趙曉瑩，孫勇

急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是指由各種原因導致主動脈壁內膜形成破口，血液通過破口進入主動脈壁中層并向破口遠端撕裂形成假腔，從而使真假腔分離的一種病理狀態(tài)[1]。Stanford B型AAD的范圍僅限于降主動脈或延伸至腹主動脈，不累及升主動脈。AAD患者一般表現(xiàn)為胸部劇烈疼痛、壓迫癥狀，嚴重者可出現(xiàn)休克，由于內膜撕裂范圍不斷擴大，可導致主動脈分支血管受累，相應臟器缺血，若不及時進行治療，AAD破裂的可能性很大，病死率極高[2-3]。多層螺旋CT對AAD的診斷價值已得到肯定，但其檢查指標尚停留于基礎層面，未上升至功能性評估層面。在AAD的病因學研究中動脈彈性的變化是一個重要因素，近年來，有關MSCT對血管彈性評估的研究國內外均有報道，但主要著眼于健康人群、馬凡綜合征及腹部動脈瘤患者，故本研究將旨在探討MSCT評估Stanford B型AAD患者動脈彈性的價值。

材料與方法

1.一般資料

回顧性搜集2017年5月-2018年12月在本院行胸腹主動脈MSCT檢查并確診為Stanford B型急性主動脈夾層的40例患者的病例資料，其中男28李、女12例，年齡(56.2±15.0)歲。排除標準：病歷資料不全或主動脈夾層支架置入術后患者。另選取與患者組相匹配、同期行胸腹部MSCT檢查未見主動脈夾層的40例患者作為對照組，其中男23例、女17例，年齡(53.2±15.0)歲。所有受試者已排除有糖尿病、心力衰竭、主動脈先天發(fā)育畸形、馬凡綜合征、主動脈外傷、動脈瘤及腎病病史，所有納入的AAD患者均未在就診期間死亡。受試者在檢查均簽署知情同意書。

2.檢查方法

使用Phillips Brilliance 256層iCT機 。增強掃描使用雙筒高壓注射器注經(jīng)受檢者的肘正中靜脈注入對比劑碘普羅胺(370 mg/mL)，劑量1.5 mL/kg ，注射流率5 mL/s，再以同等流率注入生理鹽水30～40 mL。取仰臥位后囑受檢者正常吸氣后屏氣。先行胸腹主動脈前瞻性心電門控掃描，掃描范圍為胸廓入口至雙側髂主動脈分叉處；隨后行小范圍回顧性心電門控掃描，掃描范圍為主動脈弓上界至心臟膈面。掃描參數(shù)：采用自動管電流模式，80～120 kV，層厚0.8 mm，螺距0.6(對心率>65次/分，74例)或0.9(對心率<65次/分，共6例)。在掃描前及掃描結束后兩次分別測量患者左手肱動脈血壓，取平均值。

3.動脈彈性測量方法

掃描完成后，將所有數(shù)據(jù)傳入Phillips后處理工作站進行后處理。對后門控掃描所得原始數(shù)據(jù)每次間隔5%心動周期進行重建，共獲得20組圖像，上傳至PACS工作站。由兩位高年資醫(yī)師以冠狀動脈竇上方15 mm水平的升主動脈作為感興趣區(qū)，分別在20組圖像上測量其橫軸面面積(A)及直徑(D)，再將兩位醫(yī)師對每一時相的測量結果分別取平均值作為最終測量數(shù)值(圖1)[4]。As和Ad 分別為20組圖像上升主動脈的最大及最小面積，Ds和Dd 分別為最大和最小直徑，Ps和Pd分別為收縮壓和舒張壓。按照以下公式分別計算可擴張度(aortic distensibility，AD)、順應性(aortic compliance，AC)和及僵硬度(aortic stiffness index，ASI)[5-6]：

(1)

(2)

(3)

4.其它觀察指標

記錄每例受試者的血清甘油三酯及總膽固醇水平，明確其高血壓分級，是否有糖尿病和吸煙病史。對夾層組患者，在原始主動脈全程MSCT圖像上根據(jù)主動脈的重要分支血管將其分為3段，上段為主動脈弓至腹腔干水平，中段為腹腔干至腎動脈水平，下段為腎動脈至髂動脈水平[7]。觀察假腔的范圍及是否合并主動脈壁鈣化灶。

5.數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)處理及分析。2組間計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，夾層組中各亞組間指標的比較采用方差分析。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組間計量和計數(shù)指標的測量值和組間比較結果見表1、2。夾層組的AD和AC值明顯小于對照組，ASI值高于對照組的，與對照組間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者高血壓分級情況的差異亦有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，病例組中高血壓3級和吸煙患者的比例均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而兩組間血甘油三酯和總膽固醇水平及糖尿病患者占比的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 病例組和對照組計量指標的比較

表2 病例組與對照組計數(shù)資料的比較 (例)

2.不同累及范圍者動脈彈性差異

夾層累及1段者5例，AD均值為1.156×10-5/Pa；累及2段者(圖2)15例，均值為0.980×10-5/Pa；累及3段者共20例，均值為0.884×10-5/Pa。三組間AD值的差異無統(tǒng)計學意義(F=0.719，P=0.494)。

3.病例組合并征象及并發(fā)癥情況

夾層組共有16例患者的主動脈壁可見鈣化斑，其中10例的鈣化斑數(shù)量超過3處；而對照組中出現(xiàn)鈣化斑者9例，且僅有3例的數(shù)量超過3處。假腔累及范圍不同患者的并發(fā)癥情況也有差異，40例AAD患者中，合并胸腔積液和(或)心包積液者占55%(圖3)，其中假腔累及1、2、3段者(圖4)所占比例為遞增的表現(xiàn)，分別為50.0%、53.3%和57.1%。

圖1 Stanford B型AAD患者，女，54歲。a)在標準冠狀面圖像上，選取冠狀動脈竇上方15mm 處作為感興趣區(qū)平面；b)于感興趣區(qū)平面對應的標準橫軸面圖像上勾勒主動脈的輪廓，測量其橫截面積和直徑。

圖2 男，61歲，Stanford B型AAD患者，假腔累及2段主動脈，左側腎動脈起源于假腔(箭)，患者腎功能受損，隨訪預后較差。 圖3 男，51歲，Stanford B型AAD患者，MSCT顯示胸腔積液及心包積液，患者一般情況較差，隨后行腔內隔絕手術。 圖4 女，50歲，Stanford B型AAD患者，VR重組圖像顯示假腔累及3段主動脈，患者隨后行腔內隔絕術，術后恢復尚可。

討 論

AAD是一種相對少見但十分兇險的疾病，如果診斷和治療不及時，患者的病死率極高，目前國內外普遍接受的說法是AAD患者在出現(xiàn)癥狀后每小時的病死率增加1%～2%[8]。一般來說，Stanford B型AAD患者的自然病程不及A型患者嚴重，但是仍需積極的臨床處理及密切的影像隨訪[9]。AAD的危險因素有年齡、高血壓、動脈瘤、馬凡氏綜合征、動脈粥樣硬化病史、既往心臟手術史和醫(yī)源性損傷等。MSCT是AAD的首選影像學檢查，能夠明確AD的分型、真假腔及撕脫內膜片的情況，還可以詳細評估患者是否合并主動脈壁鈣化、潰瘍及壁間血腫，以及有無心包積液和胸腔積液等并發(fā)癥[8,10]，但這對于AAD的深入研究還遠遠不足。

1.MSCT測量動脈彈性的可行性

動脈彈性下降即動脈硬化，與心血管事件和急性腦梗死的發(fā)生密切相關，還能影響心臟功能和冠狀動脈血流灌注，對AAD的病理生理學研究中發(fā)現(xiàn)，中膜層是維持主動脈軸向回縮力的主要成份，各種原因導致其承受血流張力和剪切力的能力下降時則主動脈彈性降低，易導致AAD的發(fā)生[11-12]。評估動脈彈性的變化對于上述疾病的診治和預后評估有重要意義。以往對動脈彈性的檢查主要依靠超聲儀器測定脈搏波速度(pulse wave velocity，PWV)，但其測量結果與檢查者的主觀判斷有密切關系，且難以為臨床醫(yī)師提供直觀的圖像。另外，MRI對主動脈管壁的評估也有文獻報道[13]，但是因為AAD起病急，患者一般情況差，所以上述兩種檢查方法均不適用于對AAD患者的動脈彈性進行評估，故而MSCT成為了目前唯一適用于AAD患者動脈彈性檢查的方法。其檢查結果不僅提供了重要的診斷信息，而且具有評估預后的價值，有助于改善AAD患者的臨床管理策略[9]。本研究中，對所有患者行MSCT來評估動脈彈性時，采用后門控掃描后可進行多期重建，并不需要額外的費用和檢查過程，且所得影像資料的圖像質量均較好，所以利用MSCT測量動脈彈性數(shù)值是可行的。而且先進行胸腹主動脈前瞻性心電門控掃描，隨后再行小范圍回顧性心電門控掃描，此種方法一次掃描劑量較主動脈常規(guī)全程后門控掃描明顯降低[4]。

2.MSCT評估動脈彈性的臨床意義

本研究結果顯示，夾層組與對照組的動脈彈性相關指標間的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從數(shù)值分析，夾層組的動脈彈性明顯低于對照組。AD反映的是動脈壁可延伸的范圍，即管腔可膨脹程度，其值與動脈彈性為正相關關系，表明AAD患者的動脈彈性相較于正常人群來說是明顯降低的，同時說明了在AAD患者的病程發(fā)展中，動脈彈性的變化是一項重要影響因素。國內學者的相關研究結果顯示Stanford B型AAD患者的動脈彈性與健康人群間有一定差異[14]，與本研究結果基本一致。AC反映了血管壁隨血流變化的自身形變程度，而且從公式AC=AD×Sd可以看出，AC與AD的變化趨勢是相似的。本研究結果顯示夾層組的AC值明顯小于對照組(P<0.05)。ASI反映的是血管壁的僵硬程度，本研究結果顯示夾層組的ASI明顯大于對照組(P<0.05)。綜上所述，代表動脈彈性的三個指標值(AD、AC、ASI)在AAD患者與非AAD患者之間均具有顯著差。因此，應用MSCT對AAD患者的動脈彈性進行評估是有價值的。

賈新未等[15]學者在運用頻譜超聲對AAD患者進行動脈彈性測定的研究中發(fā)現(xiàn)，AAD患者的主動脈彈性顯著降低，且降低程度與夾層累及范圍具有相關性。肖子亞等[7]學者對AAD患者的MSCT表現(xiàn)及其預后的相關性進行了分析，其研究結果顯示，接受手術的AAD患者死亡的獨立危險因素為受累血管范圍。本研究結果顯示隨夾層累及范圍的增加，血管的AD值呈減小趨勢，但統(tǒng)計學分析結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮可能的原因為本研究中病例數(shù)量較少所致，另外各組樣本量不均也可能影響統(tǒng)計學結果。關于AAD患者血管受累范圍與動脈彈性之間的確切關系尚有待在今后的大樣本研究中進一步論證。根據(jù)本研究結果，筆者認為可在測量動脈彈性的基礎上結合AAD累及范圍進行綜合評估，這將有助于臨床醫(yī)師對患者的診治進行多方位考慮。

吸煙是引起動脈硬化的主要危險因素[16]，本研究結果亦支持這一結論。高血壓與動脈彈性下降關系密切，且一直被認為是AAD的主要危險因素，在本研究中夾層組中3級高血壓患者數(shù)明顯多于對照組，足以證明良好的血壓控制是避免AAD發(fā)生的重要預防措施。李文等[17]學者在對153例AAD患者及50例單純高血壓患者的總膽固醇及甘油三酯水平進行統(tǒng)計學分析，結果顯示兩組間血總膽固醇水平間的差異具有統(tǒng)計學意義，與本研究結果有一定差異，筆者分析原因，認為該研究中納入了Stanford A型及B型的AAD患者，并且其對照組中均為高血壓患者。國內有研究報道，2型糖尿病患者的主動脈壁彈性明顯降低[18]， 但本研究中因為糖尿病患者例數(shù)較少，未獲得相似的結果。

主動脈壁鈣化是主動脈退行性改變的一項重要征象，在老年患者中?？梢姷?，本研究中近半數(shù)AAD患者可見此征象，也可為其動脈彈性下降提供佐證。國內外均有文獻報道，心包積液和胸腔積液為AAD患者預后不良的危險因素[7,19]。故本研究中將此類因素列入研究范圍，以評估患者的一般狀況及預后。本研究結果顯示，假腔累及范圍不同的患者組間并發(fā)癥的發(fā)生率也不同，累及范圍越大，合并胸腔積液和(或)心包積液的患者比例越高，但是，本研究中樣本量較小，欠缺統(tǒng)計學分析結果的佐證。

3.本研究的不足之處

本研究中測量的血壓值均為肱動脈血壓，理想的測量方式應為MSCT圖像上選取的感興趣區(qū)位置的主動脈的官腔內血壓，但這種測量方式必須采用有創(chuàng)性檢查手段，而AAD患者的臨床特點決定了其一般不能耐受這些檢查，筆者在查閱相關文獻后采用測量肱動脈血壓的方式，難以避免可能存在的誤差[5,19]。另外，本研究中需對感興趣層面在整個心動周期的圖像進行重建，需對患者相應層面行后門控掃描，輻射劑量高于前瞻性掃描，但是在掃描時技師根據(jù)患者的實際情況采用了降低管電壓、增大螺距和減小后門控掃描范圍的方法來減少患者的輻射劑量。

綜上所述， Stanford B型AAD患者及非AAD人群的動脈彈性存在顯著差異。吸煙及高血壓3級是動脈彈性降低及主動脈夾層的危險因素，可用作高危人群的識別和指導臨床早期干預。在本研究結果的基礎上，今后的研究可以利用MSCT進一步探究動脈彈性在評估Stanford B型AAD患者治療、預后等重要環(huán)節(jié)中的價值，本研究結果也提示影像科醫(yī)師可在今后對Stanford B型AAD患者的診斷報告中將動脈彈性作為重要的描述內容，為臨床醫(yī)師提供更為全面的影像評估數(shù)據(jù)。