劉琰

（泰州市中醫(yī)院，江蘇泰州 225300）

踝關(guān)節(jié)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)病率占各關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定現(xiàn)已被證明是一種非常有效的治療方法。 外踝是踝關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成部分，在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面具有重要作用。 多位學(xué)者研究后指出在踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)中， 外踝相比于內(nèi)踝結(jié)構(gòu)，具有更重要作用，長(zhǎng)期的臨床觀察認(rèn)為，治療中的關(guān)鍵是外踝骨折[1]。Danis-Weber B 型外踝骨折是指外踝在脛腓下聯(lián)合平面的骨折，可伴有內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷， 是臨床上最常見(jiàn)的外踝骨折類型。 Danis-Weber B 型外踝骨折的固定方法很多，如克氏針、螺絲釘?shù)?，也可選擇手法復(fù)位石膏固定法治療。 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)治療方法的選擇存在較大爭(zhēng)議，現(xiàn)階段臨床治療中多以手術(shù)為常用手段，可獲得一定療效。 部分學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位石膏固定治療可在一定程度上避免骨折不穩(wěn)的問(wèn)題， 在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)促進(jìn)骨折愈合，因此，手法復(fù)位石膏固定Danis-Weber B 型外踝骨折能取得滿意的效果。 由于固定可靠，方便早期鍛煉，大大減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。 由于Danis-WeberB型外踝骨折臨床多見(jiàn)，固定的選擇爭(zhēng)議較多，因此有必要對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行深入的探討。 該研究旨在以2014年3 月—2019 年3 月為研究段，分析手法復(fù)位石膏固定治療對(duì)Danis-Weber B 型外踝骨折患者的影響，明確最適應(yīng)該骨折類型的固定方式，以期指導(dǎo)今后的臨床工作，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院門(mén)診診治的40 例Danis-Weber 分型中的Danis-Weber B 型外踝骨折患者進(jìn)行研究。 該研究納入所有患者均符合西醫(yī)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)病將專家診斷后確診為Danis-WeberB 型外踝骨折患者。 上述40例患者年齡為23～67 歲，平均年齡為（45.27±7.55）歲，體重為51～84 kg，平均體重為（67.45±4.53）kg，男性為22 例，女性為18 例，初中及以下文化水平學(xué)例為10例，16 例為高中及大專文化水平， 大專以上學(xué)歷患者共計(jì)14 例。 參與該研究的所有患者均簽署知情同意書(shū)，該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核準(zhǔn)許。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為Danis-WeberB 型外踝骨折患者；有直接、間接外傷史；無(wú)并發(fā)癥的單純骨折，全身癥狀不明顯或不嚴(yán)重；壓痛、功能障礙、局部腫脹等癥狀明顯同時(shí)排除病理性骨折；積極配合治療并愿意接受隨訪的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

由骨病所致的病理骨折；骨骺未閉合的患兒；可保守治療的B 型外踝骨折；哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠的患者；Pillon 骨折者；開(kāi)放性骨折；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效判斷的病例均排除；不愿接受電話采訪或電話采訪收集資料不全者。

1.4 方法

1.4.1 復(fù)位石膏固定治療 40 例患者均給予手法復(fù)位石膏固定治療。 在局部麻醉下，在Lauge-Hansen 分類的指導(dǎo)下，將患者置于仰臥位，助手各拉動(dòng)踝關(guān)節(jié)一側(cè)，牽引2～3 min 后，骨折重疊并分開(kāi)，醫(yī)生采取相反方向穿過(guò)外側(cè)至損傷機(jī)構(gòu)。 擠壓，翻轉(zhuǎn)，外翻，屈曲，踝關(guān)節(jié)伸展，骨折移位得到糾正，骨折復(fù)位。 復(fù)位后進(jìn)行“U”形石膏外固定，為了將踝關(guān)節(jié)固定在損傷機(jī)構(gòu)的相對(duì)位置和方向上，需要將石膏塑形，使石膏緊貼內(nèi)外皮膚，使石膏固定。 在固定膏藥后，應(yīng)定期檢查患者骨折處石膏松緊情況，以避免因膏藥過(guò)緊而造成不必要的二次損傷。 一旦石膏松動(dòng)，必須及時(shí)更換以正確固定石膏。 在固定期間，患者需要注意患肢的功能性運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)骨折愈合。 結(jié)合X 射線石膏4～6 周，可取出石膏并積極進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4.2 復(fù)位后功能鍛煉指導(dǎo) 復(fù)位后，踝關(guān)節(jié)在后伸和腳內(nèi)旋之間固定90°。 門(mén)診使用甘露醇3～5 d，以鼓勵(lì)抬起患肢并進(jìn)行腳趾屈伸運(yùn)動(dòng)。 仔細(xì)觀察患肢遠(yuǎn)端的血液循環(huán)。 逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸，并定期拍攝X 光片進(jìn)行復(fù)查。 在骨折臨床愈合后在扶拐保護(hù)下逐漸練習(xí)負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)

采用Baied-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、Mazur 功能評(píng)分對(duì)40 例患者術(shù)前、 術(shù)后3 個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，兩項(xiàng)評(píng)分量表的總分均為100 分，得分越高表示患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)組間比較；以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)組間比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較40 患者治療前后Baied-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、Mazur 功能評(píng)分情況

對(duì)比40 例患者治療前及治療后3 個(gè)月的Baied-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、Mazur 功能評(píng)分情況，結(jié)果顯示，40 例患者治療前上述兩項(xiàng)評(píng)分均處于較低水平，各例患者的評(píng)分結(jié)果相近。 40 例患者治療后3 個(gè)月的Baied-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、Mazur 功能評(píng)分的整體水平較治療前均得到顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 比較40 例患者治療前后的Baied-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、Mazur功能評(píng)分情況[(±s)，分]

表1 比較40 例患者治療前后的Baied-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、Mazur功能評(píng)分情況[(±s)，分]

組別Baied-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分 Mazur 功能評(píng)分治療前（n=20）治療后（n=20）t 值P 值56.27±6.03 57.15±5.97 0.515 0.002 58.32±5.76 59.24±6.02-2.554 0.012

2.2 分析40 例患者治療效果

經(jīng)治療，40 例患者中36 例治愈，3 例獲得顯著治療效果，僅1 例治療效果一般，治愈、顯效、無(wú)效3 項(xiàng)治療結(jié)果的患者占比為90.0%、7.5%，2.5%。 結(jié)果表明40 例患者經(jīng)手法復(fù)位石膏固定治療后療效達(dá)到預(yù)期。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折治療需要盡可能地進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。 踝關(guān)節(jié)損傷會(huì)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，引起疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療比非手術(shù)治療的效果好，但現(xiàn)有研究中并未將手術(shù)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)出來(lái)。 羅昇日[2]認(rèn)為，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的遠(yuǎn)期療效而言，保證良好的閉合復(fù)位以及穩(wěn)定的石膏固定是良好預(yù)后的關(guān)鍵。 骨折治療的3 個(gè)原則（復(fù)位，固定，功能鍛煉等）是互補(bǔ)和相互排斥的。 骨折愈合必須依靠自己的修復(fù)。 外力只能是保證或幫助。 在獲得最大利益情況下獲得最小創(chuàng)傷是治療的最優(yōu)手段。 踝關(guān)節(jié)骨折的手法復(fù)位石膏外固定，就是以最小的創(chuàng)傷換取最大的收益。

該研究中，研究組患者經(jīng)手法復(fù)位石膏固定治療后Baied-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、Mazur 功能評(píng)分均得到顯著提升，證實(shí)實(shí)施手法復(fù)位石膏固定治療可明顯改善患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分，促進(jìn)患者康復(fù)，并且獲得效果與以往實(shí)施手術(shù)治療的患者相近。

該研究中40 例患者經(jīng)手法復(fù)位石膏固定治療后39 例患者均得到有效治療，該治療方式相比于手術(shù)治療效果達(dá)到預(yù)期，證實(shí)手法復(fù)位石膏固定治療可使患者治療效果得到明顯提升，改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。

該研究屬于回顧性研究。 選擇的病例會(huì)受到骨折后各種因素的影響，結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定的偏差。 在研究過(guò)程中，由于通過(guò)電話隨訪獲得受累肢體疼痛程度和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等數(shù)據(jù)，使受試者的主觀判斷可能會(huì)受到影響。 骨折愈合最終結(jié)果評(píng)定、踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)這些觀察指標(biāo)或許需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪才能如實(shí)反映臨床療效。 例如，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其出現(xiàn)時(shí)間是不定的[3]。 使用內(nèi)固定治療踝骨骨折是骨科臨床爭(zhēng)論之一，缺乏可靠的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，大樣本和多中心臨床前瞻性研究。 針對(duì)A 型和C 型指骨骨折，需要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床和實(shí)驗(yàn)研究。 大多數(shù)臨床研究都是回顧性的。 因此，在這種情況下存在許多偏差，許多研究在隨訪過(guò)程中，因持續(xù)時(shí)間和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的病例等影響因素，導(dǎo)致臨床研究結(jié)果可靠性出現(xiàn)偏差。 建議研究者進(jìn)行前瞻性研究，盡可能避免各種偏倚，增強(qiáng)研究結(jié)果的可信度。

綜上所述， 實(shí)施手法復(fù)位石膏固定法治療可使Danis-Weber B 型單純不穩(wěn)定外踝骨折患者的治療效果得到明顯提升，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有較高臨床療效。