張思文

[摘要] 目的 分析經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）患者術(shù)后發(fā)熱的原因，總結(jié)相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施。方法 回顧性分析2016年12月—2018年12月在該院就診的116例PCNL患者臨床資料，均給予針對性的護(hù)理干預(yù)，分析該組患者PCNL發(fā)熱原因及護(hù)理效果。 結(jié)果 所有患者均經(jīng)治療護(hù)理后痊愈出院;分析PCNL術(shù)后發(fā)熱相關(guān)因素，術(shù)前尿路感染40.0%、灌注液量>30 L的43.2%、手術(shù)時間>2 h的59.1%、腎積水33.8%、結(jié)石表面積>6 cm2的36.3%、術(shù)中出血量>500 mL的55.0%是影響PCNL術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素（χ2=8.199、8.319、10.912、4.201、7.702、6.994，P<0.05）。 結(jié)論 分析PCNL術(shù)后發(fā)熱的常見原因，給予針對性護(hù)理措施，預(yù)防術(shù)后發(fā)熱。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);術(shù)后發(fā)熱;原因分析;護(hù)理措施

[中圖分類號] R541 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（a）-0159-03

[Abstract] Objective To analyze the causes of postoperative fever in patients with percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and to summarize the corresponding preventive and nursing measures. Methods The clinical data of 116 patients with PCNL who were treated in the hospital from December 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed. All patients were given targeted nursing intervention. The causes of PCNL fever and nursing effects were analyzed. Results All patients were discharged after treatment and nursing. The factors related to fever after PCNL were analyzed， 40.0% of preoperative urinary tract infection， 43.2% of perfusion volume>30 L， 59.1% of operation time>2 h， and 33.8% of hydronephrosis. Corrosion surface area >6 cm2 of 36.3%， intraoperative blood loss >500 mL of 55.0% are related factors affecting postoperative fever of PCNL（χ2=8.199， 8.319， 10.912， 4.201， 7.702， 6.994， P<0.05）. Conclusion The common causes of postoperative fever in PCNL were analyzed， and targeted nursing measures were given to prevent postoperative fever.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Postoperative fever; Cause analysis; Nursing measures

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，其憑借取石成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。目前臨床治療部分上段輸尿管結(jié)石、大部分腎結(jié)石的首選治療方法，治療效果一般，患者術(shù)后常常會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，且發(fā)生率較高[2]，就算術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染，但術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率仍高達(dá)26%～37%左右。為降低PCNL患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率，該文回顧性分析2016年12月—2018年12月在該院就診的116例PCNL患者臨床資料，分析PCNL發(fā)熱原因，并總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析在該院就診的116例PCNL患者臨床資料，所有患者術(shù)前均通過腹部X線片、B超、CT檢查確診屬于上尿路結(jié)石，同時排除了嚴(yán)重心肝腎功能障礙、糖尿病等疾病。116例患者中男78例，女38例;患者年齡17～72歲，平均（45.3±2.2）歲。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 ?方法

安排專人統(tǒng)一填寫患者結(jié)石大小、腎盂內(nèi)壓、中段尿培養(yǎng)、腎盂內(nèi)壓、血尿常規(guī)、灌注液量、結(jié)石部位、病原學(xué)檢查、腎積水程度、生命體征、發(fā)熱時間、是否發(fā)熱（體溫高于38.5℃）等資料，分析患者術(shù)后發(fā)熱相關(guān)影響因素。針對患者術(shù)后發(fā)熱相關(guān)影響因素采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.1 ?心理護(hù)理 ?護(hù)理人員應(yīng)做好患者及其家屬的心理工作，向患者及其家屬說明術(shù)后發(fā)熱的原因，使其了解自身的病情。同時應(yīng)告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)感染風(fēng)險，但基本上采用抗炎及對癥支持治療可達(dá)到滿意的治療效果，從而緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 ?病情觀察 ?術(shù)后將患者送回病房，指導(dǎo)并協(xié)助患者取去枕平臥位，保持該體位4～6 h左右。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)咨詢并記錄患者術(shù)中出血量、血壓、呼吸、體溫、脈搏等相關(guān)情況，若有需要應(yīng)給予吸氧支持。如果患者術(shù)后72 h監(jiān)測體溫在37.5～38.5 ℃，告知患者及其家屬不用太過擔(dān)心，這是在正常的體溫范圍。

1.2.3 ?生活護(hù)理 ?護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者注重休息，為患者營造一個安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，在發(fā)熱期間不宜活動，恢復(fù)正常體溫后可適當(dāng)運(yùn)動。同時，發(fā)熱期間會有大量水分流失，應(yīng)及時補(bǔ)充充足的水分和營養(yǎng)，術(shù)后6 h可適當(dāng)進(jìn)食高熱量、易消化的清淡半流食或流食，可多吃豆腐、魚、瘦肉、雞等，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)和新鮮的水果書擦。每次飯后應(yīng)漱口，多喝水，確保每天尿量至少2 000 mL以上。每天幫助患者用溫水擦拭身體，特別是發(fā)熱出汗的情況下，應(yīng)及時擦干，并更換干凈的貼身衣物。

1.2.4 ?降溫干預(yù) ?護(hù)理人員應(yīng)每隔4 h測量1次患者體溫，密切掌握患者體溫變化，患者術(shù)后體溫一旦≥38.5℃應(yīng)立即采取相應(yīng)的物理措施進(jìn)行降溫，可用冰袋冰敷患者頭部，或者采用35%酒精擦拭身體等。值得注意的是，為避免將皮膚凍傷，應(yīng)采用干毛巾裹住冰袋再冰敷。若患者體溫≥39℃，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑采用藥物進(jìn)行降溫。進(jìn)行降溫干預(yù)30 min后再次測量1次體溫，觀察體溫是否下降，并密切觀察患者各項生命體征變化，結(jié)合患者實際情況再采取有效的干預(yù)措施。

1.2.5 ?導(dǎo)尿管及腎盂造瘺管護(hù)理 ?PCNL患者術(shù)后為預(yù)防感染及尿外滲，保持引流暢通，往往會常規(guī)放置腎盂造瘺管。而且若術(shù)后檢查到有結(jié)石殘留，可為患者二次手術(shù)提供通道。護(hù)理人員應(yīng)定時擠壓尿管、腎造瘺管，避免碎石、血凝塊將管腔堵塞，確保可順利排出碎石，維持尿液引流暢通。同時，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者造瘺管周圍敷料是否出現(xiàn)潮濕或瘺尿等情況，若發(fā)現(xiàn)造瘺管堵塞，應(yīng)采用生理鹽水抽吸沖洗或者擠壓管道;若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞，應(yīng)反復(fù)沖洗膀胱，保持膀胱引流暢通。放置腎造瘺引流袋時其放置部位應(yīng)比腎臟低，尿袋應(yīng)比恥骨聯(lián)合部位低，若發(fā)現(xiàn)返引流液應(yīng)及時倒出，控制其少于引流袋2/3。如果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后引流管引流不暢，并未觀察到管腔堵塞的情況下應(yīng)盡早采取KUB、B超檢查雙J管、腎造瘺管是否出現(xiàn)移位，若有必要可考慮重新置管。

1.2.6 ?感染性休克預(yù)防護(hù)理 ?術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者各項生命體征變化情況，若發(fā)現(xiàn)患者異常應(yīng)及時進(jìn)行對癥處理，避免出現(xiàn)感染性休克癥狀。術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)對患者進(jìn)行全套心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者神志變化及各項生命體征變化情況。定時對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血紅蛋白穩(wěn)定，但白細(xì)胞計數(shù)顯著升高，提示可能出現(xiàn)感染性休克。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓下降、心跳加快、高熱寒戰(zhàn)等癥狀，一定要立即告知醫(yī)師處理，并積極進(jìn)行抗休克治療。

1.2.7 ?術(shù)后發(fā)熱預(yù)防護(hù)理 ?①尿液病原學(xué)檢查。術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行常規(guī)藥物敏感試驗及中段尿培養(yǎng)試驗，若發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前伴有尿路感染，尤其是腎積水患者，應(yīng)根據(jù)患者實際病情觀察患者是否出現(xiàn)血尿中白細(xì)胞升高、腰痛、發(fā)熱等癥狀，若有必要應(yīng)進(jìn)行腎穿刺引流或逆行插管。如果患者膿尿癥狀明顯，應(yīng)及時進(jìn)行藥物敏感試驗以及腎盂尿培養(yǎng)試驗，留置腎造瘺管引流，并積極采用敏感抗生素治療，有效控制機(jī)體炎癥后即可手術(shù)。②積極采用抗生素預(yù)防感染。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者結(jié)石面積較大或伴有尿路感染患者，臨床應(yīng)高度重視，術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素時間應(yīng)適當(dāng)延長。

1.3 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

該組116例患者術(shù)后32例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（體溫>38.5 ℃），術(shù)后發(fā)熱率為27.6%。患者發(fā)熱持續(xù)時間2～9 d，平均發(fā)熱時間（4.1±1.8）d。有1例患者出現(xiàn)感染性休克癥狀，但沒有出現(xiàn)死亡。所有患者進(jìn)行降溫處理，并合理應(yīng)用抗生素后，均經(jīng)過治療護(hù)理后，得到痊愈并出院。分析PCNL術(shù)后發(fā)熱相關(guān)因素，術(shù)前尿路感染40.0%、灌注液量、手術(shù)時間、腎積水、結(jié)石表面積、術(shù)中出血量是影響PCNL術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 ?討論

該文實驗研究結(jié)果分析表明，術(shù)前尿路感染、灌注液吸收和腎盂內(nèi)壓力是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)熱的常見因素。其中最為常見的因素是術(shù)前尿路感染，該次60例術(shù)前伴有尿路感染患者術(shù)后發(fā)熱率達(dá)到40.0%。這與安瑞華等人[3]的研究中，100例患者術(shù)前尿路感染患者術(shù)后發(fā)熱率達(dá)到39%的結(jié)果一致，經(jīng)大多數(shù)文獻(xiàn)資料表明，導(dǎo)致PCNL患者術(shù)后發(fā)熱最重要的一個因素是尿路感染。該次實驗研究結(jié)果表明，結(jié)石表面積超過6 cm2，術(shù)前存在腎積水也是引起PCNL術(shù)后發(fā)熱的兩大危險因素。一般情況而言，泌尿系結(jié)合會伴有感染癥狀，尤其是結(jié)石較大的情況下會出現(xiàn)鑄型結(jié)石、鳥糞石等感染性結(jié)石。結(jié)石是常見的細(xì)菌軟載體，一般腎盂壁完好無損時具有一定的抑菌效果，但PCNL操作過程中因為術(shù)中穿刺、碎石等一系列有創(chuàng)性操作，會破壞腎盂壁的結(jié)構(gòu)，這樣血液容易受到毒素、細(xì)菌的侵襲，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱[4]。灌注液吸收和腎盂內(nèi)壓力也是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)熱的另一常見因素，該次44例患者灌注量超過30 L，術(shù)后發(fā)熱率達(dá)到43.2%，這與李為兵[5]的研究中，45例灌注量超過30 L的混著，其術(shù)后發(fā)熱率為42.0%的結(jié)果一致。PNCL患者一旦吸入的灌注液中有內(nèi)毒素或細(xì)菌，極易引起發(fā)熱癥狀，甚至可能會導(dǎo)致尿膿毒癥。經(jīng)皮腎通路會破壞尿路上皮，使淋巴管道、靜脈暴露在外，一旦腎盂內(nèi)壓超過30 mmHg，會導(dǎo)致腎盂靜脈-淋巴管返流。同時，若患者存在尿路感染病史、伴有腎結(jié)石也會破壞黏多糖層結(jié)構(gòu)，提高液體吸收率[6]。一般情況下，因為工作通道較大，傳統(tǒng)PCNL術(shù)中采用“自然重力灌注法”，壓力一旦低于40 cmH2O，就可以達(dá)到手術(shù)的需要[7]。其次，如果術(shù)者術(shù)中將輸尿管刺穿或腎臟收集系統(tǒng)被刺穿，會使得尿液外滲至腹腔或腎周，腹腔積液、腎周血腫等都會引起細(xì)菌感染;術(shù)后腎造瘺管、輸尿管被血凝塊或碎石堵塞導(dǎo)致引流不暢，雙J管或腎造瘺管移位導(dǎo)致梗阻，也會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱[8]。

為了有效預(yù)防、減少經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，應(yīng)先做好患者的心理護(hù)理工作，安撫患者的負(fù)面情緒，密切觀察患者病情變化，照顧好患者的日常生活，指導(dǎo)患者科學(xué)合理飲食，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。同時應(yīng)針對患者的實際情況積極采取有效的降溫措施，并做好患者的導(dǎo)尿管及腎盂造瘺管護(hù)理工作，積極預(yù)防感染性休克以及術(shù)后發(fā)熱，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時采取有效的處理措施。

綜上所述，PCNL術(shù)后經(jīng)常會有發(fā)熱癥狀，術(shù)前尿路感染、術(shù)中器械消毒不合格、結(jié)石較大、灌注壓太高、感染性結(jié)石、術(shù)中出血量大、腎造瘺管不通暢、術(shù)后導(dǎo)尿管不暢通等是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)熱的常見原因，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制碎石時間，術(shù)后應(yīng)配合配合護(hù)理干預(yù)措施，盡量縮短管道留置時間，預(yù)防術(shù)后發(fā)熱。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?藍(lán)志相.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中大量高壓灌注液對患者的影響[J].中國醫(yī)學(xué)文摘，2016，17（2）：88-90.

[2] ?鐘文，曾國華，楊后猛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2016，29（10）：668-671.

[3] ?安瑞華，甘秀國.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的有關(guān)問題[J].中華泌尿外科雜志，2016，31（8）：509-510.

[4] ?申均.MPCNL術(shù)后發(fā)熱相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，36（10）：124-126.

[5] ?李為兵.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥及其防治[J].中華泌尿外科雜志，2016，33（1）：10-12.

[6] ?馬雪霞，關(guān)健儀.復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2017，27（3）：25-26.

[7] ?施劍靈，魯軍.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的影響因素及其預(yù)防[J].中華泌尿外科雜志，2016，31（8）：571-572.

[8] ?楊貞，蘇依萊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的危險因素及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，29（6）：536-539.

（收稿日期：2019-07-01）