張明霞，馬向莉，宗玉霞，夏西超，王 歡，張俊峰，喬曼華

（平頂山學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 平頂山 476000）

習(xí)近平總書記首次在2016年8月全國衛(wèi)生與健康大會上明確提出“健康中國”，國務(wù)院辦公廳隨即頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，要求把人民健康放在首位，精準(zhǔn)對接人民健康需求，全方位全周期維護(hù)人民健康，滿足人民群眾對美好生活的追求。全民健康基礎(chǔ)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的保障能力來決定，目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在“空心化”現(xiàn)象，地區(qū)間醫(yī)療水平差異較大。家庭簽約醫(yī)生制度在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、改善全民健康狀況、實現(xiàn)“健康中國”等方面具有重要作用，是社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的綜合體現(xiàn)[1]。本文主要以豫西南地區(qū)為例，對當(dāng)前家庭簽約醫(yī)生存在的問題進(jìn)行分析，并提出解決建議，從而不斷改進(jìn)基層醫(yī)療現(xiàn)狀，實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。

1 家庭簽約醫(yī)生現(xiàn)狀分析

1.1 認(rèn)識存在誤區(qū)、理想與現(xiàn)實不一致

居民受固有的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念制約，就醫(yī)隨意性強(qiáng)，大部分為自由就診，因此預(yù)約率不高，即使預(yù)約，履約率也較低。居民對于家庭醫(yī)生認(rèn)知存在誤區(qū)，主觀刻板地認(rèn)為家庭醫(yī)生醫(yī)療水平不高，只能看小病，不能提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生自身觀念也未從根本上轉(zhuǎn)變，部分家庭醫(yī)生認(rèn)為簽約服務(wù)只是社區(qū)原有服務(wù)的機(jī)械整合或者重組，并未從根本上轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，仍舊被動服務(wù)。家庭醫(yī)生過度關(guān)注診療技術(shù)的提高，忽視健康管理的重要性，認(rèn)為醫(yī)生的主要職責(zé)是治療疾病，而非預(yù)防疾病。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳類似于政策科普，比知識科普較枯燥，宣傳上有一定難度，因為簽約服務(wù)關(guān)系到老百姓自身健康，所以政府部門和各媒體單位均積極探索宣傳方式方法，但在此過程中也遇到許多問題。從居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率上看，社區(qū)間沒有差異，普遍較高，居民知曉“家庭醫(yī)生”這一名詞，但對于服務(wù)的內(nèi)涵并不知曉，或知曉不多，甚至產(chǎn)生誤解。在擁有家庭醫(yī)生后，患者將擁有不同以往的就醫(yī)就診體驗，不用到醫(yī)院排長隊，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能得到處理[2]。簽約居民還會享受上門檢查、預(yù)約優(yōu)先就診、專家會診等各種個性化的服務(wù)。這樣的情景看上去很美，但事實卻存在少醫(yī)生、缺藥品、簽約形式化、智慧醫(yī)療不夠智慧等諸多問題。

1.2 家庭醫(yī)生資源匱乏、工作積極性不高

世界衛(wèi)生組織測算，每2000人擁有1名全科醫(yī)生才能做好預(yù)防保健工作，但截至2015年底，我國僅有全科醫(yī)生約19萬，每2000人擁有0.28名全科醫(yī)生，與世界衛(wèi)生組織的測算相距甚遠(yuǎn)。社區(qū)簽約工作復(fù)雜，服務(wù)內(nèi)容眾多，涉及基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理等各個方面。家庭醫(yī)生工作量巨大，目前普遍存在家庭醫(yī)生隊伍人手不足問題。家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容繁雜，勞動強(qiáng)度大，包括預(yù)約就診、定期隨診、慢性病管理、居民健康檔案建立與管理、健康宣講與咨詢等，必要時還需要提供上門服務(wù)和急診服務(wù)[3]。簽約工作量大，工作任務(wù)重，很難出色做好簽約工作的方方面面，再加上勞動強(qiáng)度較大，而收入水平不高，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員從事家庭醫(yī)生工作的意愿不強(qiáng)。

1.3 備藥和用藥不對等、能力與需求不匹配

家庭醫(yī)生和簽約居民反映最多的問題是藥品不夠完備，而基層衛(wèi)生院由于受場地、成本等因素限制，不可能像大醫(yī)院那樣齊備所有藥品。但是家庭簽約醫(yī)生主要一部分工作就是老年人、慢性病患者的管理，高血壓、糖尿病患者需要一些進(jìn)口藥、特殊藥，而基層醫(yī)院大部分藥品只是普通的基本藥品，基本藥品目錄不能滿足高血壓、糖尿病患者的需求，用藥保證不了，家庭醫(yī)生的便利性就大打折扣。除此之外，基層醫(yī)院沒有配備高級的檢查設(shè)備，只有大醫(yī)院才有，這樣也促使患者去大醫(yī)院就診。家庭醫(yī)生目前所提供的服務(wù)仍然以門診診療為主，而在預(yù)防、保健、康復(fù)、護(hù)理等方面的服務(wù)較少，這與簽約居民多樣化的需求之間存在較大差距。家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容涉及預(yù)約就診、居民健康檔案建立與管理、慢性病管理、健康管理與建立家庭病床等，每3個月還需給慢性病患者提供一次上門服務(wù)，勞動強(qiáng)度非常大，工作任務(wù)較重[4]。家庭醫(yī)生對簽約患者的疾病情況不了解，也沒有對簽約居民的疾病制訂出具體診療方案，有居民反饋存在“簽而不約”的情況。

1.4 信息化程度有待提高、平臺建設(shè)不完善

家庭醫(yī)生的主要任務(wù)是向居民提供綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)，意味著服務(wù)是動態(tài)的、雙向溝通的模式，必然依賴于快速有效的信息化工具，以實現(xiàn)實時服務(wù)與指導(dǎo)，暢通的網(wǎng)絡(luò)平臺有利于維系有效的溝通關(guān)系。信息化的定向分診并未全部實現(xiàn)，從而影響了家庭醫(yī)生對簽約患者診療服務(wù)和健康管理服務(wù)的連續(xù)性。社區(qū)全科醫(yī)生和護(hù)理人員等數(shù)量有限，要想達(dá)到每個居民就診都找固定的家庭醫(yī)生這一目標(biāo)幾乎不可能，大部分社區(qū)表示等待信息化平臺完善后才能提高服務(wù)效率。社區(qū)已建立健康檔案，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間信息聯(lián)通受阻，家庭醫(yī)生不能了解到居民完整的健康狀況，不利于提供連續(xù)性的健康服務(wù)。沒有統(tǒng)一聯(lián)動的信息系統(tǒng)，患者的診療信息不能共享，家庭醫(yī)生無法對轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行費用的全面了解、控制以及健康狀態(tài)的追蹤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門之間以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院之間仍是“信息孤島”狀態(tài)[4-5]。醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、慢病管理系統(tǒng)、婦幼保健系統(tǒng)等相互獨立，缺乏連續(xù)性，不便于管理。不同的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間不能有效共享和利用患者的健康信息，致使檢查和用藥易重復(fù)，增加患者負(fù)擔(dān)，違背了有效管理醫(yī)保費用的目的。

1.5 個人報酬與工作量不匹配、激勵機(jī)制不健全

醫(yī)保支付按“收支兩條線”管理，基金結(jié)余不能用于家庭醫(yī)生薪酬分配，家庭醫(yī)生激勵機(jī)制缺乏，工作積極性有待提高。由于缺乏積極明確的績效考核機(jī)制和激勵機(jī)制，個人報酬與服務(wù)量不匹配，家庭醫(yī)生的服務(wù)熱情較低，一定程度上也制約著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效開展。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費不到家庭醫(yī)生收入的1/5，并不會嚴(yán)重影響醫(yī)生的正常收入。很多家庭醫(yī)生開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，工作量明顯增大，而收益卻并不明顯。激勵機(jī)制與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣進(jìn)度不相符，相應(yīng)家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展傾向性政策缺失，長此以往，使得家庭醫(yī)生的進(jìn)修、學(xué)習(xí)之路受阻，技術(shù)水平難以滿足居民需求，制約著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

1.6 考核機(jī)制滯后、指標(biāo)設(shè)置不合理

社區(qū)管理中心定期考核各個社區(qū)所有業(yè)務(wù)活動，而專門針對家庭醫(yī)生的僅有一小部分，涉及內(nèi)容為簽約率和簽約數(shù)量。但就目前針對簽約服務(wù)而言，重點絕非簽約數(shù)量，而應(yīng)關(guān)注質(zhì)量、服務(wù)效果、模式等。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)很難做到量化，特別是健康管理服務(wù)，如健康咨詢服務(wù)，簽約居民需求不同，社區(qū)提供咨詢途徑不同，導(dǎo)致咨詢效果有差異。針對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的評價，目前沒有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，沒有統(tǒng)一、完善的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間開展簽約服務(wù)的效果差異較大[6-7]。服務(wù)質(zhì)量考核的主要指標(biāo)是簽約率、知曉率、滿意率、轉(zhuǎn)診率、就診率，指標(biāo)設(shè)置過于單一，造成個別社區(qū)衛(wèi)生院為了提高簽約數(shù)量采取一定的強(qiáng)制簽約，在患者不知情的情況下，被家庭醫(yī)生簽了約或者社區(qū)衛(wèi)生院間互換簽約患者，增加新增簽約數(shù)量?？己巳匀皇莾?nèi)部考核和引入的第三方考核，沒有采取公開的考核方法。對于家庭醫(yī)生服務(wù)，切實參與服務(wù)的是簽約居民，但是簽約居民卻沒有考評權(quán)利。因此需要給予簽約居民考評權(quán)利，公開考評結(jié)果，彌補(bǔ)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案的不足，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實到位。

2 解決對策

2.1 豐富簽約內(nèi)容、提高工作效率

以簽約居民為中心，為居民提供全生命周期內(nèi)連續(xù)性、精準(zhǔn)化的需求導(dǎo)向性的簽約服務(wù)。針對不同年齡段、不同健康狀態(tài)人群提供多層次、多類型的個性化簽約服務(wù)包，服務(wù)包的設(shè)計要科學(xué)，價格要有區(qū)分，滿足居民多樣化的健康服務(wù)需求。逐步轉(zhuǎn)變以疾病的臨床治療為重點的傳統(tǒng)服務(wù)方式，探索涵蓋生活方式干預(yù)、健康管理、臨床治療、康復(fù)和長期照護(hù)等內(nèi)容的服務(wù)形式，引導(dǎo)社區(qū)居民逐步增加健康投入，整體提高健康水平。做好現(xiàn)有家庭醫(yī)生的人力資源管理，合理安排工作崗位，科學(xué)組建簽約團(tuán)隊，探索簽約居民電話、網(wǎng)絡(luò)集中受理服務(wù)模式，充分利用信息化手段提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作效率[8]。要不斷鞏固完善家庭醫(yī)生工作團(tuán)隊，鼓勵各方參與家庭醫(yī)生工作團(tuán)隊，建立以家庭醫(yī)生為核心，以護(hù)士、社區(qū)人員、志愿者等為助手的健康服務(wù)團(tuán)隊。鼓勵?？漆t(yī)生加入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊，以定點定時坐診的方式，為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以傳幫帶的方式，為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持。推進(jìn)綜合醫(yī)院的技術(shù)輻射和帶動作用。綜合醫(yī)院要組織專人開展家庭醫(yī)生技能提升培訓(xùn)會，通過藥師點評、專家會診、教授帶教等方式，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)能力和工作效率，減輕家庭醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)。

2.2 完備藥品門類、創(chuàng)建智慧云藥房

設(shè)立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的智慧云藥房，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)統(tǒng)一進(jìn)行全市基層衛(wèi)生院的藥品調(diào)配工作。智慧云藥房能夠減少各基層衛(wèi)生院的儲藏?fù)p耗成本，還能減少居民在醫(yī)院交叉感染的風(fēng)險，滿足居民的用藥需求。在解決社區(qū)衛(wèi)生院藥品不全問題的同時，明確了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的相互責(zé)任，鼓勵患者使用性價比高的藥品，減少利益沖突，滿足醫(yī)?？刭M的需求。

2.3 打破信息孤島、共享醫(yī)療資源

推進(jìn)醫(yī)療資源共享體系建設(shè)，能夠持續(xù)性記錄并共享電子病歷或健康檔案信息，使醫(yī)院和醫(yī)院之間也能在網(wǎng)上對過往病史進(jìn)行查閱，把全過程記錄的醫(yī)療服務(wù)信息、全流程記錄的公共衛(wèi)生服務(wù)信息和全生命周期的健康管理信息集合。促進(jìn)信息系統(tǒng)升級，開發(fā)用于評價服務(wù)實施情況的系統(tǒng)軟件，不僅限于簽約率的監(jiān)控，更重要的是對服務(wù)質(zhì)量的評價[9-10]。建立會診信息平臺，由?？漆t(yī)生值班，家庭醫(yī)生在診療過程中如遇疑難病例可申請線上會診，值班醫(yī)生接到申請后，可及時通過視頻遠(yuǎn)程聯(lián)合會診。

2.4 實行差異化支付制度、完善激勵機(jī)制

在保障健康的同時，差異性醫(yī)療保險政策的助力也能起到引導(dǎo)合理診療、實現(xiàn)費用控制的管理效果。家庭醫(yī)生將社區(qū)中貧困人群、慢性病人群等重點人群納入健康管理范圍，能夠覆蓋到社區(qū)中健康服務(wù)需求最強(qiáng)的人群?；悸圆〉闹饕巳赫呛灱s服務(wù)的重點人群和主體人群，而這類人群的醫(yī)療費用明顯高于平均水平，為避免醫(yī)生推諉這類患者，更需要相應(yīng)的醫(yī)保政策給予保障，以調(diào)整人均醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)。良好的薪酬制度能夠有效提升家庭醫(yī)生的服務(wù)意識，吸引人才進(jìn)入服務(wù)團(tuán)隊，從而推進(jìn)簽約服務(wù)的持續(xù)性發(fā)展，可增加家庭醫(yī)生的收入來源，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，設(shè)立多樣化可選擇服務(wù)包，合理界定免費服務(wù)和付費服務(wù)，從而促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用于人員薪酬分配。

2.5 完善考核辦法、引入競爭機(jī)制

科學(xué)設(shè)置激勵約束制度，具體從政府、患者、第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估。居民可通過使用第三方評價平臺對家庭醫(yī)生進(jìn)行評價監(jiān)督，包括就醫(yī)過程、就醫(yī)感受、診療效果等，促使家庭醫(yī)生之間的競爭；第三方平臺通過居民的評價和調(diào)查考核，對醫(yī)院設(shè)定星級評分，公開星級結(jié)果；政府要重視各方反饋，多渠道聽取參與者的意見建議，并及時做出決策促進(jìn)簽約服務(wù)的完善[11]。打造家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)平臺，公開接受居民的選擇和評價，允許居民在一定時期內(nèi)更換自己的簽約醫(yī)生，促進(jìn)家庭醫(yī)生或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的競爭，使其努力提高自身競爭力，改善簽約居民的就醫(yī)體驗。