張品，沈成，王秀麗，唐大川，許新東

新沂市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 新沂 221400

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均較高，嚴重威脅患者的健康與生命[1]。非小細胞肺癌早期無特異性臨床癥狀，大多數(shù)患者確診時已發(fā)展至中晚期，錯過了最佳治療時機，且其惡性程度較高，易復發(fā)和轉(zhuǎn)移，嚴重影響患者的治療及預后[2-3]。中晚期非小細胞肺癌患者采取單純化療難以取得較好的療效。靶向藥物不但能夠提高非小細胞肺癌患者的生存質(zhì)量，而且能夠延長患者的無進展生存時間[4]。目前，臨床上治療非小細胞肺癌的主要靶向藥物為表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，有研究顯示，吉非替尼治療EGFR基因突變的非小細胞肺癌患者效果較佳，但具體機制尚不明確[5]。本研究對EGFR基因突變與非小細胞肺癌患者靶向治療效果的關(guān)系進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2017年9月新沂市人民醫(yī)院收治的非小細胞肺癌患者。納入標準：①符合非小細胞肺癌的診斷標準，且經(jīng)病理學檢查確診；②生存期大于3個月；③臨床資料完整。排除標準：①既往接受過靶向藥物治療；②伴有嚴重的心腦血管疾??；③治療依從性差；④伴有精神性疾病。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入81例非小細胞肺癌患者，其中，男48例，女33例；年齡為35～71歲，平均年齡為（54.19±7.32）歲；TNM分期：Ⅲ期13例，Ⅳ期68例；病理類型：鱗狀細胞癌11例，腺癌70例。

1.2 方法

治療前，所有患者均進行EGFR基因檢測，且證實存在EGFR基因。收集81例患者的非小細胞肺癌組織標本，應(yīng)用測序法對其EGFR基因中21號和19號外顯子的突變情況進行檢測。EGFR基因21號外顯子的上游引物為5'-GCTCAGAGCCTGGCATGAAC-3'，下游引物為5'-CATCCTCCCCTGCATGTGTT-3'；EGFR基因19號外顯子的上游引物為 5'-GTGCATCGCTGGTAACATCC-3'，下游引物為5'-TGTGAGATAGCAGGTCT-3'。聚合酶鏈式反應(yīng)擴增條件：94℃預變性5 min；94℃30 s，70℃45 s，50℃ 30 s，共進行40個循環(huán)；70℃延伸10 min。反應(yīng)結(jié)束后，應(yīng)用2%瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR擴增產(chǎn)物的片段大小，拍照后低溫保存，以備后續(xù)操作。觀察測序結(jié)果，根據(jù)是否存在EGFR基因的21號和19號外顯子突變將81例非小細胞肺癌患者分為EGFR突變型組和EGFR野生型組。兩組患者均給予吉非替尼口服治療，每次250 mg，每天1次，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察非小細胞肺癌患者EGFR基因中19、21號外顯子的突變情況，比較治療前后兩組患者的臨床療效和基本臨床特征，記錄并比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療結(jié)束后對全部患者進行隨訪，隨訪時間為1.6～12.0個月，比較兩組患者的無進展生存情況。

依據(jù)實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1版[6]進行療效評價：完全緩解（complete response，CR），腫瘤病灶完全消失，持續(xù)4周及以上；部分緩解（partial response，PR），腫瘤病灶最大徑之和減少≥30%，持續(xù)4周及以上；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），腫瘤病灶最大徑之和減少＜30%或增加＜20%，持續(xù)4周及以上；疾病進展（progressive disease，PD），腫瘤病灶最大徑之和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征的比較

EGFR基因測序結(jié)果顯示，81例非小細胞肺癌患者中，EGFR突變型組患者35例，EGFR野生型組患者46例。EGFR突變型組與EGFR野生型組患者的年齡、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；EGFR突變型組與EGFR野生型組患者的性別、病理類型、吸煙史比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.683、6.038、5.438，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的基本臨床特征[n（%）]

2.2 臨床療效的比較

EGFR突變型組患者的總有效率為62.86%（22/35），疾病控制率為91.43%（32/35），分別高于EGFR野生型組患者的39.13%（18/46）和71.74%（33/46），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.477、4.861，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

EGFR突變型組與EGFR野生型組患者均發(fā)生了皮疹、腹瀉、消化道反應(yīng)。EGFR突變型組患者和EGFR野生型組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為14.29%（5/35）和15.22%（7/46），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.4 無進展生存情況的比較

截至隨訪結(jié)束，EGFR突變型組患者的1年無進展生存率為48.6%，高于EGFR野生型組患者的19.3%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.322，P＜0.05）。（圖1）

圖1 EGFR突變型組（n=35）與EGFR野生型組（n=46）非小細胞肺癌患者的無進展生存曲線

3 討論

手術(shù)是早期非小細胞肺癌患者的首選治療手段，但是，多數(shù)非小細胞肺癌患者在確診時已經(jīng)發(fā)展至中晚期，化療成為其主要治療手段。以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療方案仍是晚期肺癌患者的標準一線治療方案，但其僅能使患者的臨床癥狀得到部分緩解，治療效果仍不理想，且伴有較多的不良反應(yīng)[7-8]。因此，尋找一種能夠提高晚期非小細胞肺癌患者治療效果的有效方法是臨床關(guān)注的重點。肺癌的發(fā)生是多種基因共同作用的結(jié)果，近年來，針對非小細胞肺癌基因突變的分子靶向治療逐漸受到關(guān)注[9]。部分非小細胞肺癌患者存在EGFR基因突變，突變類型以第21號外顯子突變?yōu)橹?，其次為?9號外顯子突變。EGFR在非小細胞肺癌組織中的表達水平較高，且其表達與非小細胞肺癌患者的臨床特征有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，非小細胞肺癌患者的性別、病理類型、吸煙史與EGFR基因突變可能有關(guān)。另外，有研究顯示，非小細胞肺癌的治療效果與EGFR在非小細胞肺癌組織中的表達情況有關(guān)，且靶向藥物對EGFR突變型非小細胞肺癌的療效更佳[10-11]，但目前對于此觀點的研究結(jié)論并不一致。

EGFR酪氨酸激酶抑制劑是一種有效的分子靶向藥物，可有效治療存在EGFR基因突變的非小細胞肺癌。EGFR酪氨酸激酶抑制劑能夠與EGFR受體特異性結(jié)合，競爭性抑制腺苷三磷酸與EGFR胞內(nèi)催化位點的結(jié)合，進而阻斷EGFR中相關(guān)酶的活化及酪氨酸殘基的磷酸化，抑制EGFR突變型非小細胞肺癌細胞的增殖，并促進其凋亡，以發(fā)揮抗腫瘤的作用[12-13]。吉非替尼是臨床上最先應(yīng)用的一種分子靶向治療藥物，能夠有效抑制腫瘤細胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移，具有特異性高、效果好的優(yōu)點，能夠有效改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期[14]。本研究結(jié)果顯示，EGFR突變型組患者的總有效率和疾病控制率均高于EGFR野生型組患者，說明分子靶向藥物對EGFR突變型非小細胞肺癌患者的治療效果更佳，分析其原因主要為吉非替尼對EGFR酪氨酸激酶的活性具有抑制作用，能夠阻斷信號轉(zhuǎn)導通路，進而對腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移、浸潤及增殖發(fā)揮抑制作用。本研究結(jié)果顯示，EGFR突變型組患者的1年無進展生存率高于EGFR野生型組患者，表明分子靶向藥物能夠有效延長EGFR突變型非小細胞肺癌患者的生存期，分析其原因主要是因為吉非替尼是一種喹唑啉類衍生物，能夠抑制腫瘤細胞自身的磷酸化，并能夠與EGFR受體特異性結(jié)合，縮小腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶的體積，降低腫瘤的侵襲性，進而延緩病情進展，提高無進展生存率，同時吉非替尼還能夠升高非小細胞肺癌細胞中的p27水平，從而阻斷細胞增殖周期，延緩病情進展[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明EGFR突變型非小細胞肺癌患者靶向治療的不良反應(yīng)并未多于EGFR野生型非小細胞肺癌患者，但由于研究時間較短，本研究仍存在一定的不足。

綜上所述，EGFR基因突變型非小細胞肺癌患者對靶向藥物具有高度敏感性，治療效果較好，患者的1年無進展生存率較高，且不良反應(yīng)與EGFR基因野生型非小細胞肺癌相當。臨床上明確EGFR基因突變類型及相關(guān)臨床特征對于篩選優(yōu)勢的受益人群、預測非小細胞肺癌靶向治療的臨床療效具有重要意義。