喬梁

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西太原 030001）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA 是臨床常用于治療末期骨性關(guān)節(jié)或者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病的一種手段[1]，幫助患者術(shù)后恢復(fù)正常的肢體運(yùn)動(dòng)能力， 能正常行走，緩解關(guān)節(jié)疼痛[2]。但是，TKA 圍術(shù)期很多患者會(huì)發(fā)生血液流失，如果不及時(shí)輸血患者可能因?yàn)槭а^(guò)多而危及生命安全。 氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物， 與人體的纖維蛋白賴氨酸有著很高的親和度，藥物進(jìn)入體內(nèi)，與人纖維蛋白賴氨酸融合，阻止纖維蛋白分解，達(dá)到止血的功效[3]。 但是，TKA 對(duì)纖溶系統(tǒng)具有一定的拮抗作用，如何保證患者在使用氨甲環(huán)酸后不發(fā)生深靜脈血栓DVT， 是臨床關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題[4]。 鑒于此，該文以2017 年5 月—2018 年4 月為研究段，開(kāi)展了關(guān)于關(guān)節(jié)腔與靜脈聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸療效的對(duì)比報(bào)告，現(xiàn)整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選該院收治的70 例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA） 患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組35 例，。 對(duì)照組中男16 例， 女19 例， 年齡60～75歲，平均年齡（66.50±3.00）歲；觀察組男17 例，女18例，年齡60～75 歲，平均年齡（66.55±3.50）歲。 兩組患者基線特征構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入[5]：患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；排除：動(dòng)脈狹窄或者肺栓塞、深靜脈血栓、D-二聚體（D-D）正常水平3 倍，手術(shù)禁忌證或者藥物過(guò)敏史；合并中大器官合并癥等[6]。

1.3 治療方法

患者全麻，驅(qū)血帶行驅(qū)血后，上止血帶，平均壓力為45 kPa，于患者膝前正中線位切口，經(jīng)過(guò)髕旁內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)入股內(nèi)側(cè)肌與自股直肌間；患者均不置換髕骨，只進(jìn)行修整；經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨調(diào)整關(guān)節(jié)力線，進(jìn)行術(shù)前矯正，假體安裝好之后，采用骨水泥固化；對(duì)照組患者松動(dòng)止血帶前20 min 行靜脈滴注生理鹽水100 mL，術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流管注射1.0 g 氨甲環(huán)酸 （國(guó)藥準(zhǔn)字H43021272，藥品特性：化學(xué)藥品，5 mL：0.5 g），閉夾2 h后常壓引流；觀察組松動(dòng)止血帶前20min 前靜脈注射氨甲環(huán)酸100 mL，術(shù)后操作同對(duì)照組。 兩組均進(jìn)行鎮(zhèn)痛注射，后清洗切口留置引流管，縫合切口，術(shù)后48 h后拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

比較患者隱性失血、顯性失血及失血總量，顯性失血=術(shù)中出血量+術(shù)后出血量+術(shù)后引流量， 隱性失血量=總失血量-顯性失血量，失血總量=隱性失血+顯性失血+輸血量[8]。

比較凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APPT）及D-二聚體（D-D）指標(biāo)水平，采用全自動(dòng)SysemxCA1500 血凝儀進(jìn)行檢測(cè)；統(tǒng)計(jì)深靜脈血栓DVT 發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件系統(tǒng)中，進(jìn)行對(duì)比和檢驗(yàn)值計(jì)算， 計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者失血量結(jié)果比較

觀察組隱性和顯性失血量及失血總量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 失血量結(jié)果比較[（±s），mL]

表1 失血量結(jié)果比較[（±s），mL]

組別顯性失血量隱性失血量 失血總量對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值360.5±115.50 240.20±80.00 5.534＜0.05 480.52±135.55 320.40±96.20 6.625＜0.05 845.80±182.40 560.50±160.50 5.874＜0.05

2.2 患者凝血功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

術(shù)后患者凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APPT）及D-二聚體（D-D）組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 凝血功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 凝血功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

組別PT（s）APPT（s） D-D（mg/L）對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值13.05±1.50 13.00±1.75 0.251＞0.05 31.75±4.55 32.05±4.50 1.104＞0.05 1.05±0.20 1.15±0.20 0.524＞0.05

2.3 患者DVT 發(fā)生率結(jié)果比較

觀察組DVT 發(fā)生率5.71%（2/35） 略低對(duì)照組的14.29%（5/35），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.152，P＞0.05）。

3 討論

TKA 屬于創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，患者圍術(shù)期失血影響因子非常復(fù)雜， 可能與患者曾經(jīng)有過(guò)滑模清理有關(guān)，也可能是因?yàn)楣晒撬枨徊僮鳌⒔毓遣僮鞯?；或者是手術(shù)操作時(shí)，需剝離骨膜、擴(kuò)髓等操作，導(dǎo)致患者術(shù)中出血量明顯升高，將對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅[9]。 根據(jù)文獻(xiàn)資料提示， 患者圍術(shù)期出血的原因重點(diǎn)歸納為：（1）雖然使用止血帶進(jìn)行止血，但是很容易引發(fā)下肢缺氧、缺血，嚴(yán)重降低血液微循環(huán)系統(tǒng)，也會(huì)增加有害物質(zhì)的代謝，考慮這種情況，術(shù)后會(huì)松開(kāi)止血帶，然后此時(shí)會(huì)增加患者肢體遠(yuǎn)端缺血再灌注損傷，引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 引發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，增加了術(shù)后出血量；（2） 手術(shù)本身屬于創(chuàng)傷侵入式的操作，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)后引發(fā)大出血。 因此，加強(qiáng)TKA 患者失血控制，對(duì)于提升患者生命質(zhì)量有著重要的意義。

而該次研究中，觀察組患者通過(guò)關(guān)節(jié)腔聯(lián)合靜脈進(jìn)行氨甲環(huán)酸治療，患者的隱性、顯性失血量及失血總量均明顯降低。 氨甲環(huán)酸屬于一種賴氨酸的合成衍生物，產(chǎn)生很強(qiáng)的纖維蛋白溶解的拮抗作用，抑制纖溶性蛋白酶原與纖維蛋白賴氨的結(jié)合，從而有效預(yù)防術(shù)后患者出血[10-14]。 同時(shí)，氨甲環(huán)酸還具有很明顯的止血作用，促進(jìn)纖維蛋白溶酶原與可逆性抑制纖維蛋白結(jié)合，達(dá)到降解纖維蛋白溶酶的目的，產(chǎn)生止血的作用。 氨甲環(huán)酸用于手術(shù)期患者失血控制已經(jīng)非常廣泛，并且得到認(rèn)可。 但是，有文獻(xiàn)研究指出，靜脈用藥時(shí)，真正被吸收的成分非常少，病損處的血管藥物濃度并不高，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行注射該藥物，不僅能快速起效，還能提升局部藥物濃度，直接作用于病損處，無(wú)須經(jīng)過(guò)血液新陳代謝，止血效果更快、更理想。

該次研究中，使用氨甲環(huán)酸并沒(méi)有對(duì)患者的凝血功能及DVT 產(chǎn)生影響， 這可能是因?yàn)門(mén)KA 關(guān)節(jié)腔與靜脈注射，當(dāng)藥物進(jìn)入患者的身體之后，身體代謝最緩解藥物濃度，降低對(duì)凝血因子的作用，從而并沒(méi)有影響正常的凝血功能，也并沒(méi)有增加DVT 發(fā)生的可能性[15]。實(shí)踐結(jié)果表明：通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行氨甲環(huán)酸預(yù)防出血效果顯著，操作方便、安全可靠。

綜上所述，對(duì)于TKA 患者采用關(guān)節(jié)腔與靜脈聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸，能顯著減少患者出血量，對(duì)于確保手術(shù)安全有著顯著的積極影響， 且不影響凝血功能，為增加DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有積極的推廣價(jià)值。