蘇萬(wàn)春 孫宇光 夏 松 信建峰 常 鯤 沈文彬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院淋巴外科, 北京 100038)

淋巴水腫指淋巴液在組織間隙滯留，受累區(qū)域的腫脹、纖維化和感染。由于淋巴系統(tǒng)先天或原因不明的發(fā)育不良導(dǎo)致的稱為原發(fā)性淋巴水腫；手術(shù)、外傷、感染及放射治療造成淋巴管損傷的稱為繼發(fā)性淋巴水腫[1]。

肥胖已成為全世界日趨嚴(yán)重的流行病，近年來(lái)學(xué)者迫切希望了解肥胖程度與下肢繼發(fā)性淋巴水腫治療和預(yù)后的關(guān)系， Treves[2]提出，患者體質(zhì)量越大越容易發(fā)生繼發(fā)性淋巴水腫；Vignes等[3]對(duì)保守治療繼發(fā)性淋巴水腫效果的研究認(rèn)為肥胖程度越大，則保守治療的效果相對(duì)越差，本研究以2014年10月至2016年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院淋巴外科接受聯(lián)合應(yīng)用皮下脂肪抽吸減容術(shù)和淋巴靜脈吻合術(shù)的96例淋巴水腫患者為對(duì)象，討論患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)對(duì)下肢繼發(fā)性淋巴水腫腫脹程度和手術(shù)預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年10月至2016年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院行淋巴水腫手術(shù)治療的96例女性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前臨床診斷為單側(cè)下肢繼發(fā)性淋巴水腫；②于本院接受聯(lián)合應(yīng)用皮下脂肪抽吸減容術(shù)和淋巴靜脈吻合術(shù)；③完成術(shù)后6個(gè)月及以上隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期或隨訪期惡性腫瘤復(fù)發(fā)；②合并下肢靜脈回流障礙性疾??；③失訪患者。

1.2 方法

根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》推薦的標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)[BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)]，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)要求的96例患者分為正常組(BMI 18.5～23.9 kg/m2) 25例，中位年齡51.00(41.50,59.50)歲；超重組(BMI 24.0～27.9 kg/m2) 38例，中位年齡53.50(45.00,62.00)歲；肥胖組(BMI≥28 kg/m2) 33例，中位年齡56.00(49.00,58.50)歲。比較3組患者的一般情況、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月的健肢和患肢的體積差、周徑差和術(shù)中吸出脂肪量等數(shù)據(jù)。

1.3 治療和隨訪

本研究患者均采用一期患肢抽吸減容術(shù)，3個(gè)月后二期行患肢淋巴靜脈吻合術(shù)。聯(lián)合手術(shù)后每6個(gè)月患者返院隨訪。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月返院隨訪中分別測(cè)量健肢及患肢趾根、足背、踝、小腿下1/3、小腿中1/2、小腿上1/3、膝、大腿下1/3、大腿中1/2、大腿上1/3、大腿根部的周徑，計(jì)算患肢與健肢各徑線平均周徑差值、體積差[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類變量組間樣本比較使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，以四分位數(shù)表示[中位數(shù)(P25,P75)]，組間及多重比較用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入96例女性患者的病歷及隨訪等臨床資料，包括年齡、BMI、放射治療(以下簡(jiǎn)稱放療)史、化學(xué)藥物治療(以下簡(jiǎn)稱化療)史、丹毒史、患肢、病程、原發(fā)疾病及淋巴結(jié)清掃史。3組患者臨床資料基本匹配，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者臨床一般情況比較Tab.1 Comparison of general clinic data among three groups M(P25，P75)

2.2 術(shù)前、手術(shù)及術(shù)后6個(gè)月的相關(guān)數(shù)據(jù)

3組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月患肢和健肢的體積差、周徑差差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P1、P2值均小于0.001)，術(shù)后6個(gè)月患肢腫脹較術(shù)前均明顯改善；3組間行皮下脂肪抽吸減容手術(shù)中注入的膨脹液量(P=0.332)和術(shù)中出血量(P=0.171)、二期行淋巴管靜脈吻合術(shù)中淋巴管吻合數(shù)目(P=0.682)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而3組患者間手術(shù)吸出脂肪量、術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月患肢和健肢的體積差和周徑差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 三組間術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)分析Tab.2 Analysis of data of preoperation,intraoperation and postoperation among the three groups M(P25，P75)

進(jìn)行3組間多重比較分析，肥胖組和正常組的吸出脂肪量，術(shù)前患肢和健肢的體積差、周徑差，術(shù)后6個(gè)月患肢和健肢的體積差、周徑差差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各項(xiàng)指標(biāo)均隨BMI增大而增加；超重組和正常組的吸出脂肪量，術(shù)前患肢和健肢的體積差、周徑差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月患肢和健肢的體積差、周徑差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨BMI增大而增加；肥胖組和超重組各變量間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 三組間術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)組間多重分析(Z值/P值)Tab.3 Multiple analysis among the three groups (Z/P)

3 討論

隨著生活水平的提高及生活方式的改變，超重和肥胖人群的比例在不斷增加，《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》[6]數(shù)據(jù)中指出，我國(guó)18歲以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，較2002年分別上升了7.3%和2.8%。肥胖是心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等的重要危險(xiǎn)因素[7]，然而肥胖對(duì)淋巴水腫的影響機(jī)制并未完全闡明[8]。

近年來(lái)的研究[9]表明，肥胖是繼發(fā)性淋巴水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖者發(fā)生繼發(fā)性淋巴水腫的概率增加約3.6倍[10]。Greene等[11]通過(guò)研究肥胖患者淋巴回流的改變，發(fā)現(xiàn)約1/3肥胖患者下肢淋巴核素顯像出現(xiàn)不同程度異常，嚴(yán)重肥胖患者會(huì)發(fā)生明顯的淋巴水腫。肥胖患者脂肪組織中轉(zhuǎn)運(yùn)巨噬細(xì)胞的能力明顯下降，導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)加重，可能會(huì)引起局部脂肪進(jìn)一步增生[12]。有學(xué)者[10]提出肥胖患者更多的脂肪堆積在肢體，直接影響患肢體積，加重淋巴回流負(fù)擔(dān)，肢體淋巴液容量和轉(zhuǎn)運(yùn)能力不平衡；肥胖患者術(shù)后合并癥的增加會(huì)影響患者淋巴水腫發(fā)生，過(guò)度腫脹的肢體影響彈力襪的佩戴效果[13]。在食物誘導(dǎo)的肥胖小鼠模型中，發(fā)現(xiàn)淋巴管功能明顯受損，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，淋巴濾泡消失，樹(shù)突狀細(xì)胞的遷移和抗原提呈能力明顯減弱[14]。動(dòng)物模型研究[15]還顯示，淋巴回流的破壞會(huì)導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)，并且大幅提高PPAR-γ和CEPB-α基因的表達(dá)，進(jìn)一步導(dǎo)致脂肪細(xì)胞的分化、增生，形成惡性循環(huán)。

比較及分析體質(zhì)量對(duì)不同身高的人的健康影響，BMI值是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo)[16-17]。運(yùn)用BMI對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)要求的96例患者進(jìn)行分組，肥胖者占34.4%，超重者占39.6%，正常者占26.0%，無(wú)體質(zhì)量過(guò)低者，本研究中肥胖和超重的比例較正常人群高，也更易發(fā)生淋巴水腫。本研究顯示，肥胖組術(shù)前患肢與健肢的體積差、術(shù)前周徑差和吸出脂肪量都顯著大于正常組，與文獻(xiàn)報(bào)道[3, 9, 11, 18]結(jié)果一致，提示肥胖是嚴(yán)重影響患肢腫脹程度的危險(xiǎn)因素。

有文獻(xiàn)[19]報(bào)道，肥胖患者由于皮膚屏障功能和局部微循環(huán)發(fā)生變化，更易發(fā)生各種類型感染，感染引起淋巴管功能的進(jìn)一步破壞[20]，但是，本研究結(jié)果中肥胖和超重組患者既往發(fā)生丹毒感染的并未明顯增多，且3組患者在性別、年齡、病史、患肢、原發(fā)病、淋巴結(jié)清掃以及放化療等因素中匹配，說(shuō)明患肢腫脹程度的加重與BMI有密切的關(guān)系。

隨著淋巴液局部滯留而引起的腫脹病程發(fā)展，逐漸出現(xiàn)局部皮下脂肪的增生，臨床特點(diǎn)由可凹性腫脹轉(zhuǎn)變?yōu)榉强砂夹阅[脹[21]。本研究中3組患者術(shù)后患肢與健肢的體積差和周徑差較術(shù)前明顯減少，說(shuō)明通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用皮下脂肪抽吸減容術(shù)和淋巴靜脈吻合術(shù)的手術(shù)治療能取得顯著療效，是治療繼發(fā)性淋巴水腫的有效手段。

本研究中3組患者的術(shù)中注入膨脹液量、出血量及淋巴管吻合數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可基本除外術(shù)中治療差異對(duì)于患者預(yù)后的影響；肥胖組、超重組和正常組患者術(shù)后患肢與健肢的體積差及周徑差，隨著B(niǎo)MI增大而增大，提示肥胖和超重是影響患者預(yù)后的重要因素， BMI越大患者治療效果越差，是手術(shù)預(yù)后的負(fù)相關(guān)因素，這一結(jié)果與肥胖對(duì)淋巴水腫治療影響的前瞻性臨床研究文獻(xiàn)[18]一致。建議淋巴水腫患者通過(guò)適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)以及抗阻訓(xùn)練，減少肢體脂肪含量和肢體體積，將有利于緩解淋巴水腫[22]。相比較單純有氧運(yùn)動(dòng)或飲食控制，有氧運(yùn)動(dòng)+飲食控制減體質(zhì)量對(duì)淋巴水腫患者預(yù)后及生活質(zhì)量的改善更加有效、獲益更多[23]。

綜上所述，下肢繼發(fā)性淋巴水腫腫脹程度和預(yù)后與BMI有密切關(guān)系，是影響腫脹程度和預(yù)后的重要指標(biāo)；控制體質(zhì)量對(duì)淋巴水腫患者的治療和手術(shù)預(yù)后具有重要意義。