余倩如，張建，肖樺

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，四川成都市 610075；2.丹巴縣中藏醫(yī)院，四川甘孜州 626300

復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)在19 世紀(jì)由Silas Weir Mitchell 首次描述，分Ⅰ型和Ⅱ型。CRPS Ⅰ，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良或肩手綜合征，常繼發(fā)于腦卒中、手術(shù)等[1-2]。CRPS Ⅱ是一種繼發(fā)于外周神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)疼痛性疾病，主要臨床表現(xiàn)為難治性燒灼痛、感覺異常與過敏，并伴有水腫、皮膚血流異常、發(fā)汗行為異常和肌肉萎縮等綜合癥狀[3-5]。CRPS Ⅱ好發(fā)于50～60 歲女性，發(fā)病率1%～15%，且大多數(shù)成人主要病變位于上肢[6]。目前對于CRPS 臨床診斷采用國際疼痛研究學(xué)會(International Association for the Study of Pain,IASP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8](表1)。與CRPS I不同的是，CRPS Ⅱ通常有可證實(shí)的神經(jīng)損害，治療難度大，恢復(fù)慢，且因?yàn)殚L期慢性疼痛癥狀極大影響患者的心理和身體健康，減緩康復(fù)治療效果，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9-11]。

CRPS Ⅱ治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、物理療法和傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療等。在CRPS Ⅱ炎癥急性期，氫化可的松的應(yīng)用有效，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可阻斷前炎性細(xì)胞活素的表達(dá)，減少痛覺傳入通路中神經(jīng)肽表達(dá)并加速外周神經(jīng)肽的降解[12]。不僅如此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雙膦酸鹽是治療CRPS 較好藥物之一，幾乎所有研究顯示雙膦酸鹽在緩解疼痛方面有著積極作用(主要是單中心隨機(jī)對照試驗(yàn))，但仍需更多證據(jù)支持[13]。

1 鏡像視覺反饋療法(mirror visual feedback,MVF)

MVF 又稱鏡像療法，通過視覺刺激減輕患肢疼痛，從而促進(jìn)肢體功能障礙康復(fù)。鏡像療法最早在1995 年由Ramachandran 等[14]首次提出，應(yīng)用于截肢后幻肢疼痛治療，療效顯著。1998 年Altschuler 等[15]將鏡像療法應(yīng)用于腦卒中后患者運(yùn)動功能康復(fù)，引起廣泛關(guān)注。此后鏡像療法作為一種物理治療技術(shù)，在近20年間其臨床應(yīng)用范圍得到較大發(fā)展。

1.1 鏡像設(shè)備發(fā)展

早期鏡像設(shè)備為鏡子位于患者兩腿中矢狀面，針對下肢功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練，對患者軀干控制及平衡功能要求較高。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，Crosby 等[16]提出一種新型下肢康復(fù)設(shè)備，在鏡子兩側(cè)增加滑動板，使患者進(jìn)行步態(tài)及步行速度訓(xùn)練。不僅如此，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在康復(fù)中的應(yīng)用也為MVF 提供了新機(jī)遇。Barton 等[17]提出虛擬鏡盒裝置，In 等[18]基于圖像投影提出以MVF 為基礎(chǔ)的虛擬現(xiàn)實(shí)反映療法，Marghi 等[19]提出腦機(jī)接口控制的機(jī)器人鏡像療法系統(tǒng)。新型MVF 的提出，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鏡像設(shè)備不足，為臨床康復(fù)治療提供更多方向，但仍需更多研究加以完善。

1.2 鏡像設(shè)備的臨床應(yīng)用

在臨床上，簡單情況下是沿著矢狀面放一面鏡子，健側(cè)部位于鏡子正面，患側(cè)部位于鏡子背面，鏡面大小以患者沿鏡面僅能看到健側(cè)而看不到患側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)[20]。

患者獨(dú)立進(jìn)行訓(xùn)練或在醫(yī)務(wù)人員幫助下進(jìn)行運(yùn)動，使患者兩側(cè)肢體進(jìn)行雙側(cè)訓(xùn)練模式。在訓(xùn)練中，為達(dá)到良好訓(xùn)練效果，應(yīng)讓患者盡量觀察健側(cè)肢體在鏡中成像，并想象成患側(cè)肢體也在同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動。

鏡像療法因其器械及操作方便性已在臨床廣泛開展，但目前尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練模式，以及針對不同患者、不同功能障礙類型制定相關(guān)鏡像設(shè)備及物理治療方案。

2 鏡像療法治療CRPS Ⅱ患者疼痛的可能作用機(jī)制

2.1 鏡像神經(jīng)元理論

鏡像神經(jīng)元是指個(gè)體在執(zhí)行某一行為或者觀察其他個(gè)體執(zhí)行同一行為時(shí)發(fā)生沖動的神經(jīng)元[21]，其分布于大腦不同腦區(qū)，共同構(gòu)成鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。Rizzolatti 等[22]最早發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元，認(rèn)為鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)為行為觀察與具體行為活動之間的聯(lián)系提供特殊的有效途徑。Nirkko等[23]于1997年提出觀點(diǎn)，認(rèn)為人們可通過鏡像療法進(jìn)行大腦可塑性恢復(fù)，使正常神經(jīng)元承擔(dān)大腦受損區(qū)域任務(wù)。Nojima等[24]通過經(jīng)顱磁刺激，證實(shí)鏡像神經(jīng)元與初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)的重塑關(guān)系密切，可進(jìn)一步改善相關(guān)運(yùn)動功能。不僅如此，大量研究的開展，如肌電圖、腦磁圖、功能磁共振(functional magnetic resonance imaging,fMRI)等都證實(shí)人類鏡像神經(jīng)元的存在。

表1 布達(dá)佩斯CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)

CRPS 常伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，或繼發(fā)于中樞系統(tǒng)損傷之后[25]。因此，97%的CRPS 患者存在腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、肌力下降等一系列運(yùn)動功能障礙[26]。那么，在鏡像神經(jīng)元理論基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可能會使患者位于額葉皮質(zhì)的鏡像神經(jīng)元被激活，對急性期CRPS患者功能恢復(fù)有較好效果。

2.2 視覺反饋-運(yùn)動觀察

一項(xiàng)關(guān)于猴子的實(shí)驗(yàn)表明，視覺系統(tǒng)觀察到的某種行為可直接反映到相應(yīng)的運(yùn)動代表區(qū)，所以有學(xué)者認(rèn)為鏡像療法機(jī)制可能與視覺反饋有關(guān)[27]。早在1999 年，Harris 等[28]便將鏡像療法應(yīng)用于CRPS患者中，提出其疼痛癥狀可能與觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制失調(diào)有關(guān)。McCabe 等[29]于2005 年證實(shí)這一假說。心理學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)[30]，當(dāng)觀察到的行為與自身記憶儲存庫中存在相同行為時(shí)，人總會潛意識地去進(jìn)行模仿，因此提出假說，認(rèn)為這種心理現(xiàn)象可能與鏡像神經(jīng)元有關(guān)。所以鏡像療法可能通過觀察與模仿健側(cè)肢體運(yùn)動，誤以為是患側(cè)肢體進(jìn)行運(yùn)動，從而刺激相應(yīng)的運(yùn)動代表區(qū)，影響其電活動和興奮性，重建錯(cuò)配的傳入傳出反饋，以緩解疼痛，促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)。

2.3 運(yùn)動神經(jīng)通路易化

大腦神經(jīng)支配錯(cuò)綜復(fù)雜，大多數(shù)運(yùn)動神經(jīng)來自于雙側(cè)大腦半球，通過健側(cè)與患側(cè)同時(shí)運(yùn)動，可以增加大腦皮質(zhì)去抑制作用，從而促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)[31]。在鏡像療法中，患者通過健側(cè)肢體運(yùn)動，讓其誤以為是患側(cè)肢體也在同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動，這種雙側(cè)運(yùn)動訓(xùn)練，通過反復(fù)刺激，會下調(diào)大腦皮質(zhì)內(nèi)的抑制信號，增強(qiáng)患側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的神經(jīng)支配，促進(jìn)患者肢體盡快康復(fù)[32]。

3 鏡像療法在CRPS Ⅱ患者中的臨床應(yīng)用

近年來，國外有學(xué)者報(bào)道鏡像療法可有效控制中樞或外周神經(jīng)損傷后引起的CRPS[33-35]。

2008 年Selles 等[36]對2 例CRPS Ⅱ患者進(jìn)行鏡像治療，將疼痛的患側(cè)手放置于鏡面背側(cè)，健側(cè)手放置于鏡面?zhèn)?，從患者角度看，使健?cè)手鏡面成像疊加于患側(cè)手，并使用視覺模擬量表進(jìn)行疼痛評定；結(jié)果在治療期間和治療后，患者疼痛明顯減輕，但總疼痛水平并沒有明顯降低，提示鏡像療法對CRPS Ⅱ患者可能有短期緩解疼痛作用。Bultitude 等[37]報(bào)道鏡盒療法對CRPS Ⅱ患者的療效，以及新的鏡像治療方法-棱鏡適應(yīng)療法的治療作用，發(fā)現(xiàn)鏡盒療法可暫時(shí)緩解疼痛，棱鏡適應(yīng)療法可改善CRPS Ⅱ患者的功能障礙及疼痛水平，但其能否最終恢復(fù)肢體正常運(yùn)動功能仍有待觀察。

國內(nèi)唐朝正等[38]采用自身交叉對照設(shè)計(jì)，對高位脊髓損傷后上肢CRPS Ⅱ患者分別應(yīng)用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激和鏡像療法進(jìn)行疼痛治療，結(jié)果顯示經(jīng)皮電神經(jīng)刺激治療患者疼痛沒有實(shí)質(zhì)性緩解，甚至一度加重；而鏡像療法治療后，患者疼痛明顯減輕，其漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表以及生活質(zhì)量評分也有明顯改善，表明鏡像療法可能是治療CRPS Ⅱ的有效康復(fù)手段。

以上研究均證實(shí)鏡像療法治療CRPS Ⅱ有一定效果，能部分緩解患者功能障礙和疼痛水平，提示鏡像療法可能為治療CRPS Ⅱ的有效康復(fù)方法之一。但其長期治療的有效性及預(yù)后，還未有相關(guān)研究提供依據(jù)。

4 其他治療方法的應(yīng)用

4.1 心理治療

CRPS 為一種復(fù)雜疼痛性疾病，其發(fā)病機(jī)制是由包括心理因素在內(nèi)的多方面共同作用而引起[39-40]。在CRPS 患者中，心理障礙和患者行為改變在很大程度上是疼痛的結(jié)果，而不是原因[41]。某些患者在CRPS 發(fā)生之前，已經(jīng)診斷出精神疾病。Rommel 等[42]在2001 年系統(tǒng)性地對40 例CRPS 患者進(jìn)行精神障礙調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在發(fā)病前已表現(xiàn)出相關(guān)精神焦慮癥狀。一項(xiàng)關(guān)于CRPS心理藥物治療的Meta分析顯示，抗抑郁藥物對CRPS 患者沒有明顯滿意的治療效果[43-44]。因此有學(xué)者對CRPS 患者使用雙活性精神藥物進(jìn)行心理治療，其中CRPS Ⅰ/Ⅱ?yàn)?3/21，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙活性精神藥物能明顯降低CRPS患者視覺模擬評分[45-46]。

4.2 手術(shù)治療

因外傷而導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，可采用手術(shù)進(jìn)行治療。原因在于疼痛的背柱輸入可由腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)扭傷/脫位、關(guān)節(jié)鏡檢查或全關(guān)節(jié)置換術(shù)等造成的關(guān)節(jié)損傷引起。有研究顯示[47]，上肢及下肢神經(jīng)減壓術(shù)是有效的，對診斷為CRPS Ⅱ患者的手術(shù)治療結(jié)果表明，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)可正向影響患者生活質(zhì)量。但仍需更多科學(xué)研究以證實(shí)其有效性、術(shù)后并發(fā)癥情況及預(yù)后。

4.3 藥理治療

非甾體抗炎藥和環(huán)氧化酶(cyclooxygenase,COX)-2 抑制劑(塞來昔布)是常見治療CRPS 慢性疼痛藥物；但一項(xiàng)臨床報(bào)道顯示[48]，50 例CRPS 患者服用非甾體抗炎藥后，60%患者未有疼痛減輕癥狀。對于疼痛更嚴(yán)重患者，可考慮使用二甲咪唑和阿片類藥物。若選擇阿片類藥物，其療效與劑量需得到嚴(yán)格控制。因CRPS 患者中樞阿片受體的有效性降低，導(dǎo)致疼痛對阿片類藥物的使用不敏感。若不控制阿片類藥物療效及劑量，患者因疼痛得不到緩解致使劑量習(xí)慣性和依賴性增加，最終導(dǎo)致疼痛(阿片引起的痛覺過敏)增加[49]。研究證實(shí)，氯胺酮靜脈滴注可顯著減輕疼痛，但其對肝臟及精神方面有一定副作用[50]。

4.4 侵入性治療

對于CRPS 患者侵入性治療中，最常用的是單根交感神經(jīng)阻滯，其次是硬膜外導(dǎo)管和持續(xù)性交感神經(jīng)阻滯。關(guān)于脊髓刺激和疼痛導(dǎo)向手術(shù)臨床報(bào)道較少。大多數(shù)侵入性治療的報(bào)道為個(gè)案報(bào)道，特別是交感神經(jīng)阻滯。侵入性治療結(jié)果，幾乎所有患者疼痛和功能殘疾評分都有改善，但缺乏大樣本、雙盲的對照研究，并且存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[51]。

4.5 附加治療

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是一種無創(chuàng)治療方法，它使用低壓電流來緩解疼痛。雖有相關(guān)學(xué)者對此進(jìn)行研究，然而目前文獻(xiàn)還未充分證明治療的有效性。

5 小結(jié)

鏡像療法經(jīng)過20 余年的發(fā)展，其臨床應(yīng)用越來越廣泛。從最初的截肢后幻肢痛到腦卒中后肢體運(yùn)動障礙、感覺障礙及單側(cè)忽略的康復(fù)[52]，以及CRPS[53]、乳腺癌術(shù)后疼痛的康復(fù)[54]，其臨床效果逐步得到認(rèn)可。

盡管很多研究證實(shí)鏡像療法對于CRPS Ⅱ患者的有效性，但也有其局限所在。首先，研究樣本量小，大多為個(gè)案報(bào)道和小樣本研究，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照多中心試驗(yàn)。其次，其臨床研究結(jié)果指標(biāo)選擇較少，缺乏基礎(chǔ)性的客觀研究，致使其相關(guān)機(jī)制不明確，進(jìn)而影響其可靠性。最后，尚未制定鏡像療法標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，沒有統(tǒng)一的治療時(shí)間、治療劑量、具體操作方法及注意事項(xiàng)。

鏡像療法在CRPS Ⅱ患者治療方面臨床研究較少，雖有一定有效性，但因CRPS 患者病因病理復(fù)雜，近年來研究發(fā)現(xiàn)其可能還與自身免疫[55-56]、神經(jīng)源性炎癥[57]和基質(zhì)金屬蛋白酶-9疼痛基因[58]有關(guān)，故目前尚未找到確切的治療方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及對CRPS 疾病認(rèn)識的深入，未來可能是多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用。