盧國(guó)平 農(nóng) 謙 張志甫

(廣西民族醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530001)

【提要】 近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步和臨床實(shí)踐的發(fā)展，無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)憑借其住院時(shí)間短、費(fèi)用低、舒適度高等優(yōu)勢(shì)逐漸成為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。為此，不少學(xué)者對(duì)其臨床應(yīng)用做出了大量研究，但其適應(yīng)證和禁忌證目前尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)，且其存在術(shù)后出血、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥，大多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)對(duì)患者有所選擇，尚不能在臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展，逐漸成為治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式。但隨著技術(shù)的進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)的提升以及患者要求的提高，不少學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎造瘺管留置帶來(lái)的諸多問(wèn)題，也為改進(jìn)技術(shù)做出不少嘗試。而微創(chuàng)化及無(wú)管化是目前經(jīng)皮腎鏡發(fā)展的趨勢(shì)。無(wú)管化這一概念，由Wickham等[1]于1984年最早提出，即經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后不放置腎造瘺管和輸尿管內(nèi)支架管(D-J管)，達(dá)到完全無(wú)管化。無(wú)管化雖然可縮短住院時(shí)間及減輕患者術(shù)后不適，但隨后Winfield等[2]報(bào)道了PCNL術(shù)后未留置腎造瘺管而出現(xiàn)血尿和尿外滲等并發(fā)癥，使無(wú)管化的理念和探索一度沉寂。近年來(lái)無(wú)管化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)再次被認(rèn)可，不少研究認(rèn)為[3-6]，對(duì)選擇的病例實(shí)行無(wú)管化PCNL并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，且能改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，縮短住院時(shí)間及減少費(fèi)用。

1 無(wú)管化PCNL的形式

無(wú)管化PCNL分為部分無(wú)管化和完全無(wú)管化。

1.1 部分無(wú)管化 部分無(wú)管化形式有3種。(1)留置輸尿管內(nèi)支架管的無(wú)管化PCNL。該形式最為常見(jiàn)，術(shù)后僅留置患側(cè)輸尿管雙J管而不留置腎造瘺管，適用于有殘石需術(shù)后體外沖擊波碎石的患者，同時(shí)可避免術(shù)后因殘石及輸尿管水腫引發(fā)輸尿管梗阻。但雙J管會(huì)導(dǎo)致尿液返流，引起腎盂壓力增高，尿外滲至腎周引起尿囊腫、腎周感染，排尿時(shí)患側(cè)腰痛；同時(shí)也會(huì)引起尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀及血尿，以及雙J管脫落或者縮回輸尿管而遺忘體內(nèi)，致結(jié)石生長(zhǎng)需手術(shù)取出等。(2)留置輸尿管外支架管的無(wú)管化PCNL。留置術(shù)中逆行置入制造人工腎積水的輸尿管導(dǎo)管，末端插入尿管中固定引流。這一方法可避免輸尿管梗阻，可通暢引流，降低腎盂壓力，且拔除方便。缺點(diǎn)是因?qū)Ч苜|(zhì)地較硬而引發(fā)刺激癥狀較明顯，并且部分外置易致逆行感染、移位、易脫落等，留置時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。(3)帶線的無(wú)管化PCNL。將雙J管的一端縫上絲線，將絲線自尿道或腎造瘺口拉出并固定于尿管或造瘺口皮膚，可以避免術(shù)后膀胱鏡取雙J管，減輕患者不適及醫(yī)療開(kāi)支。缺點(diǎn)是引起逆行感染、尿道刺激癥狀或雙J管因尿道護(hù)理或患者活動(dòng)時(shí)發(fā)生意外被提前拔出，或縫線和雙J管分離，仍需膀胱鏡取出。自腎造瘺口引出可以從腎造瘺口提出絲線拔除雙J管，不需膀胱鏡，而且如需二期手術(shù)還可拔出雙J管一端，置入斑馬導(dǎo)絲后再?gòu)脑ǖ澜⑵つI通道。缺點(diǎn)是留置雙J管引起的膀胱刺激癥狀和尿液反流、血尿等，拔除雙J管時(shí)易因腰背部肌肉痙攣造成雙J管難以拔出。

1.2 完全無(wú)管化 完全無(wú)管化形式有2種。(1)留置導(dǎo)絲的無(wú)管化PCNL。術(shù)后自腎造瘺口置入斑馬導(dǎo)絲至膀胱，導(dǎo)絲下端位于膀胱，上端固定于腎造瘺口周圍。優(yōu)點(diǎn)是如術(shù)后需要二期手術(shù)或需要留置腎造瘺管，可沿導(dǎo)絲從原通道迅速建立皮腎通道或者安置腎造瘺管。缺點(diǎn)是有尿外滲，與外界相通而增加感染機(jī)會(huì)，并且斑馬導(dǎo)絲不易固定，引起患者術(shù)后患側(cè)臥位時(shí)不適。(2)完全無(wú)管化PCNL。術(shù)后既不放置輸尿管內(nèi)支架管也不留置外支架管(通常為腎造瘺管)。優(yōu)點(diǎn)為無(wú)腎造瘺管造成的疼痛、手術(shù)瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、減少與外界相通的感染機(jī)會(huì)、無(wú)需拔除雙J管，節(jié)省了醫(yī)療支出。缺點(diǎn)是如術(shù)后有二期手術(shù)的需要，比如較大殘石需重新穿刺建立通道，另外還有遲發(fā)性出血，因小結(jié)石或血塊堵塞輸尿管或輸尿管壁水腫引發(fā)腰痛、尿外滲、感染發(fā)熱等并發(fā)癥時(shí)，必要時(shí)需要重置輸尿管內(nèi)支架引流[7-8]。

2 無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證

無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)，但大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為無(wú)管化PCNL術(shù)要對(duì)患者有所選擇。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是無(wú)管化PCNL主要適用于結(jié)石較小(直徑<3 cm)、不需二期手術(shù)、手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)(<2 h)、術(shù)中出血少、單一肋下通道、較為年輕的患者(20～40歲)[9-10]。

隨著設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，近年來(lái)微創(chuàng)取石術(shù)的臨床適應(yīng)證有不斷放開(kāi)的趨勢(shì)。Tefekli等[11]挑選結(jié)石小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、不需再次手術(shù)取石的患者進(jìn)行無(wú)管化手術(shù)。Istanbulluoglu等[12]則提出無(wú)管化PCNL的排除標(biāo)準(zhǔn)：孤立腎患者、多通道及雙側(cè)PCNL患者。而Iqbal等[13]認(rèn)為無(wú)管化PCNL對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的兒童患者是安全的。Ozturk[14]對(duì)老年患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示符合適應(yīng)證的老年患者行完全無(wú)管化PCNL是安全的。雙側(cè)同時(shí)行無(wú)管化PCNL也被證實(shí)可行[15]。所以，無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)適應(yīng)證正逐漸放寬，但目前尚未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)，較為一致的意見(jiàn)是無(wú)管化PCNL可適用于非復(fù)雜經(jīng)皮腎鏡手術(shù)者：(1)結(jié)石負(fù)荷較小，相對(duì)簡(jiǎn)單，結(jié)石無(wú)殘留或者殘留結(jié)石小于4 mm者，無(wú)需二次取石；(2)術(shù)前腎功能正常，結(jié)石遠(yuǎn)端無(wú)梗阻；(3)術(shù)中無(wú)嚴(yán)重出血；(4)術(shù)中無(wú)集合系統(tǒng)穿孔或嚴(yán)重尿外滲；(5)術(shù)前無(wú)嚴(yán)重感染或腎積膿。 排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜性腎結(jié)石，如鑄型結(jié)石、多發(fā)散在結(jié)石；嚴(yán)重腎功能損害；結(jié)石合并尿路感染、腎積膿；術(shù)中腎集合系統(tǒng)損傷、嚴(yán)重出血以及周圍臟器損傷如胸膜、大血管、腸管、胰腺損傷等；手術(shù)時(shí)間在2 h以上；碎石后超聲提示殘石大于4 cm，需行二期手術(shù)；合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)或糖尿病等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病；非成人PCNL[16]。隨著科技的進(jìn)步和技術(shù)的發(fā)展，無(wú)管化PCNL將是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，但由于目前對(duì)無(wú)管化PCNL適應(yīng)證和禁忌證缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，難以廣泛開(kāi)展。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為留置腎造瘺管可壓迫穿刺通道止血、外引流、經(jīng)原通道行二期手術(shù)[14]。首先，在PCNL手術(shù)中造瘺管的直徑要小于腎穿刺通道的內(nèi)徑，理論上二者之間不可能互相壓迫止血，穿刺通道止血實(shí)際上由穿刺通道主動(dòng)收縮壓迫止血，而非造瘺管被動(dòng)壓迫穿刺通道止血，因此造瘺管不具備壓迫穿刺通道止血的功能。 故PCNL腎造瘺管只有兩點(diǎn)功能，即外引流和原通道的再次利用，這是無(wú)管化PCNL的基礎(chǔ)。其次經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的核心是引流問(wèn)題，腎臟尿液引流可分為自引流、內(nèi)引流(雙J管或輸尿管導(dǎo)管)和外引流(造瘺管)。引流是否充分是決定能否無(wú)管化的關(guān)鍵，因此PCNL是否無(wú)管化取決于腎臟尿液引流是否充分。一臺(tái)PCNL手術(shù)是否無(wú)管化需考慮自行引流是否充分、內(nèi)行引流是否充分、原通道是否有再次利用價(jià)值。(1)如果術(shù)中自引流充分，無(wú)結(jié)石殘留，而且不需利用原穿刺通道行二期手術(shù)就可以行完全無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡。(2)如果術(shù)中自引流不充分(如輸尿管水腫、狹窄、迂曲、殘余結(jié)石和血塊的梗阻引流不暢)，需要內(nèi)引流，可以行部分無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)。(3)如果術(shù)中內(nèi)引流不充分，需要外引流，如膿腎、明顯的非穿刺通道出血和嚴(yán)重的集合系統(tǒng)損傷，無(wú)法留置內(nèi)引流或內(nèi)引流不充分，或需利用原通道行二期手術(shù)(因大出血手術(shù)終止、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者不耐受、結(jié)石殘留)等情況下，必須留置造瘺管。從上述可知，留置造瘺管的實(shí)際用途可能只是為二期手術(shù)留手術(shù)通道。

3 無(wú)管化PCNL的并發(fā)癥及處理

無(wú)管化PCNL并發(fā)癥及處理與有管化基本相同。術(shù)后出血是PCNL的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是非通道出血。出血可能與以下因素有關(guān)：(1)操作手法粗暴,腎鏡擺動(dòng)角度大，造成盞頸撕裂；(2)穿刺誤傷肋間、腎段、腎蒂血管；(3)穿刺過(guò)程中損傷血管動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤引起遲發(fā)性出血[17]；(4)碎石中損傷腎黏膜。少量的出血通常可以保守治療。Lojanapiwat 等[18]報(bào)道的37例中發(fā)生了2 例出血，均保守治療后治愈。對(duì)于穿刺通道出血，不少學(xué)者嘗試通過(guò)絲線縫合、電凝出血點(diǎn)或應(yīng)用止血材料止血。Jou等[19]沿安全導(dǎo)絲對(duì)通道內(nèi)出血點(diǎn)行電灼止血。俞蔚文等[20]也提出類似觀點(diǎn)，使用電凝棒或電凝球?qū)顒?dòng)性出血的小血管進(jìn)行凝固止血，取得良好效果。Gudeman等[21]認(rèn)為使用纖維蛋白密封劑封堵穿刺通道可減少無(wú)管化PCNL術(shù)后出血，降低術(shù)后輸血率。Abbott等[22]研究發(fā)現(xiàn)使用凝血酶浸泡的明膠海綿比標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式止血更為有效。但也有學(xué)者提出應(yīng)用止血?jiǎng)┎粫?huì)減少術(shù)中失血量和術(shù)后輸血率[23]，甚至認(rèn)為注入集合系統(tǒng)后有引起梗阻的可能，還可能導(dǎo)致腎組織損傷，引起相關(guān)并發(fā)癥[24]。而不少學(xué)者認(rèn)為直接縫合經(jīng)皮腎通道療效良好。Gupta等[25]報(bào)道了術(shù)后穿刺通道直接用1號(hào)絲線縫合，效果良好。國(guó)內(nèi)有研究[26]顯示，退出工作鞘，造瘺口加壓5 min，以4號(hào)絲線縫合通道，無(wú)管化組腎周血腫、尿外滲與標(biāo)準(zhǔn)組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出血除了與手術(shù)操作有關(guān)外，還與腎內(nèi)感染、腎積水程度及腎臟手術(shù)史等因素有關(guān)。另外也有不少學(xué)者認(rèn)為穿刺通道大小、擴(kuò)張鞘的粗細(xì)也有一定影響，較小的鞘可以減少出血概率[27]。穿刺通道越大，單位時(shí)間出血量可能越多，但穿刺通道越大清石效率越高，手術(shù)時(shí)間越短，故出血量與穿刺通道大小無(wú)明顯相關(guān)。其實(shí)單純的通道出血不多見(jiàn)，通道完全可通過(guò)自身的主動(dòng)收縮壓迫達(dá)到止血效果。通道縫合止血是在開(kāi)放手術(shù)下的盲目而非精準(zhǔn)的縫合，其止血效果本身值得商榷，有條件的單位已基本將其淘汰。各種通道內(nèi)電凝止血或通道內(nèi)填塞止血效果與通道主動(dòng)收縮壓迫達(dá)到的止血效果無(wú)差別。若術(shù)后出血經(jīng)上述處理及輸血后未能糾正，及時(shí)行DSA止血是目前最佳的方法[28]。如仍未能止血，則考慮行腎切除手術(shù)。

尿源性膿毒血癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)后發(fā)熱患者中有高達(dá) 4.7%的感染進(jìn)一步加重而發(fā)生尿源性膿毒血癥[29]。Jou等[30]認(rèn)為無(wú)管化PCNL術(shù)后發(fā)熱主要與殘石有關(guān)，而與術(shù)前發(fā)熱或尿路感染、是否為鹿角型結(jié)石無(wú)關(guān)。術(shù)中灌注壓過(guò)高、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、建立多通道、感染性結(jié)石的存在也是目前提出的術(shù)中危險(xiǎn)因素[31]。臨床上應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)前積極控制尿路感染、術(shù)中保持低的集合系統(tǒng)內(nèi)壓和控制手術(shù)時(shí)間等。灌注壓不等于集合系統(tǒng)內(nèi)壓，集合系統(tǒng)內(nèi)壓主要與灌注液的引流有關(guān)，通常與工作通道的大小、通道與鏡體大小比例、通道與水平面的角度、通道內(nèi)碎石的堵塞和通道是否帶負(fù)壓有關(guān)。故術(shù)中的重點(diǎn)應(yīng)是保持較低的集合系統(tǒng)內(nèi)壓，而非灌注壓，過(guò)低的灌注壓會(huì)使術(shù)野不清，增加意外損傷和降低清石效率。手術(shù)結(jié)束退鏡前要仔細(xì)檢查及用床邊超聲再次確認(rèn)無(wú)較大殘石，如存在較多殘留結(jié)石，應(yīng)留置雙J管。一旦發(fā)生膿毒血癥，注意留取血尿培養(yǎng)，及時(shí)使用敏感抗生素，發(fā)生休克時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定細(xì)胞及溶酶體膜，積極抗休克治療。

4 無(wú)管化PCNL的手術(shù)要點(diǎn)

術(shù)前應(yīng)對(duì)病例進(jìn)行篩選，以確定患者能否接受完全無(wú)管化PCNL。無(wú)管化PCNL要求結(jié)石相對(duì)負(fù)荷較小，未合并嚴(yán)重感染或腎積膿，遠(yuǎn)端無(wú)梗阻，無(wú)重度腎積水。根據(jù)影像學(xué)檢查的精細(xì)評(píng)估，結(jié)合結(jié)石分布特點(diǎn)，確定穿刺的目標(biāo)盞。盡量選擇從腎盞穹窿部進(jìn)針，并沿腎盞長(zhǎng)軸方向，可避免損傷更多的腎血管。盡可能選擇中盞入路，以方便處理輸尿管上段結(jié)石及安置內(nèi)引流管，且可兼顧腎盂及各腎盞結(jié)石的處理。術(shù)中力求精細(xì)操作，包括建立通道、碎石取石過(guò)程，手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行殘石檢查，在低灌注壓下邊退鏡邊觀察穿刺通道，徹底止血[32]。如果出血較多，短時(shí)間無(wú)法控制，應(yīng)放棄完全無(wú)管化，及時(shí)安置腎造瘺管或雙J管。

通道大小的選擇也很重要，可結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)結(jié)石較大、預(yù)計(jì)清石時(shí)間較長(zhǎng)的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)化大通道，結(jié)石較小、腎皮質(zhì)較厚的患者選擇小通道。較大的感染性結(jié)石，選擇F20以上大通道，可快速清理結(jié)石，既節(jié)省時(shí)間，又可降低腎盂內(nèi)壓力，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素入血[33]。

5 無(wú)管化PCNL的應(yīng)用前景

無(wú)管化PCNL比傳統(tǒng)PCNL在術(shù)后管理、患者舒適度、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院費(fèi)用等方面優(yōu)勢(shì)更明顯且對(duì)符合入選條件的病例是安全、可行的。隨著碎石設(shè)備的改進(jìn)和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，甚至可能使經(jīng)皮腎鏡手術(shù)門診化成為可能。無(wú)管化也將向更微創(chuàng)、更舒適及更經(jīng)濟(jì)的方向發(fā)展。