徐開彬 萬 萍

敘事是人類交往和進(jìn)行思想交流的基本范式，它將一系列事件組合成連貫的情節(jié)，賦予其意義并對聽眾進(jìn)行講述[1]（P56-69）。人們通過敘事來組織信息、解釋事件、厘清困惑，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。敘事不僅反映了人們的世界觀，也提供了對現(xiàn)實(shí)世界的解釋與反思。敘事可以不斷重建人們的生活，個人再借由敘事參與到社會活動當(dāng)中，從某種程度上說，“人在敘事中棲息”[2]（P74-89）。敘事也可以傳達(dá)有關(guān)社會問題的信息，為這些問題的解決提供政策方案[3]（P431-444）。近年來，傳播學(xué)、社會學(xué)、歷史學(xué)等學(xué)科的定性研究越來越多地關(guān)注敘事。

一、健康敘事

健康敘事作為敘事行為的一種，在生物醫(yī)學(xué)范式之外提供了對疾病的理解，它看重疾病給患者帶來的切身體驗(yàn)及感受，可以在人類面臨疾病、痛苦或創(chuàng)傷時發(fā)揮作用[4]（P9-34）。很多健康傳播學(xué)者都認(rèn)可健康敘事的重要性，特別是其在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的勸服功能及對患者的賦權(quán)效果。同時，健康敘事有助于修復(fù)情感和心理創(chuàng)傷，有助于當(dāng)事者理解和再認(rèn)識所經(jīng)歷的負(fù)面事件。在心理治療領(lǐng)域也因而出現(xiàn)了專門的敘事心理治療（narrative psychotherapy），心理治療師從患者那里獲得敘事的原始材料后，幫助患者整理和講述其故事，把他們的經(jīng)歷、記憶與期望組織得更易于理解，從而有助于他們更好地把握和重塑對于自身經(jīng)歷和自身的認(rèn)知[5]（P11-28）。敘事在身體和情感兩個層面的治療價值，已成為西方健康敘事研究中持續(xù)關(guān)注的主題，為探索健康傳播理論提供了新路徑。

健康敘事功能分析在健康敘事研究中占有重要地位。例如，桑伍爾夫（Sunwolf）等人認(rèn)為健康敘事有五種主要功能：第一，將人們聯(lián)系起來（關(guān)聯(lián)功能）；第二，了解世界（解釋功能）；第三，創(chuàng)造與重現(xiàn)現(xiàn)實(shí)（創(chuàng)造功能）；第四，銘記過去（歷史重現(xiàn)功能）；第五，展望未來（預(yù)測功能）[6]（P237-257）。徐開彬（Kaibin Xu）通過對2008年汶川地震災(zāi)民的敘事研究，發(fā)現(xiàn)災(zāi)民的敘事具有四個主要功能：第一，懷念親人與過去的生活；第二，澄清一些相互矛盾的情感（包括記憶與忘卻、幸運(yùn)與內(nèi)疚、感恩與責(zé)備、沮喪與希望）；第三，重新評估現(xiàn)實(shí)與生活價值；第四，重建社區(qū)[7]（P152-174）。

近十年來，西方健康敘事研究蓬勃發(fā)展，為健康傳播理論的發(fā)展及相關(guān)實(shí)踐注入了活力，而國內(nèi)對健康敘事的研究才剛剛起步。本文擬從西方健康敘事的研究入手，為我國健康敘事研究及健康傳播研究提供借鑒。

二、研究方法

西方健康傳播研究領(lǐng)域的知名學(xué)術(shù)期刊，主要包括兩本：一是以發(fā)表質(zhì)化健康傳播研究而著稱的《健康傳播》（Health Communication），另一本是發(fā)表量化研究為主的《健康傳播學(xué)刊》（Journal of Health Communication）。由于本文關(guān)注的健康敘事以質(zhì)化研究為主，選擇第一本期刊進(jìn)行分析更為合適。本文通過分析該刊在近十年間涉及健康敘事的文獻(xiàn)，有助于了解西方學(xué)術(shù)界在健康敘事領(lǐng)域所關(guān)注的內(nèi)容，并為中國的健康敘事研究及健康傳播研究提供借鑒。由于國外期刊文獻(xiàn)在國內(nèi)圖書館系統(tǒng)中存在滯后的情況，故本文的研究對象是2007-2016年十年間的文獻(xiàn)。

筆者利用全文數(shù)據(jù)庫，時間節(jié)點(diǎn)限定在 2007年 1月 1日至 2016年 12月 31日十年間，選取《健康傳播》作為來源期刊，將“敘事（narrative）”、“故事（stories）”、“講述故事（storytelling）”“話語（discourse）”和“對話（conversation）”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，前后共搜索到論文171篇，筆者通過閱讀并根據(jù)關(guān)聯(lián)性原則再次篩選，剩下相關(guān)文章99篇。在通讀這些文章的標(biāo)題、摘要及主要內(nèi)容的基礎(chǔ)上，利用定性分析軟件MAXQDA12對文章的主要研究話題進(jìn)行主題編碼，每篇文章只賦予一個主要編碼，然后對相同的主題編碼進(jìn)行歸類，根據(jù)出現(xiàn)的頻率由高到低進(jìn)行排列，提煉出最主要的一些主題即研究話題。

三、健康敘事的功能及語境

文獻(xiàn)顯示，健康敘事研究主要聚焦于敘事功能與敘事語境兩方面。敘事功能的研究體現(xiàn)在勸服功能、意義建構(gòu)、身份建構(gòu)、治療功能以及名人敘事的勸服功能。敘事語境則主要包括文化中心路徑及急診室語境。

（一）健康敘事的功能

在健康傳播中，生物醫(yī)學(xué)治療的導(dǎo)向可能將那些有關(guān)患者個人經(jīng)歷與感受的敘事邊緣化。社會學(xué)家亞瑟·弗蘭克（Arthur W.Frank）在其著作《受傷的敘事者：身體、疾病和倫理》中，把患者稱為“受傷的故事講述者”（the wounded storyteller）。他指出，患者尤其是重病纏身的患者，會逐漸失去很多重要資源如自尊和人際關(guān)系等，正是疾病使得他們有講述自身故事的需要[8]（P137）?？桌眨―.Kaminer）總結(jié)了敘事的六個主要用途：情緒宣泄，創(chuàng)造語言表達(dá)形式，通過傾訴來適應(yīng)焦慮，社會不公的共情見證，解釋性的記錄及逆境中的價值或目的認(rèn)同[9]（P481-499）。過去十年間，致力于健康敘事功能的學(xué)術(shù)研究持續(xù)增長，肯定了敘事治療（narrative therapy）在健康傳播中的積極作用。懷特（M.White）和艾普斯頓（D.Epston）的重要著作《敘事意味著治療的結(jié)束》引發(fā)了治療實(shí)踐的敘事轉(zhuǎn)向[10]。敘事現(xiàn)在被認(rèn)為是醫(yī)護(hù)人員的重要信息來源，也是轉(zhuǎn)化和治愈的場所[11]（P18-20）。敘事研究關(guān)注敘事賦權(quán)和敘事治療，名人健康敘事功能則是近幾年出現(xiàn)的新的研究話題。

1.健康敘事的勸服功能。勸服是將說服者的目標(biāo)和受眾的期望相匹配，并適應(yīng)當(dāng)前的情況。在這種意義上，勸服在說服者及受眾的互動中發(fā)生，并被不斷建構(gòu)和發(fā)展[12]（P3-55）。勸服是健康敘事的主要功能之一，它強(qiáng)調(diào)的是健康敘事在公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)姷膭穹?/p>

學(xué)者約瑟夫·佩特拉利亞（Joseph Petraglia）認(rèn)為，對話式敘事是勸服的重要手段，它有助于說服人們相信信息的真實(shí)性，并且對話式敘事的核心是欣賞式探索（appreciative inquiry），包括探索、夢想、設(shè)計、執(zhí)行四個要素。探索是大家一起找出個人和社區(qū)的長處，夢想是指基于這些長處而對于未來的想象，設(shè)計是指為社區(qū)計劃未來的行動，執(zhí)行是指群體的行動及其結(jié)果[13]（P176-185）。加布里埃爾·普拉蒂（Gabriele Prati）等學(xué)者采用實(shí)驗(yàn)法檢驗(yàn)了敘事傳播在增加流感疫苗接種信息的功效。研究結(jié)果表明，對65歲及以上的人來說，敘事傳播與流感風(fēng)險感知、流感疫苗效能的感知、疫苗相關(guān)的自我效能成正相關(guān)[14]（P413-420）。珍妮絲·克瑞格（Janice L.Krieger）等學(xué)者借鑒文化扎根理論（cultural grounding，即敘事來自于特定的受眾文化群體）和敘事參與理論（narrative engagement，即把受眾當(dāng)成作者或共同作者的身份來設(shè)計扎根于特定文化的敘事），研究青少年認(rèn)為何種類型的信息能夠最有效地說服同齡人抵制吸毒。分析結(jié)果表明，青少年說服同齡人不吸毒的兩種最常見的敘事策略，是強(qiáng)調(diào)負(fù)面后果和作為不吸毒的青少年的身份訴求[15]（P683-695）。詹妮特·伯克利帕特Jannette Berkley-Patton等人發(fā)現(xiàn)，帶有模范角色功能的敘事（如定期檢查就醫(yī)、從各種途徑獲取相關(guān)信息、使用家人朋友等支持系統(tǒng)、對生活持正面看法）有助于少數(shù)族裔獲取與 HIV相關(guān)的健康信息和醫(yī)療服務(wù)[16]（P199-209）。吉娜·友（Jina H.Yoo）等學(xué)者研究了乳腺癌敘事的效果，探討了美國非裔婦女乳腺癌存活的故事引發(fā)的負(fù)面情緒（包括悲傷、恐懼和憤怒）如何影響她們的健康信息處理、回憶和態(tài)度。研究發(fā)現(xiàn)，悲傷加強(qiáng)了敘事說服的效果，而恐懼則與之相反，憤怒與說服過程無關(guān)[17]（P494-504）。總之，健康敘事在公衛(wèi)領(lǐng)域的勸服功能經(jīng)受了一系列研究的檢驗(yàn)。

2.健康敘事的意義建構(gòu)。健康敘事的另一個功能體現(xiàn)在敘事的意義創(chuàng)造上，即敘事能夠建構(gòu)事件及行動的意義，人們在敘事中體驗(yàn)、創(chuàng)造和闡釋意義[4]（P9-34）。人們也往往在敘事中追問給他們帶來疾病或困境的原因，這在個人層面和公共衛(wèi)生層面都具有重要意義。健康敘事的意義建構(gòu)涉及三個基本理論問題：首先，意義創(chuàng)造是人類的基本特征，意義是基于對現(xiàn)象的解釋，而不是客觀的觀察。意義創(chuàng)造的敘事路徑，是認(rèn)可個體解釋和重新界定無數(shù)看似無關(guān)的經(jīng)驗(yàn)、信仰、態(tài)度和理解等之間的關(guān)系。其次，意義創(chuàng)造是基于語境的，人們從其所處的特定文化中獲得個人目標(biāo)、欲望和感知、期望和選擇，反過來又會影響處于特定語境下的敘事元素。最后，意義創(chuàng)造遵循時間順序，敘事將個體經(jīng)驗(yàn)按照時間順序進(jìn)行展開和描述[4]（P9-34）。

巴布·泰特斯（Barb Titus）和麗貝卡·德索薩（Rebecca de Souza）[18]（P450-460）兩位學(xué)者通過對10名近期失去了子女的父母的悲痛體驗(yàn)進(jìn)行分析，總結(jié)了四種矛盾的情感，即混亂與控制，家庭生活的中斷與常態(tài)，沮喪與振奮的經(jīng)歷和對死亡的無知與理解，并鼓勵敘事者使用這種特殊的敘事技巧來宣泄情感，表達(dá)人生體驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，敘事者對故事的修改，源于他們增加了新的健康意義建構(gòu)。吉爾·山崎（Jill Yamasaki）研究了一位80多歲的老人懷爾德（Effie Lehand Wilder）基于其在養(yǎng)老院的生活所發(fā)表的五本小說，以敘事分析呈現(xiàn)了有別于具有刻板印象的老齡化世界。老人們一方面意識到老齡帶走了很多東西，另一方面也找尋著有意義的生活；而養(yǎng)老院則給他們提供了講述自己故事的場所，成為了有意義的敘事之所在[19]（P588-596）。印度學(xué)者瑞汗·賈米爾（Raihan Jamil）和莫漢·杜塔（Mohan J.Dutta）通過與來自孟加拉國三個村莊的農(nóng)民對話，發(fā)現(xiàn)健康敘事的主要功能在于健康意義的本土化建構(gòu)以及對健康行為的引導(dǎo)。對這些居民來說，健康問題主要是貧困問題，健康敘事主要體現(xiàn)在因?yàn)榻?jīng)濟(jì)邊緣化而缺少獲取健康資源的途徑[20]（P369-379）。

3.健康敘事的身份建構(gòu)。社會學(xué)家亞瑟·弗蘭克（Arthur W.Frank）和瓦爾特·費(fèi)舍爾（Walt Fisher）等認(rèn)為敘事是一種自我發(fā)現(xiàn)與自我創(chuàng)造的活動，借助敘事人們能夠更好地認(rèn)識自我，因?yàn)閿⑹抡卟粌H講述故事，也在聆聽自己的故事，在這一活動中，人們的身份得以形成和展現(xiàn)。

嚴(yán)重的疾病及其相關(guān)手術(shù)（比如乳腺癌）會中斷患者的正常生活，造成身體上的長久不適及對自身形象認(rèn)知的改變，帶來身份尷尬或身份危機(jī)，從而導(dǎo)致個人身份包括家庭及社會角色、人際關(guān)系和社會圈子有重建的必要。克雷格·伯爾斯坦（Craig Boylstein）等學(xué)者通過訪談提煉出中風(fēng)的兩個概念隱喻，即中風(fēng)是災(zāi)難（疾病本身），中風(fēng)康復(fù)如作戰(zhàn)。她們同時發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)患者的自我身份認(rèn)同也隨著他們所使用的隱喻的變化而變化，使用災(zāi)難隱喻的患者將自己視為幸存下來的災(zāi)民，使用作戰(zhàn)隱喻的患者則將自己視為戰(zhàn)士[21]（P279-287）。隱性的慢性疾病被曝光會令患者感覺受到了傷害。德芬寶（Defenbaugh）發(fā)現(xiàn)，慢性病患者經(jīng)常被社會污名化，從而使得那些身患隱形慢性疾病的人，必須使自己的患者身份顯得正?；?。不過，慢性病患者告知他人自己的疾病也有一些好處，體現(xiàn)在教育/告知他人有關(guān)慢性疾病的信息、將情緒表達(dá)給親友可能對健康有益[22]（P159-169）。安吉拉·帕爾默（Angela L.Palmer-Wackerly）和珍妮絲·克瑞格（Janice L.Krieger）兩位學(xué)者的研究，是通過闡明人們?nèi)绾螐恼磧擅娼?gòu)與幸福感有關(guān)的經(jīng)歷，來幫助減輕不孕癥患者的交流負(fù)擔(dān)，使得他們感受到與自己的身份和選擇（自主）相關(guān)的自由，并認(rèn)識到可以培養(yǎng)的人際關(guān)系[23]（P612-623）。通過敘事，人們可以獲得對于自身身份的連續(xù)性及身份轉(zhuǎn)換的表達(dá)與認(rèn)知，以及對角色和身份的協(xié)商與適應(yīng)。

4.健康敘事的治療功能。麗塔·卡倫（Rita Charon）是哥倫比亞大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教授及敘事治療領(lǐng)域的著名學(xué)者，在該校創(chuàng)辦了敘事治療的項(xiàng)目。她認(rèn)為，敘事治療指醫(yī)生能夠識別、解釋患者有關(guān)疾病的敘事，并能被其感動的臨床診療能力。臨床敘事治療并不是要求醫(yī)生放棄醫(yī)學(xué)科學(xué)的邏輯，而是意識到患者在以特定的方式經(jīng)歷疾病體驗(yàn)，這種體驗(yàn)應(yīng)該被納入到醫(yī)生的治療考慮之中[24]（P118-131）。但是在醫(yī)療實(shí)踐中，患者的故事常常難以充分表達(dá)，他們需要被賦權(quán)并愿意自我講述；醫(yī)生也需要持開放的心態(tài)，傾聽患者不同于生物醫(yī)學(xué)層面的敘事。馬丁力（C.Mattingly）提出，在醫(yī)生和病人之間的醫(yī)療問診中，可以形成“治療性敘事”和相關(guān)的“臨床效用”，臨床治療行動本身就是一個在不斷展開的故事，醫(yī)生和患者在交流中創(chuàng)造出故事般的情節(jié)與結(jié)構(gòu)，這對病人的治療和康復(fù)非常重要[25]（P811-822）。芭芭拉·莎芙等人（Barara Sharf）認(rèn)為，敘事對于疾病的治療至關(guān)重要，患者和醫(yī)生都是以敘事的方式審讀身體癥狀、查找疾病的原因，并商討可行的治療方案[26]（P36-51）。維多利亞·夏弗爾（Victoria A.Shaあer）和莎拉·托梅克（Sara Tomek）等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，敘事既可以影響患者的治療選項(xiàng)，也可以增進(jìn)他們對醫(yī)生所提建議的信任和情感認(rèn)知[27]（P64-73）?；颊叩臄⑹轮委煿δ芘c醫(yī)生對于患者敘事的態(tài)度密切相關(guān)，這方面尚需更多的經(jīng)驗(yàn)研究。

5.名人健康敘事的說服功能。在過去的幾年中，健康傳播學(xué)者和業(yè)界越來越關(guān)注名人在促進(jìn)健康方面的作用，例如演員邁克爾·J.?？怂古c帕金森病的斗爭，籃球明星約翰遜（Magic Johnson）身患艾滋病病毒被披露后的反應(yīng)等，都曾引發(fā)學(xué)者們的研究（Beck，Aubuchon，McKenna，Ruhl，Simmons，2014）[28]（P244-256）。由于名人的巨大社會影響力，名人宣布的健康挑戰(zhàn)類似于公共健康干預(yù)，能夠影響公眾對健康和疾病的認(rèn)識，并形成廣泛的社會影響和公眾行動[29]（P445-461）。

貝克（Christina.S.Beck）和他的同事通過研究157位名人有關(guān)自己或其家人朋友患病的健康敘事，發(fā)現(xiàn)名人健康敘事有三個主要功能：教育公眾、激勵公眾和鼓勵公眾的健康行為[28]（P244-256）。比起普通人，名人健康敘事更容易激發(fā)公眾關(guān)注和討論這些健康問題。珍妮弗·布特（Jennifer.J.Bute）等人從批判性視角研究了娛樂記者朱麗安娜·蘭西奇（Giuliana Rancic）在公共論壇上分享的自己不育治療、乳腺癌診斷和她決定接受雙乳切除手術(shù)的疾病體驗(yàn)及網(wǎng)民的回復(fù)，發(fā)現(xiàn)名人敘事一方面能教育和激勵公眾，另一方面卻也會遭遇負(fù)面解讀，表現(xiàn)在被認(rèn)為是為了獲取個人名聲和經(jīng)濟(jì)利益[30]（P1008-1018）。瑟斯·諾爾（Seth M.Noar）等學(xué)者總結(jié)分析了19項(xiàng)名人健康敘事的研究，發(fā)現(xiàn)名人的健康敘事對于公眾的健康檢查及預(yù)防行為、健康信息獲取以及媒體報道都產(chǎn)生了積極影響，但這種影響持續(xù)的時間比較短暫[29]（P445-461）。

（二）語境化的健康敘事

近年來，越來越多的學(xué)者開始意識到語境是理解健康意義的關(guān)鍵組成部分，其在健康傳播理論的發(fā)展、應(yīng)用和評估中非常重要[31]（P221-231）。敘事在建構(gòu)人們身份的同時，也界定了與他人還有世界的關(guān)系。敘事在特定的語境中生成，也無法離開特定的文化、社會和經(jīng)濟(jì)語境而獨(dú)立存在?？梢哉f，敘事研究的另一個重要路徑是研究敘事語境。

1.語境與健康敘事：文化中心路徑。以文化為中心的健康傳播路徑突出了文化語境在健康體驗(yàn)和健康意義建構(gòu)方面的重要作用[32]（P34-58）。文化、社會和經(jīng)濟(jì)語境不僅影響人們對健康預(yù)防工作的相關(guān)知識、態(tài)度和信念，還對患者能否獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生影響。文化中心路徑（culture-centered approach，CCA）認(rèn)為交往不平等與物質(zhì)不平等密切相關(guān)，同時認(rèn)為邊緣社區(qū)中的參與是社會轉(zhuǎn)型和變革的切入點(diǎn)[33]?；谶吘壣鐓^(qū)脫節(jié)和邊緣人聲音難以被聽到的現(xiàn)狀，它強(qiáng)調(diào)了與邊緣社區(qū)和群體共建、推動社區(qū)進(jìn)步的重要意義。此處的共建是指精英群體與邊緣社區(qū)之間的合作和權(quán)力分享，并推動與邊緣社區(qū)和群體對話的進(jìn)程以及兩者之間的相互作用[34]。此外，文化中心路徑提出了從邊緣社區(qū)到主流群體轉(zhuǎn)變的本土化理論路徑，期待在轉(zhuǎn)變過程中改變既有的結(jié)構(gòu)關(guān)系。健康是由文化、結(jié)構(gòu)和組織三者的交集構(gòu)成，再通過社區(qū)成員進(jìn)行意義建構(gòu)并表達(dá)出來。文化中心路徑的核心是承認(rèn)文化參與者的能動性（agency），并從其日常生活經(jīng)驗(yàn)中產(chǎn)生意義。以文化為中心的健康傳播，在健康領(lǐng)域中將文化視為變化的、動態(tài)的，文化通過成員參與創(chuàng)造共享的意義、價值和實(shí)踐的動態(tài)網(wǎng)絡(luò)來得以體現(xiàn)。

拉基（L.K.Larkey）和赫克特（M.Hecht）（2010）提出了一個以文化為中心的促進(jìn)健康的敘事模式，認(rèn)為以文化為中心的說服性敘事應(yīng)首先具有吸引人的特征，即主角能產(chǎn)生一些同情或好感，并強(qiáng)調(diào)角色和受眾之間的相似性[35]（P114-135）。其次，敘事應(yīng)該包括一個有吸引力的、可以相互關(guān)聯(lián)的故事情節(jié)。只要敘事與現(xiàn)實(shí)世界相似，并且提供了一個連貫的故事，那么這個敘事中所感知的現(xiàn)實(shí)主義就可以超越其虛構(gòu)性。此外，人們對敘事進(jìn)行判斷的標(biāo)準(zhǔn)，往往不是單憑其準(zhǔn)確性，而是其可信性。最后，以文化為中心的敘事應(yīng)該是以文化為基礎(chǔ)，這意味著敘事包含了創(chuàng)造文化共鳴的文化線索和行為。

以文化中心為路徑的學(xué)者重視在邊緣社區(qū)開展健康研究，突出社區(qū)成員所處的貧困的經(jīng)濟(jì)語境，強(qiáng)調(diào)將傾聽窮人的聲音作為發(fā)展社會變革的理論框架和方法論的切入點(diǎn)，用以描繪被主流理論模式遮蔽的不公正。例如，安巴爾·巴蘇（Ambar Basu）和莫漢·杜塔（Mohan J.Dutta）等學(xué)者研究指出，在印度全球化進(jìn)程中，貧困的印度邊緣群體所處的經(jīng)濟(jì)、政治、文化語境限制了他們的健康體驗(yàn)，導(dǎo)致了當(dāng)前健康傳播話語中的下層參與者的聲音缺失，繼而導(dǎo)致健康意義的多樣性的缺失[36]（P187-196）。學(xué)者薩博拉曼亞·薩斯特里[37]（P230-241）（Shaunak Sastry）發(fā)現(xiàn)，作為艾滋病毒感染高危人群的印度長途卡車司機(jī)，雖然他們已經(jīng)成為健康預(yù)防和健康干預(yù)的主要目標(biāo)人群，但只是在個人行為層面干預(yù)上減輕了部分風(fēng)險，相關(guān)研究忽視了經(jīng)濟(jì)、社會和文化語境對這一高危群體健康的影響?？ㄜ囁緳C(jī)的高危性行為源于他們的經(jīng)濟(jì)地位、貧困的結(jié)構(gòu)性障礙以及長期獨(dú)自駕駛的工作性質(zhì)。

除了邊緣社區(qū)和群體的社會文化、經(jīng)濟(jì)和政治語境之外，在全球商品、服務(wù)和人員跨境流動增加的語境下，具有跨文化性質(zhì)的移民社區(qū)的健康體驗(yàn)、移民的健康經(jīng)歷和他們獲得醫(yī)療資源的途徑等，都影響到各族裔間的健康差距。例如，艾察·巴森亞特（Iccha Basnyat）等強(qiáng)調(diào)了與生育健康有關(guān)的經(jīng)濟(jì)語境，指出尼泊爾年輕女性移民所處的邊緣的文化語境、貧困的經(jīng)濟(jì)語境對于理解她們在本地文化空間中建構(gòu)健康意義的作用[38]（P273-283）。郭舒杰等學(xué)者研究了新西蘭的健康語境中，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員與移民華人母親在分娩的交流過程中的文化困境。盡管西方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主流分娩話語是賦予婦女作為“理性的消費(fèi)者身份”，然而，由于語言障礙、文化價值沖突和分娩習(xí)俗等因素，導(dǎo)致移民母親群體對主流醫(yī)療保健話語不熟悉，從而很難做出獨(dú)立的醫(yī)療決策[39]（P1020-1028）。產(chǎn)科護(hù)理人員與移民女性之間的健康傳播研究，其實(shí)質(zhì)是對多元文化語境下主流話語與邊緣話語關(guān)系的分析，揭示了跨文化健康傳播的復(fù)雜性。因此，以文化為中心的健康傳播研究強(qiáng)調(diào)對話作為提供有關(guān)健康語境的重要渠道，它強(qiáng)調(diào)了在文化、經(jīng)濟(jì)和政治語境下，社區(qū)成員參與健康問題表達(dá)的重要性。

2.急診室語境的健康敘事。急診室（Emergency Department，ED）是研究傳播和醫(yī)療決策的獨(dú)特場景。急救醫(yī)學(xué)在很大程度上是一種傳播活動，信息不全面、時間壓力大、潛在錯誤可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果等特征，使得有效的溝通和決策變得復(fù)雜化。在急診交接期間的患者敘事引起了學(xué)者們的興趣，學(xué)者們開始關(guān)注患者敘事在分診過程中如何被解釋，這是急診室中互動的開始[40]（P2444-2451）。在確定病人護(hù)理的方向和質(zhì)量方面，急診醫(yī)學(xué)有四個常規(guī)交流過程——分診、檢測及評估、移交、接納，同時也是“現(xiàn)實(shí)建設(shè)和談判的場所”的關(guān)鍵[41]（P390-413）。在這些過程的每一個階段，都會完善和分享有關(guān)病人病情嚴(yán)重程度的信息、解釋以及適當(dāng)?shù)呐R床措施。

急診室工作環(huán)境的獨(dú)特性在于以下三點(diǎn)。首先，急診室醫(yī)護(hù)人員短缺，資源有限，但患者卻人數(shù)眾多，急診病人往往需要等待較長時間才能就診。其次，急診室工作具有高度的不確定性，醫(yī)生如果判斷錯誤會造成嚴(yán)重后果。最后，急診室工作風(fēng)險相對較高，由于常常缺乏患者的背景信息，有時在關(guān)鍵的檢查結(jié)果出來之前，由于時間緊迫，要為急救病人提供緊急醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生必須在較短的時間內(nèi)做出治療決定。總之，急診室語境下，醫(yī)護(hù)人員和急診病人都精神緊張，容易陷于擔(dān)憂和害怕的情緒之中，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員害怕犯錯或錯過重要的病情，而急診病人害怕他們正在經(jīng)歷的創(chuàng)傷或癥狀，或焦慮他們不會得到及時適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

馬爾里·迪恩（Marleah Dean）等學(xué)者研究了急診室有效溝通的要素及急診醫(yī)生的溝通。通過對17位急診醫(yī)生的訪談，他們發(fā)現(xiàn)了信息全面、清晰準(zhǔn)確、密切相關(guān)、講究效率、與患者關(guān)系融洽五個有效交流的敘事技巧，并揭示了急診往往面臨講究效率與關(guān)系融洽、講究效率與信息全面兩組矛盾。急診室中的有效交流更多的是由效率而不是由信息全面來界定，從臨床效率而不是從融洽關(guān)系或患者的角度來確認(rèn)與之相關(guān)的信息清晰與否[42]（P257-266）。洛里·羅斯科（Lori.A.Roscoe）等學(xué)者研究了急診室里護(hù)士的分診現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)護(hù)士分診主要根據(jù)患者的表情和行為（如是否出現(xiàn)臉色蒼白、呼吸困難、步行困難等）及體溫與血壓等初步的臨床檢測來做出決策，而患者的敘事并沒有被重視[43]（P1155-1164）。

四、健康敘事研究的總結(jié)與展望

從以上文獻(xiàn)梳理可以發(fā)現(xiàn)，健康敘事的功能研究仍然在這一領(lǐng)域占據(jù)著主流，承續(xù)了十多年前學(xué)者們提出的功能框架，特別是在意義建構(gòu)與身份建構(gòu)上，如芭芭拉·夏爾芙（Barbara F.Sharf）[4]（P9-34）、桑伍爾夫（Sunwolf）[6]（P237-257）等學(xué)者也提出過這樣的敘事功能。不過，健康敘事在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的勸服功能以及名人敘事的勸服功能，卻是最新的研究動向，這方面的研究數(shù)量增長也很快，反映了將健康敘事與健康傳播領(lǐng)域的公共衛(wèi)生預(yù)防勸服相結(jié)合的趨勢。如果說意義建構(gòu)與身份建構(gòu)更多的是對敘事者本人的影響，那么，健康敘事的勸服則轉(zhuǎn)向了對公眾的影響。另外，對于健康敘事語境的關(guān)注，特別是文化中心路徑以及急診室語境，也是較新的研究話題，這顯示出學(xué)者們對處于邊緣地位的群體與族裔的日益關(guān)注，也反映出健康敘事在急診室語境下不那么受重視的困境。

這些研究結(jié)論，對我國的健康敘事研究及健康傳播研究具有啟示意義。該領(lǐng)域具有鮮明的跨學(xué)科特點(diǎn)，而國內(nèi)的傳播學(xué)與健康護(hù)理研究之間存在學(xué)科藩籬，導(dǎo)致國內(nèi)對健康敘事的研究總體上較少、研究結(jié)論較為單薄。兩個學(xué)科的學(xué)者有必要加強(qiáng)合作，如共同設(shè)計課程教綱、聯(lián)合授課、進(jìn)行合作研究等。健康敘事的功能及其與疾病預(yù)防、健康勸服相結(jié)合的特點(diǎn)提示我們，可以基于本國患者健康敘事的訪談、個人生活故事、問卷、實(shí)驗(yàn)等經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，結(jié)合本國社會及文化傳統(tǒng)，提煉出具有高度概括力和解釋力的形式理論，并對中國的健康預(yù)防實(shí)踐提供幫助。對一些名人如歌手姚貝娜、央視知名主播羅京與王歡等人患癌后的健康敘事，我們可以進(jìn)行較為系統(tǒng)的研究，這會對疾病預(yù)防與健康勸服更有啟發(fā)。而文化中心路徑為我們進(jìn)行國內(nèi)的特困或邊緣群體如癌癥人群和艾滋病人群的健康敘事研究提供了新的視角，對急診室語境的研究則有助于增進(jìn)醫(yī)患溝通、緩解國內(nèi)緊張的醫(yī)患關(guān)系。

健康敘事傳統(tǒng)上主要發(fā)生在個人自我傳播與人際傳播的層面[44]（P254-274），隨著社交媒體的發(fā)展和普及，健康敘事擴(kuò)展到了群體傳播與大眾傳播的層面?；诂F(xiàn)有的研究成果，我們期望健康敘事將來能在以下四個方面得以拓展。

首先，不僅是名人的健康敘事，普通人在社交媒體上的健康敘事也應(yīng)該受到研究者的關(guān)注。盡管普通人的敘事影響的范圍不如名人廣泛，但社交媒體的傳播速度和廣度，也可以使得他們的敘事傳達(dá)到較廣的范圍。

其次，目前有關(guān)健康敘事結(jié)構(gòu)的研究較少，敘事結(jié)構(gòu)包括敘事框架、敘事形式、敘事時間順序、敘事情節(jié)和敘事意愿。敘事結(jié)構(gòu)分析以及協(xié)助患者或經(jīng)歷過創(chuàng)傷的對象進(jìn)行結(jié)構(gòu)明確的健康敘事，對于幫助他們恢復(fù)心理健康具有重大意義。就這一點(diǎn)，傳播學(xué)領(lǐng)域的研究非常罕見，人際傳播與會話分析可以發(fā)揮其方法上的長處。

再次，現(xiàn)有的研究主要將健康敘事的語境聚焦在特定的社區(qū)、文化以及醫(yī)療環(huán)境中，發(fā)生在其他一些語境比如企業(yè)組織中的健康敘事，鮮有學(xué)者關(guān)注。員工患上重大疾病之后，當(dāng)事人及其同事如何敘述與之相關(guān)的體驗(yàn)與感受，管理層又如何對待這種健康敘事與當(dāng)事人，并且患者也可能面臨某些刻板印象，這些都值得我們關(guān)注。

最后，健康敘事的行動研究與轉(zhuǎn)化研究非常缺乏，學(xué)者可以與特定的社區(qū)、自愿者組織及醫(yī)療界合作，使得研究緊貼實(shí)踐需要，并能使研究成果轉(zhuǎn)化為對患者及家屬、社區(qū)與醫(yī)療從業(yè)人員能夠有效利用的日常知識。

以上四點(diǎn)展望具有前瞻性意義，如果在這些方面開展研究，不僅可以使我們站在理論最前沿，也能對實(shí)踐發(fā)揮指導(dǎo)作用。