柴麗，王晴柔，朱乃懿，王婷，柴維敏

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs)是一種胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)上皮源性的胰腺外分泌囊性腫瘤，占胰腺囊性腫瘤的22%[1]，其特點(diǎn)是上皮細(xì)胞異常增生形成乳頭狀結(jié)構(gòu)且可分泌大量黏液[2]。IPMNs根據(jù)累及范圍分為主胰管型、分支胰管型和混合型；根據(jù)不同免疫組化亞型，分為腸型、胃型、胰膽管型及嗜酸細(xì)胞型。IPMNs是一組從良性病變可逐步發(fā)展為浸潤(rùn)癌的癌前病變，按細(xì)胞的異形性程度可分為低度、中度和重度不典型增生以及浸潤(rùn)性癌，前三者為非浸潤(rùn)性腫瘤[3]。IPMNs伴浸潤(rùn)性癌時(shí)可分為導(dǎo)管腺癌、膠樣癌及其它類型。導(dǎo)管腺癌通常起源于胃型或胰膽管型，而膠樣癌常起源于腸型，膠樣癌的預(yù)后好于導(dǎo)管腺癌[3,4]。很多研究將表現(xiàn)為重度不典型增生和浸潤(rùn)性癌的IPMNs歸為惡性腫瘤，但有研究者指出重度不典型增生的IPMN不應(yīng)被認(rèn)為是惡性病變[3,5,6]。而且，浸潤(rùn)性癌IPMNs術(shù)后殘余胰腺發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于重度不典型增生IPMNs[7]。因此，本文回顧性分析不同細(xì)胞異形性的IPMNs在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI上的表現(xiàn)，旨在探討DCE-MRI評(píng)估IPMNs惡性潛能的價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月-2018年6月本院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的IPMNs患者的臨床和DCE-MRI資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胰腺IPMNs；②術(shù)前1～2月行DCE-MRI檢查；③行術(shù)前DCE-MRI檢查前未接受胰腺手術(shù)及胰腺放化療等相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者配合不佳，運(yùn)動(dòng)偽影干擾圖像質(zhì)量，影響圖像分析；②病理證實(shí)IPMNs同時(shí)合并有其它胰腺腫瘤性病變。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共172例IPMNs患者，排除IPMNs合并其它腫瘤性疾病的57例患者，包括IPMNs合并胰腺導(dǎo)管腺癌有49例、IPMNs合并胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例、IPMNs合并漿液性微囊腺瘤3例和IPMNs合并黏液性囊腺瘤1例。最終本研究共納入115例IPMNs患者，男75例，女40例，性別比為1.875:1；年齡41～83歲，平均(63.8±7.9)歲。主要臨床表現(xiàn)：腹部不適、腹痛41例，慢性胰腺炎急性發(fā)作5例，黃疸6例，腹瀉3例，腹脹2例，體重減輕3例，背部酸痛1例，無(wú)臨床癥狀54例。既往史：急性胰腺炎發(fā)作病史13例，胰十二指腸根治術(shù)56例，胰體尾部切除術(shù)+脾臟切除術(shù)22例，保脾胰腺體尾部切除術(shù)10例，胰中段或節(jié)段切除術(shù)17例，全胰腺切除術(shù)8例，胰腺病灶局部切除術(shù)2例。

根據(jù)病理檢查結(jié)果，將IPMNs患者分為3組：A組(輕度～中度不典型增生)70例、B組(重度不典型增生)10例，C組(浸潤(rùn)性癌)35例，其中導(dǎo)管腺癌25例、膠樣癌8例、腺鱗癌2例。

2.MRI檢查方法

分別使用GE Signal HDxt 1.5T(37例)、Simens Area 1.5T(40例)和Philips Ingenia 3.0T(38例)磁共振掃描儀和腹部相控陣線圈?；颊咴谠鰪?qiáng)掃描前禁食6～8 h，取仰臥位，行平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。主要掃描序列和參數(shù)如下。①平掃T1WI：TR 181 ms、TE 2.39 ms(3.0T)或TR 215 ms、TE 2.15 ms(1.5T)，層厚6 mm，矩陣240×180(3.0T)或288×224(1.5T)；②FSE脂肪抑制T2WI：TR 2750 ms、TE 77.59 ms(3.0T)或TR 6000 ms、TE 85.01 ms(1.5T)，層厚6 mm，矩陣296×296(3.0T)或288×224(1.5T)；③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：采用一次屏氣三維容積間插重建梯度回波抑脂序列，TR 5.04 ms，TE 2.31 ms，層厚1.5～2.0 mm，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，劑量0.2 mL/kg，注射流率2 mL/s。

3.圖像分析

由2位分別有2年和20年腹部MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師，在僅僅知曉病理結(jié)果為胰腺IPMNs情況下，在PACS上進(jìn)行閱片，若出現(xiàn)分歧，則共同協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。根據(jù)2016年修訂版福岡共識(shí)[5]的分類標(biāo)準(zhǔn)，將本組病變分為3型：①主胰管型(main duct,MD)：節(jié)段性或彌漫性擴(kuò)張>5 mm且無(wú)其它梗阻原因；②分支胰管(branch duct，BD)型：胰腺囊性病灶直徑>5 mm且與主胰管相通；③混合型(mixed type，MT)：胰腺病灶分別符合MD型和BD型的標(biāo)準(zhǔn)。觀察分析病灶的部位、大小、主胰管直徑、胰管內(nèi)壁結(jié)節(jié)大小、低位膽道梗阻、周圍組織侵犯、淋巴結(jié)腫大及血管侵犯特征等表現(xiàn)。同時(shí)，參考2016年修訂的福岡共識(shí)[5]中的影像學(xué)上“讓人擔(dān)憂的特征”：囊性病灶≥3 cm、可強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)<5 mm、厚囊壁強(qiáng)化、主胰管直徑5～9 mm、主胰管管徑改變伴有遠(yuǎn)端胰腺實(shí)質(zhì)萎縮、淋巴結(jié)腫大、CA(carbohydrate antigen)19-9升高(>35 U/mL)、囊性病變的增長(zhǎng)速度>5 mm/2年；明顯的“高危特征”：胰頭部病灶伴有梗阻性黃疸(a)、強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)≥5 mm(b)、主胰管管徑≥10 mm(c)。

4.病理分析

病理科醫(yī)師再次復(fù)察標(biāo)本的常規(guī)HE染色切片，參照2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，再次評(píng)估胰腺IPMN細(xì)胞異形程度。對(duì)于胰腺IPMNs切除術(shù)后病灶中不同部位出現(xiàn)不同細(xì)胞異形性的情況，我們將病理上細(xì)胞異形性程度最高的IPMNs與相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)應(yīng)。

5.統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量指標(biāo)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析，各組間IPMNs在DCE-MRI上的征象與病理的對(duì)照比較采用Fisher精確檢驗(yàn)法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.胰腺IPMNs的臨床及病理

表2 三組IPMNs的MRI表現(xiàn) (例)

注：#R×C列表Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較時(shí)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.017。

三組患者的主要臨床和病理特征見(jiàn)表1。不同性別間發(fā)病年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.257，P=0.797)。三組間患者年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.862，P=0.425)。

表1 三組患者的臨床及病理表現(xiàn) (例)

2.胰腺IPMNs的DCE-MRI表現(xiàn)

本研究中IPMNs病灶直徑0.8～10.8 cm，位于胰腺頭部者占51.3%(59/115)。三組病灶的主要DCE-MRI表現(xiàn)及比較見(jiàn)表2。

對(duì)“高危特征”的分析：①出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)35例，其中28例表現(xiàn)為可強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)≥5 mm，3組病變分別占7.1%(2/28)、21.4%(6/28)和71.4%(20/28)；②本研究中所有患者的主胰管管徑2～29 mm，中位數(shù)為4.4 mm，共27例的主胰管管徑≥10 mm，其中重度不典型增生(B組)占18.5%(5/27)，浸潤(rùn)性癌(C組)占55.6%(15/27)，值得注意的是在主胰管<5 mm的65例中C組有9例、B組有3例；③4例胰頭病灶伴有梗阻性黃疸，分別為浸潤(rùn)性癌BD型3例，浸潤(rùn)性癌MPD型1例。

對(duì)“令人擔(dān)憂的特征”的分析：①囊性病灶≥3 cm者共46例，其中A組占50.0%(23/46)，B組占15.2%(7/46)，C組占34.8%(16/46)；②可強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)<5 mm者共7例，其中C組有4例，A組有3例；③厚囊壁強(qiáng)化共有29例，以C組多見(jiàn)，占69%(20/29)；④主胰管5～9 mm共有23例，C組有11例(47.8%)，A組10例(43.5%)，B組僅2例(8.7%)；⑤出現(xiàn)主胰管改變伴遠(yuǎn)端胰腺實(shí)質(zhì)萎縮共39例，多見(jiàn)于C組，有20例(51.3%)；⑥腫瘤指標(biāo)CA19-9升高共27例，以C組多見(jiàn)，有16例，占59.3%(16/27)。

出現(xiàn)胰腺周圍血管侵犯有8例，均為浸潤(rùn)性癌IPMN。出現(xiàn)十二指腸侵犯的3例及膽總管下段受累的1例，均為浸潤(rùn)性癌IPMN。由于本研究為回顧性分析，無(wú)法獲得囊性病變的增長(zhǎng)速度。本次研究中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。

在可強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)≥5 mm、主胰管≥10 mm、主胰管突然改變伴有胰腺實(shí)質(zhì)萎縮這3個(gè)征象上，A組分別與B組和C組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。主胰管管徑(5～9 mm)、囊性病灶≥3 cm這2個(gè)征象在3組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腫瘤指標(biāo)CA19-9升高及厚囊壁強(qiáng)化這2個(gè)特征在A組與C組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。在本研究中“令人擔(dān)憂的特征”和“高危特征”在B組與C組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。由于本研究中出現(xiàn)胰頭部囊性病灶伴有梗阻性黃疸者僅4例，可強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)<5 mm僅有7例，出現(xiàn)胰腺周圍血管、十二指腸以及膽總管下段受累的病例也較少，統(tǒng)計(jì)誤差過(guò)大，故未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(表2)。

討 論

1.IPMNs概述

IPMNs是一組不同細(xì)胞異型性程度癌前病變，以往研究常常將重度不典型增生以及浸潤(rùn)性癌IPMN認(rèn)為是“惡性”腫瘤，但是兩者的術(shù)后復(fù)發(fā)率有所不同[7]。有必要將重度不典型增生IPMN和浸潤(rùn)性癌IPMN分開(kāi)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)手術(shù)預(yù)后有一定的提示。IPMNs治療方式選擇有很大爭(zhēng)議，從保守觀察隨訪、局部剜除術(shù)、胰腺節(jié)段切除術(shù)到全胰腺切除等有不同治療方案[8-10]，Puri等[11]發(fā)現(xiàn)對(duì)于胰腺囊性腫瘤治療， 20%的患者可能存在過(guò)度手術(shù)治療。因此，準(zhǔn)確評(píng)估IPMNs的惡性潛能十分重要。IPMNs好發(fā)于中老年男性，并且男女比例約為2∶1[2]，年齡在性別方面、不同異型性的IPMNs中無(wú)差異。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、慢性胰腺炎急性發(fā)作、黃疸、腹瀉和體重減輕等，另外因?yàn)槌Ｒ?guī)體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位或腫瘤指標(biāo)CA19-9升高進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)[2]。

圖1 輕度不典型增生IPMN患者，男性，69歲。a)病理圖鏡下示導(dǎo)管上皮細(xì)胞呈單層排列，細(xì)胞核小而均勻，僅有輕微的異形性，胞漿內(nèi)可見(jiàn)黏液(×100，HE)；b)橫軸面脂肪抑制T1WI，顯示囊性病灶位于胰腺頭部，呈低信號(hào)(箭)；c)T2WI示病灶呈高信號(hào)(箭)，其內(nèi)有低信號(hào)分隔；d)增強(qiáng)掃描門脈期示囊性成分未見(jiàn)強(qiáng)化(箭)。 圖2 中度不典型增生IPMN患者，男性，59歲。a)病理圖鏡下示導(dǎo)管上皮增生呈乳頭狀，細(xì)胞呈復(fù)層排列，極性消失，細(xì)胞核增大呈中度深染(×100，HE)；b)橫軸面脂肪抑制T1WI，低信號(hào)囊性病灶位于胰腺尾部(箭)；c)脂肪抑制T2WI顯示囊液呈高信號(hào)(箭)；d)增強(qiáng)掃描門脈期示囊性成分未見(jiàn)強(qiáng)化(箭)。

2.IPMNs在DCE-MRI上的表現(xiàn)

IPMNs囊性病灶好發(fā)于胰腺頭部，若出現(xiàn)梗阻性黃疸時(shí)，應(yīng)警惕IPMNs出現(xiàn)癌變情況，建議手術(shù)治療。對(duì)于“高危特征”中壁結(jié)節(jié)的研究，Marchegiani等[12]認(rèn)為壁結(jié)節(jié)出現(xiàn)是IPMN浸潤(rùn)性癌和重度不典型增生最強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，在預(yù)測(cè)浸潤(rùn)性癌IPMN起到很大作用。而Watanabe等[13]的研究進(jìn)一步確定壁結(jié)節(jié)的閾值，在影像學(xué)上當(dāng)可強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)≥5 mm時(shí)，預(yù)測(cè)為浸潤(rùn)型癌IPMN的敏感度和特異度分別為94%和87%。本次研究表明可強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)≥5 mm時(shí)對(duì)于低度～中度不典型增生與重度不典型增生和浸潤(rùn)性癌的鑒別診斷有一定價(jià)值。Sugimoto等[14]研究報(bào)道主胰管直徑為7.2 mm是評(píng)估為重度不典型增生或浸潤(rùn)性癌IPMN的最佳臨界值。本研究中主胰管管徑5～9 mm在3組間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但主胰管管徑5～9mm在IPMNs不同細(xì)胞異形性臨界值的確定，還需要下一步研究。

Nguyen等[15]的研究中2/3重度不典型增生或浸潤(rùn)性癌囊性病灶<3 cm，但認(rèn)為沒(méi)有侵襲性征象時(shí)，若出現(xiàn)更大病灶(≥3 cm)則提示重度不典型增生或浸潤(rùn)性癌IPMN。本次研究中，囊性病灶≥3 cm可用于鑒別的低-中度不典型增生與重度不典型增生和浸潤(rùn)性癌，但需要關(guān)注囊性病灶<3 cm情況。Baiocchi等[16]認(rèn)為囊壁厚≥3 mm、囊性病灶≥3 cm、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)是IPMN浸潤(rùn)性癌的可疑特征，本研究認(rèn)為厚囊壁強(qiáng)化可用于鑒別低度～中度不典型增生與浸潤(rùn)性癌。本研究中腫瘤指標(biāo)CA19-9升高在低度～中度不典型增生組與浸潤(rùn)性癌組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Kanno等[17]的研究結(jié)果類似，他們的多因素方差分析結(jié)果顯示腫瘤指標(biāo)中癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和CA19-9的升高與浸潤(rùn)性癌IPMN顯著相關(guān)。Sahora等的[18]研究中BD型浸潤(rùn)性癌IPMN中35%出現(xiàn)CA19-9升高，但他認(rèn)為該指標(biāo)不是指導(dǎo)臨床治療的良好指標(biāo)。本研究中發(fā)現(xiàn)影像學(xué)特征及CA19-9指標(biāo)在重度不典型增生與浸潤(rùn)型癌IPMN的鑒別診斷方面價(jià)值有限。

3.本研究的局限性

第一，本研究為回顧性、單中心研究，可能存在選擇性偏倚；第二，重度不典型增生的病例數(shù)偏少，需要擴(kuò)大樣本量繼續(xù)觀察驗(yàn)證結(jié)果；第三，病灶的病理切片沒(méi)有與影像一一對(duì)應(yīng)。

綜上所述，DCE-MRI對(duì)于低度～中度不典型增生與重度不典型增生IPMN和IPMNs惡性潛能的評(píng)估具有一定的價(jià)值，有鑒別診斷意義的影像學(xué)表現(xiàn)主要有強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)≥5 mm、主胰管≥10 mm、主胰管改變伴遠(yuǎn)端實(shí)質(zhì)萎縮等。腫瘤指標(biāo)CA19-9升高對(duì)浸潤(rùn)性癌IPMN有一定的提示作用。但DCE-MRI對(duì)于鑒別重度不典型增生與浸潤(rùn)型癌IPMN的價(jià)值有限。