李曉凡，余紅軍

胎盤種植異常是一種危及生命的產(chǎn)科疾病，可導(dǎo)致患者圍產(chǎn)期出血、子宮切除甚至死亡；其發(fā)生率在過去三十年里急劇增加[1]。根據(jù)胎盤絨毛種植入子宮肌層及漿膜層的深度，胎盤種植異常可分為粘連型、植入型和穿透型三種。準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷可指導(dǎo)臨床選擇合理的干預(yù)措施，從而減少母嬰并發(fā)癥和死亡率。既往大部分研究都是針對B超評分系統(tǒng)，而對MRI評分系統(tǒng)的研究較少。因此，本研究旨在分析胎盤種植異常的MRI征象，并結(jié)合文獻(xiàn)報道[2-4]，試圖建立改良MRI征象評分表并評估其診斷效能，旨在提高M(jìn)RI對胎盤種植異常的診斷水平。

材料與方法

1.研究對象

將2017年6月-2019年3月在我院收治的疑似胎盤種植異常且行MRI檢查的189例孕婦納入觀察。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥26周；②既往有流產(chǎn)史，或有剖宮產(chǎn)等子宮手術(shù)病史；③無妊娠合并心、肝等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組中有剖宮產(chǎn)史者131例，流產(chǎn)史52例，子宮肌瘤切除術(shù)病史6例。

表1 MRI檢查序列和參數(shù)

注：FIESTA為穩(wěn)態(tài)進(jìn)動平衡序列(fast imaging employing steady-state acquisition)。

表2 一般人口統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)與胎盤種植異常關(guān)系 (例)

注：括號內(nèi)為組內(nèi)占比。

2.MRI檢查方法

使用GE Signa HDXT 1.5T磁共振掃描儀和八通道相控陣體部線圈。所有患者行MRI平掃，孕婦取仰臥位或者左側(cè)臥位，足先進(jìn)。掃描序列和參數(shù)見表1。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例經(jīng)手術(shù)或病理檢查明確診斷。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中胎盤剝離是否困難或胎盤分離后子宮收縮良好情況下出血的控制情況；病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)胎盤絨毛膜是否侵入肌層及漿膜層及其程度進(jìn)行分類，胎盤粘連指胎盤絨毛粘連肌層，胎盤植入指胎盤絨毛侵入肌層、但未達(dá)漿膜層，胎盤穿透指胎盤絨毛侵入肌層和漿膜層、并可累及膀胱和盆壁組織[5]。

4.臨床和MRI資料的分析

臨床資料中主要觀察內(nèi)容包括患者的年齡、MRI檢查時的胎齡、孕次和產(chǎn)次、既往有無子宮手術(shù)史、臨床和病理診斷等。

所有患者的MRI資料由我院兩位主治以上MR診斷醫(yī)師協(xié)商完成對圖像的評估。MRI主要觀察指標(biāo)[6-8]：胎盤位置；胎盤厚度；T2WI上胎盤內(nèi)低信號影；胎盤內(nèi)血管影；胎盤異質(zhì)性；胎盤-子宮交界面有無低信號影；胎盤形態(tài)改變；子宮肌層模糊、變薄或中斷；子宮輪廓和形態(tài)改變；子宮與膀胱之間的脂肪間隙是否清晰(圖1～5)。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。各指標(biāo)的組間比較分別采用非參數(shù)秩和檢驗、Spearman等級相關(guān)分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。將組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的磁共振征象納入評分表，建立改良MRI征象評分表，由本院兩位主治以上MRI醫(yī)師根據(jù)評分表對每例患者的MRI表現(xiàn)進(jìn)行評分及診斷，評分不一致時選擇評分較高者。繪制此改良評分表的ROC曲線，確定各個類型胎盤種植異常的MRI征象綜合評分截斷值及曲線下面積(AUC)，計算其對胎盤種植異常的診斷符合率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

結(jié) 果

1.人口統(tǒng)計學(xué)資料

圖1 患者，28歲，孕39周，正常胎盤。橫軸面FIESTA序列顯示胎盤位于子宮前壁，輪廓光滑，中間部分較厚、逐漸向兩邊變薄、邊緣呈尖角；胎盤信號稍高且均勻，胎盤與子宮肌層的交界面清晰(箭)。 圖2 患者，31歲，孕37周，胎盤種植異常粘連型。橫軸面SSFSE T2WI序列顯示胎盤厚薄不均，胎盤-子宮交界面可見低信號影(箭)，子宮肌層模糊。 圖3 患者,33歲，孕38周，胎盤種植異常植入型(胎盤低置)。矢狀面FIESTA序列顯示胎盤內(nèi)可見高低混雜信號，有條狀低信號影橫穿胎盤直達(dá)胎盤子宮面(箭)，胎盤信號不均勻，子宮肌層變薄、未見中斷征象。 圖4 患者,31歲，孕32周，胎盤種植異常植入型(完全性前置胎盤)。矢狀面SSFSE T2WI顯示胎盤內(nèi)可見多發(fā)散在低信號影，子宮-胎盤交界面低信號影(箭)，胎盤邊緣圓鈍，子宮肌層變薄、模糊。 圖5 患者,32歲，孕37周，胎盤種植異常穿透型(完全性前置胎盤)。a) 矢狀面SSFSE T2WI顯示胎盤內(nèi)可見條狀不規(guī)則增粗的血管穿過(白箭)，局部外凸累及子宮-膀胱脂肪間隙(黑箭)； b) 冠狀面FIESTA序列顯示胎盤內(nèi)低信號影(白箭)，胎盤邊緣圓鈍、局部外凸累及子宮-膀胱脂肪間隙(黑箭)，子宮肌層局部中斷，膀胱壁尚光整。

189例中112例經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查排除胎盤種植異常，設(shè)為對照組；77例明確診斷為胎盤種植異常，其中粘連型36例，植入及穿透型41例(本研究中僅有3例穿透型，由于例數(shù)較少，故將其與植入型合并為1組)。77例患者的年齡為16～46歲，平均(31.7±4.9)歲；孕次0～11次，均有子宮手術(shù)史1～10次。行MRI檢查時胎齡為25～40周，平均(37.3±1.9)周；胎兒頭位171例，臀位9例，橫位8例，肩先露1例。

三組被試者的基本人口統(tǒng)計學(xué)信息及組間比較結(jié)果見表2。秩和檢驗分析結(jié)果顯示，3組之間年齡、孕次、產(chǎn)次和子宮手術(shù)史的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此未將一般人口統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)納入評分量表中。

2.MRI征象的比較

三組患者的10個主要MRI征象及組間比較和相關(guān)性分析結(jié)果見表3。非參數(shù)秩和檢驗結(jié)果顯示，各項MRI征象在三組間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。使用Spearman等級相關(guān)分析各項MRI征象與胎盤種植異常的相關(guān)性，結(jié)果顯示所有MRI征象均與胎盤種植異常呈正相關(guān)關(guān)系，且其相關(guān)系數(shù)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.評分量表的建立及其診斷效能

將上述10個MRI征象納入評分量表中，各個指標(biāo)的分值詳見表4，每項分值相加，總分為16分。根據(jù)MRI征象評分表對189例進(jìn)行評分及診斷。其中5例種植異常被誤診為正常，14例正常誤診為種植異常(表5)。繪制該評分系統(tǒng)的ROC曲線，曲線下面積為0.905(圖6)。MRI評分系統(tǒng)對胎盤種植異常的診斷符合率為89.9%，敏感度93.5%，特異度87.5%，陽性預(yù)測值83.7%，陰性預(yù)測值95.1%。

表3 MRI征象指標(biāo)與胎盤種植異常關(guān)系 (例)

注：括號內(nèi)為組內(nèi)占比。a指低置、邊緣性或部分性前置等異常改變。

表4 MRI征象評分量表

表5 MRI征象評分系統(tǒng)與臨床/病理結(jié)果對照 (例)

4.根據(jù)MRI征象評分表確定對各類型胎盤種植異常的診斷閾值

對照組與胎盤種植組粘連型組：繪制ROC曲線，曲線下面積為0.916(圖7)；最大約登指數(shù)0.709，對應(yīng)分值為3.5分，相應(yīng)的診斷敏感度為86.1%、特異度為84.8%。從而認(rèn)為正常組與粘連型的截斷值為4分，大于4分可評估為胎盤種植異常。

粘連組與植入-穿透組：繪制 ROC曲線，曲線下面積為0.980(圖8)；最大約登指數(shù)為0.899，對應(yīng)分值為7.5分，相應(yīng)的診斷敏感度為92.7%、特異度為97.2%。故當(dāng)患者的MRI征象評分小于8分時認(rèn)為是粘連型，≥8分者為植入型。

圖6 基于MRI征象評分量表診斷胎盤種植異常的ROC曲線。 圖7 基于MRI征象評分量表鑒別正常與粘連型胎盤種植異常的ROC曲線。 圖8 基于MRI征象評分量表鑒別粘連型與植入-穿透型胎盤植入異常的ROC曲線。

1.MRI對胎盤種植異常的診斷優(yōu)勢

超聲檢查是診斷胎盤種植異常的首選方法，孕婦肥胖或胎盤位于子宮后壁時胎盤觀察不佳，B超對胎盤種植異常診斷不確切時，MRI是重要的影像學(xué)檢查手段[6]。MRI檢查的優(yōu)勢在于具有軟組織分辨率高、無輻射、成像視野大，能多方位、多參數(shù)評價妊娠期子宮、胎盤情況(位置、形態(tài)、信號)、胎盤與子宮關(guān)系、胎盤與臍帶關(guān)系，血管異常和鄰近結(jié)構(gòu)等信息。胎盤MRI檢查的最佳時間尚不明確，一般為孕24～30周，此時胎盤呈均勻等信號影且可以與高信號子宮肌層區(qū)分；小于24周時胎盤還未成熟，大于30周時胎盤成熟，胎盤及子宮肌層信號不均勻。因此本研究中孕周為26～40周的患者。孕中期采用仰臥位檢查，孕晚期采用側(cè)臥位檢查，避免孕晚期子宮壓迫母體的腔靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙引起相應(yīng)危害。研究中最常用序列是SSFSE T2WI、FIASTA、SE T1WI序列[9]。使用冠狀面、矢狀面和橫軸面T2WI，可從3個不同方位清楚顯示胎盤的位置、大小及范圍。T2WI和FIESTA序列可以減輕母體及胎兒的運動偽影，提供足夠的解剖細(xì)節(jié)，可評估胎盤的位置和植入程度。而T1WI可鑒別絨毛膜下出血或其它異常。

2.胎盤種植異常MRI征象分析

胎盤多數(shù)呈圓盤狀改變，中間最厚處多為2～4cm，兩邊逐漸變薄、邊緣呈尖角狀改變。胎盤種植異常發(fā)生時，由于胎盤栓系，阻礙了胎盤在妊娠期間的正常遷移，導(dǎo)致胎盤厚薄不一、邊緣圓鈍、子宮膨大和胎盤前置、胎盤信號改變和子宮肌層改變等征象。

筆者在研究中發(fā)現(xiàn)表3中所列MRI征象指標(biāo)與胎盤種植異常之間呈正相關(guān)，即隨著胎盤內(nèi)異常血管影增多、胎盤內(nèi)短T2信號帶增大、子宮肌層模糊甚至中斷，發(fā)生胎盤種植異常及為植入及穿透型的可能性越大。本研究中所有的MRI征象與胎盤種植異常的相關(guān)系數(shù)(r)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，胎盤內(nèi)短T2低信號影、異常血管、胎盤-子宮交界面低信號影和子宮肌層改變與胎盤種植異常的相關(guān)系數(shù)都大于0.7，說明上述4個征象與胎盤種植異常發(fā)生的相關(guān)性更顯著。本研究結(jié)果與大多數(shù)學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果基本一致。胎盤內(nèi)短T2信號影和異常血管影以FIESTA序列顯示較好。因FIESTA序列對血流敏感，血管顯示為高信號，可以確認(rèn)血管的起源[10]。在本研究中植入及穿透型患者中，胎盤內(nèi)都可以見到明顯增粗、不規(guī)則的血管影，部分還可見到粗大血管影穿過胎盤而到達(dá)子宮-胎盤交界面。胎盤異質(zhì)性是由于胎盤出血、壞死和纖維蛋白沉積等原因?qū)е绿ケP信號不均勻，與胎盤內(nèi)短T2信號及異常血管影有一定關(guān)系，但對胎盤異質(zhì)性的診斷比較主觀化。大多數(shù)懷疑為胎盤種植異常的孕婦，都是在孕晚期進(jìn)行MRI檢查，此時期胎盤成熟、胎盤小葉間隔可導(dǎo)致信號不均勻，容易誤診為胎盤異質(zhì)性；但胎盤小葉間隔多為細(xì)條狀規(guī)則的低信號影，由此可與胎盤種植異常中胎盤異質(zhì)性這一征象進(jìn)行鑒別。本研究中有因為胎盤異質(zhì)性而導(dǎo)致誤診的病例。子宮肌層在T2WI上表現(xiàn)為三層結(jié)構(gòu)，中間層為高信號，兩側(cè)為低信號。肌層變薄主要見于以下幾種情況：①正常孕婦在孕晚期隨著子宮體積增大、肌層可以逐漸變??；②脊柱及腹主動脈位置附近的子宮肌層因受壓可以變薄；③子宮手術(shù)后；④胎盤種植異常。因此明確子宮肌層變薄的位置及信號特點對診斷具有重要意義，尤其是在孕晚期進(jìn)行檢查時。在孕早中期，子宮與胎盤的交界面可見看到增生的血管影；至孕晚期，隨著肌層變薄，上述表現(xiàn)變得不明顯。在本研究中發(fā)現(xiàn)不少孕晚期患者的子宮與胎盤交界面仍有血管影，對這一征象的分析需要結(jié)合其它征象來與胎盤種植異常相鑒別。正常子宮呈一個光滑倒置梨形，任何局灶性隆起都要懷疑植入可能，這個征象特異性高但是缺乏敏感性。子宮與膀胱脂肪間隙模糊、累及鄰近結(jié)構(gòu)這一征象在大多數(shù)穿透型胎盤種植異?；颊咧薪?jīng)常發(fā)生，是一種特異性征象，其敏感度取決于侵入程度[11]。本研究中有3例穿透型患者，子宮-膀胱脂肪間隙均受累。但是這一MRI征象與種植異常的相關(guān)系數(shù)最小，可能是因為本研究中僅有3例，樣本量較小所致。但只要在實際工作中出現(xiàn)子宮周圍脂肪間隙模糊、鄰近結(jié)構(gòu)受侵犯時多提示漿膜層受累，穿透型胎盤植入的可能性較大。

3.MRI征象評分表的應(yīng)用

上述的MRI征象都不是孤立診斷的，在診斷中需要綜合分析，包括危險因素或B超亦懷疑有胎盤植入時。尤其是孕晚期的胎盤MRI診斷具有一定挑戰(zhàn)性，不僅僅是因為孕婦的體位，也因為胎盤信號不均勻、子宮肌層逐漸變薄等原因。本研究中就有因孤立分析某一MRI征象而導(dǎo)致誤診的病例。因此，為了減少患者M(jìn)RI圖像分析的主觀性，以及進(jìn)一步量化分析和更直接地預(yù)測胎盤種植異常的類型和預(yù)后，需要多征象聯(lián)合診斷并建立評分系統(tǒng)。既往大部分研究都是基于超聲評分系統(tǒng)，而對于MRI評分量表的研究較少。齊清河等[12]的研究中，超聲評分系統(tǒng)對胎盤植入的診斷敏感度為91.1%、特異度為100%，提示其具有較高的診斷價值。Ueno等[3]研究認(rèn)為基于MRI的評分系統(tǒng)對胎盤種植異常具有良好的診斷效能。我們參考國內(nèi)外相關(guān)研究制定了改良MRI評分量表，與以往評分表不同之處是未將年齡、孕次、產(chǎn)次和子宮手術(shù)史這些高危因素納入此評分表中，因為本研究中的或者都是具有胎盤種植異常高危風(fēng)險因素的孕婦，因此這些指標(biāo)的組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，故我們未將其納入評分表。將組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的MRI征象納入來建立評分表并賦值，根據(jù)此量表對189例患者進(jìn)行評分并繪制其鑒別診斷的ROC曲線，曲線下面積為0.905，大于0.9表示該評分系統(tǒng)的診斷價值較高；該評分系統(tǒng)對胎盤種植異常的診斷符合率為89.9%，敏感度93.5%，特異度87.5%，陽性預(yù)測值83.7%，陰性預(yù)測值95.1%，具有較高的診斷價值。計算區(qū)分各型胎盤種植異常的截斷值：小于4分考慮為正常，4～8分為粘連型，8分以上提示植入型。因本研究中穿透型患者的例數(shù)較少，未單獨將其分組，故未分析其截斷值等指標(biāo)；從另外一方面來講，本研究中3例穿透型患者的評分高達(dá)16分，也說明評分越高為穿透型的可能性越大。本研究結(jié)果與國內(nèi)文獻(xiàn)報道的研究結(jié)果基本一致[4,13]。

本研究中存在不足之處：首先，病例組的樣本量偏少，可能會影響統(tǒng)計分析結(jié)果的可靠性；其次，如能結(jié)合臨床相關(guān)信息、B超檢查等多種相關(guān)指標(biāo)，或許可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性；最后，本次為回顧性研究，應(yīng)該通過大樣本、前瞻性研究來驗證此評分系統(tǒng)。上述不足有待在今后的工作中進(jìn)一步進(jìn)行研究。綜上所述，基于MRI征象的評分系統(tǒng)有助于胎盤種植異常的術(shù)前診斷，可幫助臨床選擇合適的干預(yù)措施，以預(yù)防或減少產(chǎn)婦的發(fā)病率及病死率。