不高。因此，泌尿外科醫(yī)生一直在尋找一種可預測RIRS術(shù)后結(jié)果的標準化預測模型，其目的如下：①有助于泌尿外科醫(yī)生進行疾病分層、了解每個患者病情復雜程度，為患者選擇合適的術(shù)式并提高SFR，同時降低并發(fā)癥發(fā)生率；②更加客觀地評估各種手術(shù)方式，便于對比和優(yōu)化手術(shù)方案；③外科醫(yī)生可以使用預測模型比較術(shù)者的SFR，也可用于臨床考核；④更加直觀地評估手術(shù)的復雜性，利于完善手術(shù)等級制度以及轉(zhuǎn)診制度；⑤促進尿石癥的相關(guān)學術(shù)研究的發(fā)展。目前，國內(nèi)外學者通過研究已提出了針對RIRS術(shù)后SFR的幾種預測模型。理想的預測模型應(yīng)該具有全面、客觀、簡便、實用性強、敏感度和特異度高、穩(wěn)定可重現(xiàn)等特點，本文就近年來研究提出的具有代表性的幾種預測模型以及其國內(nèi)外相關(guān)研究進展進行做一綜述，以便深入了解RIRS術(shù)后SFR的預測模型的研究現(xiàn)狀以及其優(yōu)缺點。

1 RUSS評分系統(tǒng)

為評估RIRS手術(shù)復雜性和術(shù)后成功率，Resorlu等[11]于2012年首次建立了一種針對結(jié)石復雜性的預測系統(tǒng)并將命名為RUSS（resorlu-unsal stone scoring，RUSS）評分系統(tǒng)。他們認為結(jié)石大小、所累及的腎盞數(shù)、結(jié)石位置、結(jié)石成分以及解剖結(jié)構(gòu)異常等因素會影響RIRS的手術(shù)成功率。同時，為明確無結(jié)石狀態(tài)（無殘留碎片＞1 mm）的預測因子，他們對207例患者進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)除了結(jié)石位置之外，上述其他參數(shù)均為RIRS成功率的獨立預測因子。由于術(shù)前無法明確結(jié)石成分，此項指標最終從模型中將其排除。最終RUSS評分由結(jié)石大小（是否＞20 mm）、在不同腎盞結(jié)石數(shù)目（是否＞1）、腎下盞結(jié)石且腎盂漏斗部夾角（是否＜45o）以及腎解剖異常（是否存在蹄鐵形腎或盆腔腎）等四個參數(shù)組成，每個參數(shù)均被算作1分，總評分計算為這四個參數(shù)的總和，總分為0～4。當RUSS評分為0、1、2和≥3時，結(jié)石清除率分別為97.1%、85.4%、70.0% 和 27.2%，RUSS評分與術(shù)后 SFR相關(guān)[11]。2016年 Sfoungaristos等[12]對 RUSS 評分進行外部驗證，他們在Logistic回歸模型中發(fā)現(xiàn)RUSS是唯一顯著的獨立預測因子，RIRS術(shù)后結(jié)果與RUSS明顯相關(guān)，同時其預測準確性較高，受試者工作特征曲線（receiver operating curve，ROC）的曲線下面積（area under the curves，AUC）為0.707。因此，RUSS是一種能夠較準確有效地預測RIRS術(shù)后SFR的簡單評分系統(tǒng)。但也有研究顯示RUSS評分與預測RIRS術(shù)后SFR的相關(guān)性較弱（P=0.048），其AUC為0.655，認為其預測準確率仍較低，這可能與樣本量以及其特征不同密切相關(guān)[10]。此外，該評分系統(tǒng)將結(jié)石直徑作為結(jié)石大小進行計算，但相關(guān)研究認為RIRS治療不同體積及不同截面面積結(jié)石的SFR有明顯不同[13-14]，這一點可能會降低RUSS評分預測準確率?？陀^地講，RUSS評分是國內(nèi)外較認可的預測模型之一，其特點包括：①該系統(tǒng)的參數(shù)在臨床實踐中較容易獲得，實用性強。②該系統(tǒng)作為首次應(yīng)用的預測模型，在國內(nèi)外較為公認。③具有較高的穩(wěn)定性和重現(xiàn)性。然而RUSS評分系統(tǒng)也有不少缺點，對RIRS術(shù)后SFR的影響因素諸多，但RUSS評分包括的參數(shù)并不全面，這可能降低其預測準確率，如RUSS評分僅包括兩種腎臟畸形，即蹄鐵形腎和盆腔腎，而忽略了旋轉(zhuǎn)不良、輸尿管或腎盂腎系統(tǒng)重復、輸尿管腎盂交界處狹窄、交叉異位、憩室結(jié)石、蹄鐵形腎和盆腔腎以外的孤立腎等情況，因此需要針對此評分系統(tǒng)進一步研究改良解決以解決其上述局限性。

2 改良S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)

受 R.E.N.A.L.評分啟發(fā)，2013年，Okhunov等[15-16]為預測PCNL術(shù)后結(jié)果而發(fā)明了S.T.O.N.E.評分。由于原始的S.T.O.N.E.評分僅針對于PCNL，而不能直接用于預測RIRS的手術(shù)結(jié)果。因此，2014年初，Molina等[17]發(fā)表了將 S.T.O.N.E評分應(yīng)用于RIRS的報道，他們對原始S.T.O.N.E評分各測量參數(shù)（原S為結(jié)石體積，原T為經(jīng)皮通道長度，原O為梗阻程度，原N為所累及的腎盞數(shù)，原E為結(jié)石密度）進行改良（改良S為結(jié)石大小，改良T為結(jié)石位置，改良O為梗阻或腎積水程度，改良N為結(jié)石數(shù)目，改良E為CT值的評估）并且重新賦值，結(jié)果顯示：改良S.T.O.N.E評分與RIRS術(shù)后的SFR相關(guān)，隨著改良S.T.O.N.E評分的增加，RIRS術(shù)后的SFR下降，其AUC為0.764，認為其預測性相當高，且由于CT可提供所有參數(shù)，使用方便。最新的國內(nèi)研究對改良S.T.O.N.E評分進行外部驗證，研究結(jié)果顯示RIRS一期結(jié)石清除率為88.2%。改良S.T.O.N.E.評分的低分組、中分組和高分組中的一期結(jié)石清除率分別為98.1%、91.2%和45.9%，改良S.T.O.N.E.評分與一期RIRS術(shù)后結(jié)石清除率存在顯著相關(guān)性（OR=5.614），AUC 為 0.802[18]。根據(jù)上述研究，改良S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)能夠預測一期經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopy，F(xiàn)URL）術(shù)后SFR，其預測準確率較高、實用性更強、可重現(xiàn)，有助于術(shù)前評估病情和進行臨床決策。其缺點包括：①該系統(tǒng)參數(shù)僅包括結(jié)石相關(guān)特征，而未全面綜合考慮RIRS術(shù)后SFR的影響因素，可能高估SFR。②研究樣本量少，可能存在選擇偏倚。③該模型尚需大量外部驗證進一步研究其價值。

3 改良S-ReSC評分系統(tǒng)

2013年，Jeong等[19]認為結(jié)石的解剖位置影響PCNL的獨立預測因素而發(fā)表了關(guān)于預測單道PCNL后的無結(jié)石率的S-ReSC（seoul national university renal stone complexity）評分系統(tǒng)。由于該模型僅針對于PCNL，不適合用于RIRS手術(shù)結(jié)果的預測。隨后，為預測評估RIRS術(shù)后SFR，Jung等[20]對原始S-ReSC評分進行改良而建立了改良S-ReSC評分系統(tǒng)。根據(jù)目前的研究結(jié)果，RIRS治療腎下盞結(jié)石比中上腎盞難度更大。改良S-ReSC評分計算前、后、大、小腎盞，以及腎盂的總和，改良并賦予腎下盞3分，改良后總分為1～12分。研究結(jié)果顯示改良S-ReSC評分中，總體SFR為85.2%，并且改良S-ReSC評分低、中、高分三組的SFR分別為94.2%，84.0%，45.5%，表明隨著評分增加，其對應(yīng)的SFR而明顯降低（P＜0.001），經(jīng)內(nèi)部驗證，改良S-ReSC評分的AUC（0.806）明顯高于 RUSS評分（0.692），進一步表明改良S-ReSC評分具有較高的預測準確性[20]。Motamedinia等[21]認為雖然在RUSS評分中，SFR隨得分的增加而下降，但其預測能力中等，而S-ReSC評分更加真實可靠。然而，最近Erbin等[10]通過外部驗證比較RUSS評分和改良SReSC評分對f-URS的適用性，認為RUSS評分預測強度比改良S-ReSC評分高，同時認為改良S-ReSC評分忽略了一些主要影響因素?？傮w而言，改良S-ReSC評分具有較強的實用性、預測準確率較高、可重復。但也存在以下缺點限制改良S-ReSC評分在臨床推廣：①改良S-ReSC評分僅考慮結(jié)石所在的腎盞解剖特點，而未考慮余結(jié)石特征、患者特征等其他因素。②由于該模型通過單中心低樣本量回顧性研究建立，可能存在選擇偏倚，需要多中心前瞻性研究進一步驗證。

4 其他預測模型

上述預測模型均由國外學者研究建立的具有代表性的、應(yīng)用較廣泛的幾種模型。當然，國外尚有其他一些預測模型，還提出術(shù)者經(jīng)驗等影響因素[22-23]。然而，由于這些預測模型未經(jīng)過進一步外部驗證而未能在臨床上廣泛應(yīng)用，因此本文中未進行詳細討論。近年來，隨著我國泌尿外科領(lǐng)域，尤其是泌尿系結(jié)石方面的不斷進步，輸尿管軟鏡技術(shù)在腎結(jié)石治療的應(yīng)用也愈加廣泛。作為泌尿系結(jié)石大國，國內(nèi)學者通過不斷研究，也提出了幾種FURL術(shù)后SFR的預測模型。

4.1 清石指數(shù)模型

俞蔚文等[24]對393例RIRS患者資料進行回顧性多因素分析而發(fā)現(xiàn)鹿角形結(jié)石、菌尿、結(jié)石累計最大徑、結(jié)石平均CT值、結(jié)石所在盞頸平均長度、結(jié)石所在盞頸寬度與腎盞橫徑的最小比值等6項因素主要影響術(shù)后SFR（P＜0.05）；進一步通過Logistic回歸分析，建立了由4個自變量即鹿角形結(jié)石、結(jié)石累計最大徑、結(jié)石所在盞平均盞頸長度、盞頸寬得到度與腎盞橫徑最小比值組成的清石指數(shù)(stone free index,SFI）分值系統(tǒng)。內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，對于預測一期術(shù)后清石效果，SFI越高提示結(jié)石復雜性越低，AUC為0.867。SFI的優(yōu)點包括：①創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn)結(jié)石所在盞平均盞頸長度、盞頸寬得到度與腎盞橫徑最小比值這兩項影響SFR的新指標。②將結(jié)石特征、患者特征、腎解剖特點結(jié)合運用，其預測強度較高。③依據(jù)邏輯模型，建立專門計算公式，實用性強。其不足之處在于：雖然腎盞腎盂夾角對FURL手術(shù)成功率的影響已被證明，其對FURL的影響并不能忽略[25]。因制訂該模型時納入的樣本量較小、手術(shù)設(shè)備不同的原因，導致該模型的局限性，且預測模型尚未進行外部驗證，故限制了其臨床上的推廣應(yīng)用。

4.2 SHA.LIN協(xié)和評分系統(tǒng)

2015年，為了對腎結(jié)石患者的病情進行初步評估以及術(shù)前預測手術(shù)結(jié)局，國內(nèi)學者彭國輝等[26]研究建立了SHA.LIN評分系統(tǒng)并內(nèi)部驗證了該系統(tǒng)與PCNL術(shù)后清石狀態(tài)等有顯著相關(guān)性。由于在第一次制訂該評分系統(tǒng)時，僅考慮其在預測PCNL腎結(jié)石復雜性中的應(yīng)用而忽略了該評分系統(tǒng)對于其他腔內(nèi)碎石術(shù)的價值。因此在2016年，研究者進一步增加樣本量，對SHA.LIN協(xié)和評分系統(tǒng)對三種微創(chuàng)腔內(nèi)碎石術(shù)的預測價值進行回顧性研究，進一步探討影響結(jié)石清除率的因素，并對不同手術(shù)方式納入不同的變量，如在針對PCNL的評分中L為通道長度，在針對RIRS的評分中L為腎下盞與腎盂漏斗部夾角，而針對URL的評分中L為結(jié)石距腎盂出口長度。SHA.LIN協(xié)和評分系統(tǒng)與PCNL、RIRS、URL術(shù)后清石率明顯相關(guān)[27]。該研究驗證結(jié)果顯示RIRS的SHA.LIN協(xié)和評分ROC分析中，AUC值為0.874，略大于RUSS評分的0.831。術(shù)前結(jié)石的SHA.LIN協(xié)和評分越高，其術(shù)后結(jié)石清除率則越低[27]。與其他預測模型相比，SHA.LIN協(xié)和評分系統(tǒng)具有顯著優(yōu)勢：①該系統(tǒng)全面考慮了SFR的影響因素，可以預測三種不同腔內(nèi)碎石術(shù)的結(jié)果，為臨床醫(yī)生可提供合理的治療方案。②它僅需根據(jù)患者CT平掃結(jié)+三維重建的結(jié)果即可測量相關(guān)參數(shù)，方法簡單、容易記憶、可重現(xiàn)。但該系統(tǒng)只考慮了結(jié)石本身特點及術(shù)后SFR的影響因素，并未考慮到患者個體差異、患者全身情況、醫(yī)生的操作技術(shù)、經(jīng)驗以及儀器設(shè)備等方面對手術(shù)結(jié)果的影響因素，可能會降低其預測準確性，同時，該系統(tǒng)還需要進行多中心研究以進一步證實其實用性及重復性。

4.3 R.I.R.S.評分系統(tǒng)

2017年，我國學者 Xiao等[28]發(fā)明了一種用于預測RIRS術(shù)后SFR的創(chuàng)新性評分系統(tǒng)—R.I.R.S.評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過大樣本研究尋找RIRS術(shù)后SFR的影響因素，最終確定了由腎結(jié)石密度（renal stone density，R），腎下盞結(jié)石（inferior pole stone，I），腎漏斗長度（renal infundibular length，RIL）和結(jié)石負荷（stone burden，SB）等四個獨立預測因素并賦予4～10的評分，隨著系統(tǒng)評分的增高，其對應(yīng)的術(shù)后SFR越低。同時，他們通過多變量Logistic回歸分析和ROC曲線分析對R.I.R.S.評分系統(tǒng)預測SFR進行進一步外部驗證，其結(jié)果顯示評分為4～5分（低）、6～8分（中）、9～10分（高）的患者術(shù)后SFR值分別為99.1%、75.4%和14.3%。此外，其ROC分析中AUC為0.904，明顯大于其他評分系統(tǒng)。其優(yōu)點包括：①樣本量較大，較全面綜合考慮RIRS治療上尿路結(jié)石術(shù)后SFR的相關(guān)因素，通過嚴格的統(tǒng)計學方法進行計算，因此其預測準確率和強度較高；②該評分與手術(shù)時間相關(guān)，可幫助術(shù)者準確預測是否需要行分期RIRS并預防手術(shù)并發(fā)癥；③該系統(tǒng)參數(shù)通過影像學檢查容易獲得，不需要復雜的計算軟件；④該系統(tǒng)首次為不同患者提供了個體化治療。其主要局限性包括該系統(tǒng)依據(jù)單個中心的回顧性分析建立，且模型未包括肌肉骨骼和腎臟畸形等情況。因此，需要進一步前瞻性和多中心研究進行外部驗證。

4.4 S.O.L.V.E.評分系統(tǒng)

羅生軍等[29]在探討RIRS治療上尿路結(jié)石術(shù)后SFR的影響因素的基礎(chǔ)上，建立了可預測FURS術(shù)后SFR的新模型，即S.O.L.V.E.評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)的變量包括：結(jié)石表面積（stone surface area，S）、梗阻程度（obstruction，O）、腎盞漏斗部長度（length of calyces funnel，L）、累及腎盞數(shù)（visible number of calyces，V）、結(jié)石密度（essence of stone，E）。其Logistic回歸分析結(jié)果顯示該模型與SFR呈顯著相關(guān)（P＜0.01），ROC分析的AUC為0.782，高于評分中任何一個變量（S、O、L、V、E分別為 0.738、0.535、0.698、0.735、0.593）[29]。評分越高，腎結(jié)石復雜性越高，手術(shù)的難度越高，術(shù)后SFR越低。該模型將結(jié)石特征有效結(jié)合解剖特點，可以在術(shù)前對患者進行個體化評估以預測RIRS術(shù)后SFR，有助于選擇個體化治療方案。同時，其具有應(yīng)用簡單，實用性強等優(yōu)勢。但仍需大量的多中心前瞻性隨機研究加以證明。

5 目前預測評分系統(tǒng)研究存在的缺陷

綜上所述，一個理想的RIRS術(shù)后SFR預測評分系統(tǒng)必須包括影響其SFR的所有因素。但上述幾種預測模型均存在明顯的缺陷。除了腎臟解剖學特征、結(jié)石特征、結(jié)石分布特征以外，還存在術(shù)中術(shù)后因素影響其SFR。如諸多學者針對術(shù)前預留雙J管對RIRS術(shù)后SFR的影響的研究結(jié)果并不一致。Netsch等[30]的研究表明術(shù)前預留和未預留雙J管組術(shù)后SFR分別為95.1%與86.7%，因此預留雙J管組有更高的清石率。但也有研究認為術(shù)前是否留置雙J管對RIRS的術(shù)后SFR無明顯差異[31]。此外，RIRS的SFR是與術(shù)中碎石效果密切相關(guān)，而碎石效率與術(shù)中激光設(shè)置模式和碎石模式是分不開的。因此，Kronenberg等[32]研究證明了不同能量和頻率設(shè)置對碎石效率存在影響。至于到底哪一種碎石模式更有效，國內(nèi)外仍存在爭議，國外學者強調(diào)采用“碎塊化”模式配合積極的取石來提高SFR，而我國學者更傾向于“粉末化”模式[33-34]。因此，為術(shù)前準確預測了RIRS術(shù)后SFR，要進一步研究相關(guān)儀器和術(shù)者經(jīng)驗等因素，彌補目前預測模型的短板。

6 結(jié)語與展望

根據(jù)影響輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率的因素建立數(shù)量化的預測模型具有重大的臨床意義，在臨床實踐中必不可少的。預測模型應(yīng)該具備操作簡單、易于記憶和普及，預測準確率高等特點。目前在臨床上已經(jīng)出現(xiàn)的預測模型各有利弊，需要泌尿外科醫(yī)生在臨床實踐中一步探討和優(yōu)化，以使其發(fā)揮更好的臨床預測效果，幫助醫(yī)生針對患者的不同情況制訂更好的結(jié)石治療方案，提高患者獲益度。