胡志軍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、數(shù)字化、智能化是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的重要標(biāo)志[1]。在脊柱外科領(lǐng)域，得益于現(xiàn)代外科技術(shù)和設(shè)備進(jìn)步，脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速。經(jīng)皮技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、通道技術(shù)、小切口技術(shù)和機(jī)器人輔助技術(shù)為脊柱外科微創(chuàng)領(lǐng)域的五大主要方向[2]。理論上，微創(chuàng)手術(shù)的開展需要有開放手術(shù)的基礎(chǔ)，但是部分傳統(tǒng)開放手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代，目前的住院醫(yī)師和主治醫(yī)師已很少有機(jī)會(huì)積累這些傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)周期長，微創(chuàng)技術(shù)操作訓(xùn)練是骨科醫(yī)師成長中必不可少的環(huán)節(jié)，因此進(jìn)行系統(tǒng)合理的脊柱微創(chuàng)理念和技術(shù)培養(yǎng)非常重要，也成為脊柱外科教學(xué)中亟待解決的問題[3]。

1 樹立正確的微創(chuàng)理念

微創(chuàng)理念始終貫穿于脊柱外科發(fā)展歷史，早在公元前4世紀(jì)，古希臘醫(yī)學(xué)家Hippocrates就告誡醫(yī)生“不要做得太多”；我國古代已有金針拔骨法整復(fù)骨折移位，這里面也蘊(yùn)含微創(chuàng)意識(shí)。近代骨科學(xué)中許多理論無不滲透著微創(chuàng)意識(shí)。“AO”理論中的盡量保護(hù)軟組織是微創(chuàng)意識(shí)的鮮明表達(dá)。20世紀(jì)30年代“AO”原則發(fā)展到“BO”原則的骨折治療，從強(qiáng)調(diào)骨折的直接解剖復(fù)位到骨折的間接功能復(fù)位，強(qiáng)調(diào)骨折塊間加壓固定到彈性固定，強(qiáng)調(diào)機(jī)械穩(wěn)定固定轉(zhuǎn)為穩(wěn)定性的生物學(xué)固定，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)、無創(chuàng)技術(shù)操作等，均顯示了微創(chuàng)意識(shí)的提高。

近年來，微創(chuàng)技術(shù)不斷革新，微創(chuàng)理念逐漸深入人心。在教學(xué)過程中，要讓年輕醫(yī)師明確微創(chuàng)的內(nèi)涵。微創(chuàng)是全身與局部相結(jié)合的整體性概念，手術(shù)切口不在于大小，亦不以美容為主，而是在手術(shù)療效不低于傳統(tǒng)手術(shù)的前提下，盡可能減小正常組織結(jié)構(gòu)的損傷。微創(chuàng)理念與微創(chuàng)技術(shù)互為表里，微創(chuàng)技術(shù)是微創(chuàng)理念的具體體現(xiàn)[4]。只有樹立了正確的微創(chuàng)理念，才能在診斷上要求更準(zhǔn)確、在治療上要求更完善、在手術(shù)操作上要求更安全，才能在日后的臨床工作中采用脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)，研究探索新的入路方式、手術(shù)方法，順應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，成為一名符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求的合格醫(yī)師[5]。

2 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證

目前，經(jīng)皮技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、通道技術(shù)、小切口技術(shù)和機(jī)器人輔助技術(shù)已成為脊柱外科微創(chuàng)領(lǐng)域的五大主要方向[2]。微創(chuàng)技術(shù)作為脊柱外科領(lǐng)域的時(shí)代寵兒，目前的發(fā)展日新月異、如火如荼，適應(yīng)證邊界不斷拓展延伸。然而，年輕骨科醫(yī)師需要明白適應(yīng)證的判斷非常重要，如果沒有掌握好適應(yīng)證，即使做的是“微創(chuàng)手術(shù)”，也未必能得到微創(chuàng)效果，反而可能是“巨創(chuàng)”[6]。不同的微創(chuàng)技術(shù)都有其相應(yīng)的適應(yīng)證，年輕外科醫(yī)師在面對(duì)不同患者、不同疾病時(shí)要綜合考慮，選擇最適合的治療方式，不隨意擴(kuò)大微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證[7]。

近來，在國內(nèi)的一些學(xué)術(shù)會(huì)議以及學(xué)術(shù)期刊的報(bào)道中，學(xué)者們津津樂道于新的微創(chuàng)入路、微創(chuàng)操作，甚至出現(xiàn)脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)“無所不能”的極端觀點(diǎn)。在臨床帶教過程中，要適時(shí)指點(diǎn)年輕醫(yī)師在掌握不同脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的同時(shí)，還要有責(zé)任感和冷靜清醒的頭腦，準(zhǔn)確判斷把握各種技術(shù)的適應(yīng)證，合理運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)解決臨床問題，不盲目追求新技術(shù)。張西峰[8]通過多年的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)臨床實(shí)踐，總結(jié)了5個(gè)原則供年輕醫(yī)師參考：生命安全、手術(shù)創(chuàng)傷最小、花費(fèi)最少、手術(shù)熟練和階梯治療原則。

3 教學(xué)實(shí)踐，以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為例

3.1 尸體解剖操作

脊柱生理功能、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脊柱微創(chuàng)手術(shù)切口越做越小，手術(shù)視野狹小，微創(chuàng)解剖結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)開放手術(shù)有很大差異，這給年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)帶來很大困難，我科探索出可供年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)的尸體解剖課程[9]。

為了解熟悉腰椎正后方微創(chuàng)手術(shù)入路，解剖時(shí)選擇后正中入路切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離淺深筋膜及肌肉，使用牽開器向兩側(cè)撐開肌肉組織，保留棘上韌帶、棘突、棘間韌帶，逐層剝離肌肉組織，充分顯露T12—S1雙側(cè)椎板以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同時(shí)仔細(xì)分離椎旁的血管、神經(jīng)，暴露橫突，從椎間孔處分離顯露脊神經(jīng)根，咬除黃韌帶進(jìn)入椎管，暴露椎管后去除椎管內(nèi)脂肪組織，充分顯露椎間孔、神經(jīng)根及硬膜囊，向內(nèi)側(cè)推開硬膜囊，暴露相應(yīng)節(jié)段椎間盤，并進(jìn)行相關(guān)手術(shù)模擬操作。解剖課程結(jié)束后，剔除腰椎周圍的肌肉、韌帶及軟組織，保留椎體骨結(jié)構(gòu)、骨連結(jié)的完整性，以便下次課學(xué)習(xí)椎體置釘技術(shù)。

3.2 動(dòng)物活體模擬訓(xùn)練

脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)需要實(shí)踐，紙上談兵式訓(xùn)練不能滿足年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)需求，活體操作才有實(shí)戰(zhàn)體驗(yàn)。張楠等[10]通過對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，通過動(dòng)物模擬手術(shù)方法能夠有效提高學(xué)生的臨床成績，能夠直觀系統(tǒng)地讓學(xué)生掌握脊柱解剖結(jié)構(gòu)及相應(yīng)知識(shí)，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，幫助學(xué)生更好地掌握常見脊柱疾病的發(fā)病機(jī)制及治療方法。

我科探索出斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（OLIF）“小豬班”模擬練習(xí)培訓(xùn)課程[11]。培訓(xùn)課程中均使用45kg左右的巴馬小香豬，此體重的小香豬體內(nèi)血管分布和腰椎解剖及大小比例等與人體相似。每只小豬配備一名資深脊柱外科醫(yī)師進(jìn)行操作講解指導(dǎo)實(shí)踐，通過手術(shù)入路演示、手術(shù)操作分步驟講解、血管風(fēng)險(xiǎn)處理演示以及指導(dǎo)學(xué)員實(shí)踐等，使年輕醫(yī)師基本掌握脊柱微創(chuàng)外科通道下手術(shù)方式以及血管破裂等術(shù)中可能出現(xiàn)情況的應(yīng)對(duì)方法。

3.3 病例討論及手術(shù)觀摩

作為理論知識(shí)豐富、實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床學(xué)科，脊柱外科教學(xué)工作難度高，PBL（Problem Based Learning）教學(xué)模式成為最佳選擇之一[12]。PBL教學(xué)是以臨床問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，以小組討論為模式，在帶教教師的指導(dǎo)參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例問題進(jìn)行討論研究的學(xué)習(xí)過程。我科資深脊柱外科醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的要求，結(jié)合脊柱外科微創(chuàng)?？铺厣笇?dǎo)年輕醫(yī)師選擇相關(guān)病例，參與該病例的診斷、治療和手術(shù)過程，最后整理資料、分析病情變化及診斷治療過程[13]。PBL教學(xué)查房成為年輕醫(yī)師培訓(xùn)過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，以年輕醫(yī)師為主體、以資深醫(yī)師為指導(dǎo)?？剖抑魅斡H自參與PBL教學(xué)查房，秘書負(fù)責(zé)教學(xué)查房的具體組織工作。該查房模式促進(jìn)了師生間的互動(dòng)，激發(fā)了年輕醫(yī)師的積極性，提高了資深醫(yī)師的指導(dǎo)能力，符合微創(chuàng)脊柱外科的特點(diǎn)，是現(xiàn)在脊柱外科教學(xué)中不可或缺的重要形式。

年輕醫(yī)師已經(jīng)樹立了良好的微創(chuàng)觀念，知曉了手術(shù)適應(yīng)證，在具備扎實(shí)的理論知識(shí)、局部解剖學(xué)知識(shí)、動(dòng)物活體解剖基礎(chǔ)的情況下，手術(shù)觀摩實(shí)踐成為重要一環(huán)。我科手術(shù)帶教主張采用先看后做、手把手教學(xué)的方式。首先，鼓勵(lì)年輕醫(yī)師觀看手術(shù)視頻和參觀手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)，熟悉患者的體位擺放、手術(shù)切口的規(guī)劃、手術(shù)人員的站位、術(shù)中各種設(shè)備器械的使用以及手術(shù)步驟。資深醫(yī)師就術(shù)中保存下來的手術(shù)視頻向年輕醫(yī)師詳細(xì)講解微創(chuàng)手術(shù)的局部解剖、手術(shù)的操作步驟，介紹各步驟的目的、原理、操作要領(lǐng)、注意事項(xiàng)以及不同情況的應(yīng)對(duì)處理方式。接下來在年輕醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)觀摩手術(shù)操作時(shí)，結(jié)合先前手術(shù)視頻引導(dǎo)其去復(fù)習(xí)，使其能夠較容易地理解和掌握所學(xué)知識(shí)與手術(shù)步驟、技巧。然后年輕醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)助手階段，配合資深主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。主刀醫(yī)師手把手讓年輕醫(yī)師完成體位擺放、手術(shù)切口規(guī)劃、協(xié)助主刀醫(yī)師完成手術(shù)。在保證醫(yī)療安全、避免醫(yī)患糾紛等條件下，可在資深醫(yī)師的指導(dǎo)下逐步參與臨床手術(shù)過程，甚至獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)操作，使年輕醫(yī)師在業(yè)余時(shí)間練習(xí)掌握的手術(shù)技能得以實(shí)踐，增強(qiáng)學(xué)習(xí)脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的興趣和熱情。

4 結(jié)語

目前脊柱外科領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，脊柱微創(chuàng)技術(shù)操作訓(xùn)練成為骨科醫(yī)師成長中必不可少的條件。我科結(jié)合自身學(xué)科優(yōu)勢(shì)以及多年醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐，主張督促年輕醫(yī)師樹立正確的微創(chuàng)理念，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證，并以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為例，總結(jié)出具有我科特色的脊柱微創(chuàng)外科實(shí)踐培訓(xùn)方式，即尸體解剖操作、動(dòng)物活體模擬訓(xùn)練和病例討論及手術(shù)觀摩。