彭小嬌 葛 明

(國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100045)

自發(fā)性椎管內(nèi)硬脊膜外出血(spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)是一種臨床上較為少見的脊髓急癥，兒童發(fā)病更是罕見。其病因及治療方式仍存在較大爭議。本文總結(jié)了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院近十幾年收治的16例SSEH患兒的臨床資料，旨在分析討論兒童SSEH臨床特征及其預(yù)后影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2007年11月至2018年8月本院收治的16例SSEH患兒為研究對象，所有患兒經(jīng)脊髓磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)診斷為“椎管內(nèi)硬脊膜外血腫”，排除有明確致病因素如外傷、腫瘤、腰穿等病例。收集患兒的年齡、性別、臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查、治療情況等資料。通過門診及電話進(jìn)行隨訪。

1.2 分析內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用改良Aminoff-Logue脊髓功能評價量表(以下簡稱為A-L量表，詳見表1)評估脊髓功能受損程度及恢復(fù)情況，依據(jù)末次隨訪A-L量表評分將患兒分為恢復(fù)良好組(評分<2分)及恢復(fù)差組(評分≥2分)。分析性別、發(fā)病年齡、起病至治療時間、病變節(jié)段是否高于胸4水平、血腫范圍(≤4個節(jié)段，>4個節(jié)段)、治療前脊髓功能(良好，差)、主要治療方式(手術(shù)，保守)、在院期間癥狀是否好轉(zhuǎn)等因素對脊髓功能恢復(fù)結(jié)果的影響。

表1 改良Aminoff-Logue脊髓功能評分Tab.1 Modified Aminoff-Logue spinal function scoring

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用JMP 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。對變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

本研究16例患兒中男性10例，女性6例，發(fā)病年齡9個月至13歲6個月，中位年齡4.8(2.2，8.2)歲；起病至治療時間11 h至45 d，中位時間5(3.5，16) d。所有患兒就診時均以肢體活動障礙為主訴，表現(xiàn)為完全截癱7例，不完全截癱5例，僅上肢活動障礙4例；感覺減退或消失7例，6例存在痛感，具體感覺情況因患兒年齡小檢查不清，3例感覺正常；尿便障礙8例。就診前有反復(fù)發(fā)作局部疼痛、麻木等前驅(qū)癥狀者8例，異?？摁[、易激惹3例。其他癥狀：發(fā)熱2例；胸悶(或稱束帶感)1例。患兒既往均無明確出血傾向家族史，亦無其他高血壓、白血病等疾病史。詳見表2。

表2 臨床特點(diǎn)Tab.2 Clinical characteristics n(%)

2.2 影像及實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患兒應(yīng)用脊髓MRI進(jìn)行診斷。病變分布為頸椎2例(12.5%)，頸胸椎8例(50%)，胸椎6例(37.5%)，未見腰椎及骶椎發(fā)病者。血腫均位于脊髓背側(cè)或背外側(cè)。因就診時間不同，在MRI上表現(xiàn)出不同時相，脊髓不同程度受壓、缺血改變，詳見圖1。入院后完善血小板計(jì)數(shù)、凝血五項(xiàng)、血栓彈力圖等檢查均未見明顯異常。

圖1 慢性SSEH(2周)術(shù)前MRIFig.1 MRI for a chronic SSEH before surgery(two weeks)

2.3 治療方式

13例(81.25%)患兒手術(shù)指征明確，給予積極手術(shù)治療，起病至手術(shù)時間11 h至45 d，中位時間5(2，22) d。手術(shù)方式為后正中入路椎板切除椎管減壓術(shù)，病變超過4個節(jié)段者間斷祛除椎板以盡可能維持脊柱穩(wěn)定性。13例術(shù)中均證實(shí)為硬脊膜外血腫，其中5例顯微鏡下見可疑畸形血管。術(shù)中以清除血腫及可疑畸形血管至硬膜囊減壓滿意為要點(diǎn)，并向病變區(qū)域上、下各探查至少半個椎板距離以除外病變殘留(不切除椎板以減少副損傷，僅調(diào)整顯微鏡角度)，詳見圖2。11例(11/13，84.62%)送檢病理檢查，6例(6/11，54.55%)病理證實(shí)為血管畸形繼發(fā)出血(動靜脈畸形5例，靜脈畸形1例)，詳見圖3。單純保守治療3例(18.75%)，其中2例入院前癥狀有好轉(zhuǎn)，1例家長拒絕手術(shù)。術(shù)后及保守治療患兒均給予類固醇激素(甲強(qiáng)龍沖擊)、營養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇脫水等治療，住院時間4～40 d，中位時間9(6.25，11.25) d。離院后均建議繼續(xù)給予康復(fù)訓(xùn)練及高壓氧等治療。

圖2 后正中入路椎板切除椎管減壓術(shù)中所見Fig.2 Situations during laminectomy operation

圖3 病理切片F(xiàn)ig.3 Pathological section

2.4 隨訪及預(yù)后

15例(93.75%)患兒接受隨訪，末次隨訪時間為術(shù)后5至123個月，中位時間29(18，38)個月。復(fù)查患者均行脊髓MRI檢查至少1次(多于術(shù)后1周及1月，詳見圖4)，脊髓受壓明顯緩解，但殘留損傷后改變。隨訪時重點(diǎn)關(guān)注患者下肢肌力及尿便功能，仍然采用A-L量表評價脊髓功能恢復(fù)情況。末次隨訪時，脊髓功能良好者5例(5/15，33.33%)，脊髓功能差者10例(10/15，66.67%)。3例確診為“神經(jīng)源性膀胱”，其中1例因嚴(yán)重腎衰竭，于起病后 123個月病逝，其余2人給予間斷清潔導(dǎo)尿，腎功能尚正常。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)治療前脊髓功能可能是遠(yuǎn)期脊髓功能恢復(fù)的預(yù)后影響因素，詳見表3。

圖4 SSEH清除術(shù)后1周Fig.4 MRI taken 1week after operation

表3 隨訪結(jié)局及影響因素分析Tab.3 Influence factors for the final outcome

3 討論

椎管內(nèi)硬脊膜外出血(spinal epidural hematoma，SEH)最早于1897年由Bain[1]判定為外科疾病并進(jìn)行手術(shù)治療。此后間斷有相關(guān)病例報(bào)道900多，年發(fā)病率約為1/1 000 000，占所有脊髓病變的0.3%～0.9%,外傷、腰穿及硬脊膜外麻醉等醫(yī)源性損傷是最常見的病因，有40%～60%無明確外源性損傷，稱SSEH[2]。本病常起病急，進(jìn)展迅速，若得不到有效治療，可遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

3.1 病因

已知的SSEH相關(guān)致病原因包括：抗凝治療、血友病、白血病等導(dǎo)致的凝血功能異常，硬脊膜外靜脈叢血管畸形，女性妊娠期子癇等。Kreppel等[3]和Dziedzic等[4]認(rèn)為，凝血功能障礙是造成SSEH最常見的病因。而Messerer等學(xué)者[5]認(rèn)為脊柱局部血流動力學(xué)及血管結(jié)構(gòu)異常才是發(fā)病的關(guān)鍵，椎管內(nèi)靜脈叢血管無靜脈瓣，胸腹腔壓力有輕微變化即可造成出血。這一理論與臨床上發(fā)病節(jié)段以胸段為主相符。Yu等[6]回顧性分析了2002至2016年其所在醫(yī)學(xué)中心收治的55例SSEH患者，50例行全脊髓數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)，6例發(fā)現(xiàn)存在動靜脈瘺，手術(shù)治療的29例患者中13例病理證實(shí)為血管畸形。本文納入的16例患兒凝血功能均正常，13例手術(shù)患兒中6例病理證實(shí)為血管畸形繼發(fā)出血。動靜脈畸形是最常見的亞型，因其高灌注的血流動力學(xué)特性，極易破裂出血，因此可能是引發(fā)SSEH的主要原因之一。此外仍有多數(shù)病例尚未找到明確相關(guān)的致病因素，如何防止該病的發(fā)生，仍是未來神經(jīng)外科醫(yī)生的工作重點(diǎn)與難點(diǎn)。

3.2 臨床表現(xiàn)

起病前成人及大年齡患兒多可提供前驅(qū)癥狀主訴，數(shù)小時至數(shù)天不等，表現(xiàn)為局部疼痛、麻木，可呈放射性，可反復(fù)、多次發(fā)作，既往亦有文獻(xiàn)[7]報(bào)道以腹痛為首發(fā)癥狀者，隨后進(jìn)展為肌力、感覺等障礙。這可能與血腫多發(fā)于脊髓背側(cè)引起刺激癥狀有關(guān)。脊髓腹側(cè)也可發(fā)生血腫，但相對較少[8]。兒童特別是嬰幼兒因主訴困難，初期可能僅有易激惹、哭鬧等表現(xiàn)，癥狀不典型，往往未能引起重視而導(dǎo)致診治延遲。本文16例患兒中，5歲以下低齡兒童9例(56.25%)，起病至治療中位時間為13(5，22)d，且多數(shù)家長對患兒發(fā)病具體時間敘述不清，實(shí)際發(fā)病時間可能更長；5歲以上兒童7例(43.75%)，起病至治療中位時間為2(1.08，5)d。由此可見低齡兒童病情延誤之嚴(yán)重，就診時脊髓受壓時間長，治療效果差，后遺癥重。

3.3 影像學(xué)檢查

目前公認(rèn)最關(guān)鍵的檢查手段為磁共振成像。較早期有用CT檢查進(jìn)行診斷的報(bào)道[9]，但對于亞急性期或慢性期血腫，CT上顯影困難。MRI可以清晰地顯示血腫的位置及范圍、時相、脊髓受壓的程度及有無水腫缺血等改變。矢狀位上血腫多呈新月狀或長條帶狀，軸位呈新月狀包繞于硬脊膜背側(cè)或腹側(cè)。血腫信號演變與顱內(nèi)血腫信號相似，急性期血腫在T1WI、T2WI上均呈等信號，亞急性及慢性血腫在T1WI、T2WI上呈高信號，邊緣可有含鐵血黃素沉積形成的低信號帶。極少數(shù)血管畸形導(dǎo)致的自發(fā)出血，MRI上可見血管流空影，多數(shù)被高信號的出血所掩蓋而不易顯示。增強(qiáng)掃描時，血腫壁于急性期及亞急性期強(qiáng)化不顯著，而于慢性期血腫壁強(qiáng)化較顯著[10]。有學(xué)者[11]認(rèn)為脊髓血管造影可能延誤手術(shù)治療時間，但隨著造影技術(shù)的日益完善，尤其是雜交手術(shù)室的出現(xiàn)，完善脊髓DSA檢查可為明確病因提供更有力的證據(jù)。兒童因血管纖細(xì)等條件限制，脊髓DSA檢查難以普遍實(shí)現(xiàn)，因此MRI仍是目前最重要的檢查手段。

3.4 治療

SSEH的治療尚未形成規(guī)范，特別是對于脊髓部分功能受損的病患是否應(yīng)該采取有創(chuàng)的手術(shù)治療，抑或是通過保守治療改善癥狀，目前仍存在較大爭議。

脊髓功能嚴(yán)重受損，特別是表現(xiàn)為完全截癱并尿便功能障礙的患者，手術(shù)仍是最主要的治療手段。但具體手術(shù)方式尚未完全達(dá)成一致。因血腫多發(fā)生于脊髓背側(cè)，應(yīng)用較多的術(shù)式為后正中入路椎板切除椎管減壓術(shù)或半椎板切除減壓術(shù)。有學(xué)者[12]認(rèn)為椎板復(fù)位可減少遠(yuǎn)期脊柱畸形的發(fā)生，但可能存在減壓不充分的情況，因此本組病例采取跳躍式祛除椎板而未予復(fù)位。Fu等[13]和Wu等[14]各自報(bào)道了一例應(yīng)用微侵襲內(nèi)窺鏡治療SEH的成人病例。雖手術(shù)耗時較常規(guī)開放性手術(shù)長，但皮膚、肌肉、椎板等各層結(jié)構(gòu)損傷小，手術(shù)出血少，治療效果滿意。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療在兒童的應(yīng)用有望實(shí)現(xiàn)。

癥狀較輕微的患者是否需要積極手術(shù)干預(yù)，或是單純保守治療，至今尚存在爭議。有不少學(xué)者[15-16]報(bào)道，癥狀輕微或迅速好轉(zhuǎn)的患者，經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等保守治療后恢復(fù)良好，與本研究中治療方式選擇標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局一致。但類固醇激素的應(yīng)用仍存在爭議[17]。也有學(xué)者[18]發(fā)現(xiàn)，部分患者在保守治療后仍存在局部疼痛、力弱等癥狀反復(fù)發(fā)作的表現(xiàn)，被高度懷疑為再次或多次出血，而保守治療并不能降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本研究中雖未隨訪到患者有上述可疑復(fù)發(fā)癥狀，但考慮到本病可能導(dǎo)致的脊髓完全損傷及其嚴(yán)重后遺癥，或許及早采取血管栓塞或內(nèi)鏡探查等微創(chuàng)治療更為適宜。

3.5 預(yù)后及影響因素

盡管既往曾有SSEH患者治療后完全康復(fù)甚至自愈的病例報(bào)道[19-20]，但多數(shù)研究證明本病致殘率高。Pate等[9]回顧性分析了27例SSEH病例，其致殘率為44.44%(12/27)。Zhong 等[8]統(tǒng)計(jì)了30例SSEH病例，其致殘率為40%(12/30)。而Fedor等[21]總結(jié)的107例，其致殘率43.92%(47/107)。Yu等[6]隨訪到的40例病例，其致殘率為30%(12/40)。本文16例患者致殘率為66.67%(10/15)，明顯高于上述報(bào)道，可能與低齡兒童所占比例高、診治延誤相關(guān)。且既往多關(guān)注于肢體活動及感覺障礙，較少提及尿便功能，而A-L量表更關(guān)注于尿便功能的損傷。本研究中7例(43.75%)患者于末次隨訪時有明顯尿便功能不佳表現(xiàn)，其中3例診斷為神經(jīng)源性膀胱，且1例最終進(jìn)展為腎衰竭，導(dǎo)致死亡。其他死亡病例少有報(bào)道，急性期死亡多為頸胸段起病而累及呼吸肌導(dǎo)致呼吸衰竭。

SSEH最終的轉(zhuǎn)歸是由多種因素影響的。目前尚未發(fā)現(xiàn)明確的性別差異。雖有學(xué)者[22]提出兒童相對于成人神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)能力更強(qiáng)，理論上應(yīng)該獲得更好的預(yù)后，但目前研究未能證明這一點(diǎn)，可能與低齡患兒發(fā)現(xiàn)癥狀延遲相關(guān)。Zhong等[8]認(rèn)為術(shù)前脊髓功能損傷程度是影響轉(zhuǎn)歸的最主要因素，即脊髓功能差，特別是完全性截癱患者恢復(fù)困難。前驅(qū)癥狀發(fā)生至脊髓功能缺失間隔越短，即疾病進(jìn)展越迅速，致殘率越高；手術(shù)治療越早，恢復(fù)越好，完全性截癱患者36 h內(nèi)手術(shù)效果明顯較好，而不完全截癱患者可延長至48 h內(nèi)；病變累及范圍超過4個節(jié)段、MRI提示脊髓水腫均可導(dǎo)致較差預(yù)后；起病部位僅位于腰骶段的患者，其臨床癥狀相對較輕，預(yù)后較好。此后發(fā)表的大宗數(shù)據(jù)的報(bào)道中，F(xiàn)edor等[21]及Yu等[6]的研究結(jié)果均支持上述結(jié)論。此外，Yu等[6]還做了更多的補(bǔ)充，認(rèn)為病變以下節(jié)段的感覺缺失提示較差預(yù)后；若就診前臨床癥狀有緩解，即使輕微，也提示預(yù)后相對較好；病變節(jié)段位于胸4以上椎管內(nèi)的患者相對恢復(fù)更好。本文對15例隨訪患者的終末A-L評分及可能的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在治療前脊髓功能狀態(tài)這一組對比中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與既往報(bào)道[6，8，21]結(jié)果一致。其他如起病至治療時間、病變位置及范圍、是否手術(shù)等均未見明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與病例數(shù)相對較少有關(guān)。

總之，兒童SSEH臨床癥狀不典型，易導(dǎo)致治療延遲，遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，需要臨床醫(yī)生高度警惕本病的可能。血管畸形繼發(fā)的出血是凝血功能正?；純旱闹饕∫?，早期手術(shù)是脊髓嚴(yán)重?fù)p傷患者的主要治療方式。治療前患者的脊髓功能狀態(tài)是影響最終恢復(fù)程度的主要因素。深入研究病因，同時探索更加有利的手術(shù)方式減輕副損傷，是未來神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。