于越，劉冬森，阮檳，高頎

北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院，北京市 100084

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究選用PubMed和Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)平衡和慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability,CAI)為主題的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。以(balance training OR wobble board)AND(chronic ankle instability OR mechanical ankle instability OR functional ankle instability OR recurrent sprain)為檢索詞進(jìn)行檢索，文獻(xiàn)類型選取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(random control trail,RCT)，時(shí)間范圍2000年1月至2019年4月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①被試人群為CAI、功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或反復(fù)扭傷人群；②進(jìn)行的訓(xùn)練干預(yù)必須為平衡訓(xùn)練，包括單腿站立平衡(Single Leg Stance,SLS)訓(xùn)練，Wobble Board 及其他不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練，漸進(jìn)性跳躍穩(wěn)定平衡(Progressive Hop-to-Stabilization Balance,PHSB)訓(xùn)練及其他結(jié)合儀器反饋進(jìn)行平衡訓(xùn)練等；③治療結(jié)果以治療前后或治療后與對(duì)照組相比在CAI 相關(guān)的臨床測(cè)試(包括靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量等)或患者自評(píng)功能問(wèn)卷方面的差異進(jìn)行表述；④RCT，對(duì)照組為無(wú)干預(yù)或其他干預(yù)方式。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)組不是平衡訓(xùn)練或不是單獨(dú)的平衡訓(xùn)練(如結(jié)合力量或震動(dòng)訓(xùn)練)；②被試為健康人群或急性踝關(guān)節(jié)扭傷人群；③綜述性文獻(xiàn)、案例報(bào)告和隊(duì)列研究；④平衡訓(xùn)練方法描述不清晰；⑤治療結(jié)果評(píng)估與CAI損傷特點(diǎn)無(wú)關(guān)。

2 結(jié)果

檢索到289 篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，最終入選25 篇。其中2018 年發(fā)表的文章 有6 篇[1-6]；2016 年5 篇[7-11]；2015 年3 篇[12-14]；2014年2 篇[15-16]；2013 年2 篇[17-18]；2012 年2 篇[19-20]；2011年1篇[21]；2000年至2009年共4篇[22-25]。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)搜索

2.1 平衡訓(xùn)練方法

25 篇文獻(xiàn)中平衡訓(xùn)練方法主要包括4 類，即單腿站立平衡訓(xùn)練、不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練、PHSB 訓(xùn)練及其他平衡訓(xùn)練。其中2篇文獻(xiàn)應(yīng)用SLS訓(xùn)練[1,17]；10篇文獻(xiàn)應(yīng)用不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練[2,4-5,7-8,12-14,18,25]；9篇文獻(xiàn)應(yīng)用PHSB訓(xùn)練[1,3-4,10,16,19-20,22-23]；5 篇文獻(xiàn)應(yīng)用不同的平衡訓(xùn)練方法，包括應(yīng)用Biodex 平衡穩(wěn)定系統(tǒng)(Balance Stability System,BSS)進(jìn)行平衡訓(xùn)練[9]、應(yīng)用壓力傳感系統(tǒng)進(jìn)行平衡訓(xùn)練[11,16]及SLS結(jié)合不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練[2,16]。

2.1.1 SLS訓(xùn)練

SLS 訓(xùn)練是被試在SLS 且以地面為支撐面的前提下，通過(guò)增加非支撐腿或上肢動(dòng)作及睜閉眼情況來(lái)提高難度的平衡訓(xùn)練方法。2 篇文獻(xiàn)應(yīng)用的SLS 訓(xùn)練方法各不相同。Anguish等[1]采用的是Hale等[26]在復(fù)合型干預(yù)方法中給出的平衡訓(xùn)練建議，包括單腿站立、單腿站立上肢接拋球、單腿站立非支撐腿四個(gè)方向抗阻運(yùn)動(dòng)及單腿站立對(duì)側(cè)腿四個(gè)方向下臺(tái)階訓(xùn)練。Asimenia等[17]則利用單腿站立、單腿站立同時(shí)屈伸支撐腿膝關(guān)節(jié)、單腿站立同時(shí)非支撐腿前后擺動(dòng)、單腿站立接拋球和單腿站立背后接球訓(xùn)練。

2.1.2 不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練

不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練是通過(guò)增加支撐面的不穩(wěn)定性將SLS 訓(xùn)練的難度進(jìn)行進(jìn)一步提升。其中最常用的一種不穩(wěn)面為Wobble Board，是由美國(guó)生產(chǎn)的一款版面直徑為30 英寸(1 英寸=2.54 cm)且不穩(wěn)定的平衡訓(xùn)練板。除了Wobble Board 以外，還有許多用于改變支撐面穩(wěn)定性的器械，包括Bosu 球、exercise mats、Dynair、Minitramp、Foam Roller 和Airex 平衡墊等。Clark 等[24]和Sefton 等[21]的訓(xùn)練方法與1996 年Wester等[27]發(fā)表的Wobble Board 訓(xùn)練方法相類似，包括在平衡板上進(jìn)行雙腿站立前后向移動(dòng)板、側(cè)向移動(dòng)板和寬支撐面圓形循環(huán)移動(dòng)板訓(xùn)練。Wright 等[7-8]與Linens[12]等采用相同的訓(xùn)練方法，利用Wobble Board 讓被試進(jìn)行單腿站立順時(shí)針和逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)平衡板的訓(xùn)練，每組訓(xùn)練40 s，其中每10 秒換一個(gè)方向，組間休息1 min，進(jìn)行5 組訓(xùn)練，具體方法見(jiàn)表1。De Ridder 等[14]、Cloak 等[18]和Kidgell 等[25]利用Wobble Board 或Airex 平衡墊進(jìn)行多種不同難度的平衡動(dòng)作(單腿站立、雙腿交叉擺動(dòng)、單腿下蹲、足尖站立、跳上訓(xùn)練、雙腿站立及跳下訓(xùn)練)進(jìn)階訓(xùn)練。Rafael等[5]利用Bosu 球進(jìn)行一組動(dòng)作訓(xùn)練，包括單腿站立、雙腿交叉身體擺動(dòng)、跑者姿勢(shì)和墻壁接拋排球訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練45 s，間歇45 s，共3 組。Cruz-Diaz 等[13]則應(yīng)用5 種不同的不 穩(wěn) 面(exercise mats、Dynair、Bosu、Minitramp、Foam Roller)進(jìn)行單腿、雙腿站立并結(jié)合接拋球訓(xùn)練。

2.1.3 PHSB訓(xùn)練

PHSB 訓(xùn)練是通過(guò)在可預(yù)期或不可預(yù)期的跳躍方向改變、起跳落地平面及動(dòng)態(tài)觸夠任務(wù)中強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的平衡訓(xùn)練方法。McKeon 等[22]在2008 年首次提出標(biāo)準(zhǔn)化PHSB 訓(xùn)練方法，并證明其對(duì)改善CAI 患者動(dòng)靜態(tài)平衡及患者自評(píng)功能情況的有效性。該訓(xùn)練方法主要由5 個(gè)訓(xùn)練內(nèi)容、4 種訓(xùn)練類型組成，包括單腿跳躍穩(wěn)定(Single-Limb Hops to Stabilization)、單腿跳躍穩(wěn)定及觸夠(Hops to Stabilization and Reach)、非預(yù)測(cè)性跳躍穩(wěn)定(Unanticipated Hop to Stabilization)和單腿站立平衡活動(dòng)(Single-Limb Stance Activities)，具體訓(xùn)練方法見(jiàn)表1。自2008 年后，大量文獻(xiàn)應(yīng)用McKeon 提出的PHSB 訓(xùn)練方法對(duì)CAI 患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練。由于標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練建議，各研究間訓(xùn)練方案差異不大，多數(shù)研究[10,16,19,22-23,20]采用每次20 min、每周3 次、訓(xùn)練4 周的方法；Anguish 等[1]將一次訓(xùn)練延長(zhǎng)至30 min；Hall等[3-4]則將訓(xùn)練周期延長(zhǎng)至6周。

2.1.4 其他平衡訓(xùn)練

Jain 等[9]應(yīng)用Biodex 平衡穩(wěn)定系統(tǒng)，利用支撐面的穩(wěn)定等級(jí)及儀器屏幕視覺(jué)反饋，在被試單腿支撐訓(xùn)練的情況下，改善在前后向和左右向的靜態(tài)平衡及水平面360°矢狀面20°的踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡控制能力。Nam 等[6,11]應(yīng)用Bal Pro 壓力傳感系統(tǒng)，通過(guò)屏幕上表示被試重心狀態(tài)的手型標(biāo)志反饋來(lái)指導(dǎo)其調(diào)整雙腿站立姿勢(shì)及重心轉(zhuǎn)移，以完成觸夠水果的趣味性游戲任務(wù)進(jìn)行訓(xùn)練。Youssef 等[2]和Hale 等[16]則是將包括單腿站立穩(wěn)定及不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練結(jié)合使用，以達(dá)到更好的平衡訓(xùn)練效果。

表1 Wobble Board和PHSB具體訓(xùn)練方法

續(xù)表

2.2 平衡訓(xùn)練時(shí)間及頻率

SLS 干預(yù)療程主要為4 周[1]至6 周[17]，每次20～30 min，每周2～3 次；不穩(wěn)面訓(xùn)練主要為4 周[2,4,7-8,12]、6周[5,13,18,25]和8 周[14]，每次5～30 min，每周2～3 次；PHSB 訓(xùn)練主要進(jìn)行4 周[1,10,16,19-20,22-23]至6 周[3-4]，每次20～30 min，每周3次。見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)效果-臨床測(cè)試指標(biāo)

2.3.1 靜態(tài)平衡

2.3.1.1 壓力中心變化(center of pressure,COP)

COP 測(cè)試系統(tǒng)可用于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)足底壓力及空間分布情況，以判斷被試在任務(wù)動(dòng)作中的姿勢(shì)控制策略[16]。CAI 患者與健康人相比，在睜眼、閉眼和單腿站立時(shí)COP 更偏向于前外側(cè)[28]。4 周PHSB 平衡干預(yù)可以顯著降低CAI 患者閉眼內(nèi)外向的COP 的移動(dòng)速度[22]；同時(shí)睜閉眼狀態(tài)下，COP 從前外側(cè)更多移向后內(nèi)側(cè)[16]。與PHSB 訓(xùn)練相比，Wobble Board 訓(xùn)練在改善COP變化上效果不明顯[18]。

2.3.1.2 觸及邊界時(shí)間(time-to-boundary,TTB)

TTB是測(cè)試被試單足支撐時(shí)，其COP勻速直線移動(dòng)到以支撐足組成的長(zhǎng)方形邊界所用時(shí)長(zhǎng)，主要用觸及邊界最小時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，該值越小則表明當(dāng)COP超出支撐面時(shí)，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)可用于糾正姿勢(shì)以維持單腿平衡的時(shí)間越短[29]。CAI 患者與健康人相比，TTB最小時(shí)間降低[30]。4周PHSB平衡訓(xùn)練可以增加CAI患者閉眼狀態(tài)下前后向及左右向觸及邊界的最小時(shí)間[10,22]。

2.3.1.3 足抬離次數(shù)(foot lift test,FLT)

通過(guò)記錄被試單腿閉眼站立在穩(wěn)定平面時(shí)，支撐足抬起的次數(shù)及維持平衡情況，以對(duì)靜態(tài)平衡能力進(jìn)行評(píng)估[31]。CAI 患者存在更多采用髖策略取代踝策略來(lái)維持平衡，這與其在損傷后適應(yīng)性“鎖住”踝關(guān)節(jié)有關(guān)，而足部抬離次數(shù)的降低意味著平衡策略選擇的改變及足部更好的激活，進(jìn)而在足底控制改善的情況下增加踝關(guān)節(jié)的可控活動(dòng)范圍[31]。4 周Wobble Board訓(xùn)練可以有效減少足抬離次數(shù)[7,12]。

2.3.1.4 平衡錯(cuò)誤分值系統(tǒng)(Balance Error Scoring System,BESS)

BESS 是通過(guò)記錄閉眼在3 種不同姿勢(shì)下(雙腿站立、單腿站立及一腳足跟串聯(lián)另一腳足尖)于穩(wěn)定平面和不穩(wěn)面(Airex平衡墊)上發(fā)生包括手抬離髂嵴等錯(cuò)誤的次數(shù)[32]。6 周的PHSB 訓(xùn)練可以有效降低錯(cuò)誤次數(shù)，而Wobble Board訓(xùn)練則無(wú)明顯效果[16]。

表2 平衡訓(xùn)練方法及時(shí)間

2.3.2 動(dòng)態(tài)平衡

2.3.2.1 星形偏移平衡測(cè)試(Star Excursion Balance Test,SEBT)

SEBT 通過(guò)測(cè)量單腿支撐狀態(tài)下對(duì)側(cè)腿在8 個(gè)方向的觸夠距離與腿長(zhǎng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，以評(píng)估被試的動(dòng)態(tài)平衡能力，其中三個(gè)方向(前側(cè)、后內(nèi)和后外側(cè))能夠較好地判斷下肢損傷及CAI 患者[33]，因此多數(shù)研究?jī)H采用簡(jiǎn)化版三個(gè)方向上的測(cè)試。4 周PHSB 訓(xùn)練[1,3,10,20,22]及不穩(wěn)面訓(xùn)練[2,5,7,10,12-13,18]均可有效改善SEBT指標(biāo)，表明兩種平衡訓(xùn)練對(duì)CAI 患者動(dòng)態(tài)平衡能力的提高作用。

2.3.2.2 跳躍測(cè)試

因?yàn)轶w育活動(dòng)是發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的活動(dòng)[34]，所以臨床上用易于操作的動(dòng)態(tài)功能性測(cè)試(主要包括側(cè)向跳及“8”字跳測(cè)試)來(lái)評(píng)估康復(fù)效果是非常理想的指標(biāo)[12]。側(cè)向跳躍測(cè)試是記錄被試單側(cè)裸腳在間距為30 cm 寬的標(biāo)記線外來(lái)回跳躍10 次的時(shí)間來(lái)評(píng)估動(dòng)態(tài)功能能力的方法[35]?！?”字跳是記錄被試單側(cè)裸腳繞著兩個(gè)相距5 m的標(biāo)志桶進(jìn)行兩次“8”字環(huán)繞式 跳躍所用的時(shí)間[35]。4 周Wobble Board[7,12]及6 周PHSB訓(xùn)練[3]均可以顯著減少跳躍用時(shí)。

2.3.3 踝關(guān)節(jié)自評(píng)功能問(wèn)卷

自評(píng)功能問(wèn)卷可以通過(guò)患者自身感受來(lái)評(píng)估治療方法在改善感覺(jué)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量方面的效果[36]。Arnold 等[37]報(bào)道CAI 患者由于功能受限引起健康相關(guān)生活質(zhì)量得分的降低，同時(shí)由于恐懼發(fā)生再次損傷而避免體育活動(dòng)[38]。通過(guò)自評(píng)功能問(wèn)卷的評(píng)估可以直接讓患者意識(shí)到自己足踝及下肢功能的改善，從而消除心理因素的影響。

2.3.3.1 踝關(guān)節(jié)功能能力測(cè)量(Foot and Ankle Ability Measure,FAAM)

FAAM 是由21 個(gè)日常生活(FAAM-ADL)和8 個(gè)運(yùn)動(dòng)(FAAM-Sport)相關(guān)問(wèn)題組成的量表，每個(gè)問(wèn)題有5個(gè)分值，0 分代表不能做到，4 分代表完全沒(méi)有困難[39]。兩個(gè)問(wèn)卷的重測(cè)信度都非常好，能夠有效評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能，問(wèn)卷分值越高代表功能越好[40]。4 周的Wobble Board[7]和PHSB 訓(xùn)練[1,3,19-20]均可有效提高FAAM-ADL及FAAM-Sport得分。

2.3.3.2 足踝殘疾指數(shù)(Foot and Ankle Disability Index,FADI)及FADI-Sport

FADI 是評(píng)估與足踝功能相關(guān)的日常生活情況，F(xiàn)ADI-Sport 則更注重運(yùn)動(dòng)任務(wù)表現(xiàn)。FADI 有26 項(xiàng)，F(xiàn)ADI-Sport有8 項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分有5 個(gè)分值，0 分代表不能做到，4 分代表完全沒(méi)有困難。兩個(gè)問(wèn)卷對(duì)于區(qū)分CAI 及健康人群有較好的敏感性，同時(shí)是評(píng)估康復(fù)療效的良好指標(biāo)[41]。4 周PHSB[22]及8 周視頻錄像指導(dǎo)下的家庭不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練[14]可以有效提高FADI和FADISport得分。

2.3.3.3 坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)工具(Cumberland Ankle Instability Tool,CAIT)

CAIT 能夠有效區(qū)別CAI 患者與健康人群，同時(shí)可以評(píng)估CAI 患者踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)的嚴(yán)重程度[22]。該問(wèn)卷總分30分，可以有效確定CAI患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性缺失情況[42]。4 周[13]和6 周[8]不穩(wěn)面訓(xùn)練可平均改善CAIT問(wèn)卷16.7%和26.9%，均超過(guò)臨床可探測(cè)最小差異；隨著訓(xùn)練時(shí)間的延長(zhǎng)，可獲得更大的患者自評(píng)功能效益。

2.3.4 生活質(zhì)量及社會(huì)參與程度問(wèn)卷

在平衡訓(xùn)練對(duì)CAI 患者干預(yù)效果評(píng)估上，Hall等[4]和Wright 等[8]分別應(yīng)用身體活動(dòng)障礙量表(Disablement in the Physically Active Scale,DPA)、恐懼回避信念問(wèn)卷(Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)、整體功能問(wèn)卷(Global Rating of Function,GRF)和健康調(diào)查簡(jiǎn)表(Short Form-36,SF-36)進(jìn)行評(píng)定。

DPA由16項(xiàng)組成，用于評(píng)估體力活躍人群參與體育活動(dòng)的障礙情況，分值越高功能障礙程度越大[4]。FABQ 由16 個(gè)問(wèn)題組成，用于評(píng)估損傷后由于恐懼避免運(yùn)動(dòng)程度[44]，分值越高恐懼心理越嚴(yán)重[45]。GRF 只有一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，即在一個(gè)0～100 分的量表上評(píng)估患者使用該側(cè)踝關(guān)節(jié)比率情況，其中0 表示完全不用(該側(cè)足不能負(fù)重)，100 表示可以正常利用(完全無(wú)限制)[8]。GRF 與FAAM 有極強(qiáng)的相關(guān)性[45]，由于其快速簡(jiǎn)單的評(píng)分機(jī)制可以更好應(yīng)用于臨床。SF-36 雖然不是應(yīng)用于局部或特定疾病，但對(duì)評(píng)估CAI患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量有較好的信度[8]。

Hall 等[4]發(fā)現(xiàn)6 周PHSB 訓(xùn)練后，DPA 和FABQ 評(píng)分均顯著降低，說(shuō)明PHSB 訓(xùn)練可以有效改善CAI 患者的體育活動(dòng)參與障礙及與恐懼再次損傷相關(guān)的負(fù)面心理。Wright等[8]發(fā)現(xiàn)，4周的Wobble Board訓(xùn)練在改善GRF 問(wèn)卷分值上效應(yīng)量較高，在改善SF-36 問(wèn)卷分值上效應(yīng)量稍?。浑m然GRF在干預(yù)后改善明顯，但由于患者對(duì)自己的足踝進(jìn)行直接自我評(píng)價(jià)時(shí)的心理因素及情緒影響，并不推薦臨床獨(dú)立使用該問(wèn)卷來(lái)評(píng)估療效。

3 討論

3.1 CAI發(fā)展

1965 年Freeman[46]首次對(duì)有踝關(guān)節(jié)損傷史的患者進(jìn)行臨床指標(biāo)測(cè)量，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)韌帶扭傷后會(huì)長(zhǎng)時(shí)間遺留單腿平衡能力不足的問(wèn)題。Freeman[46]認(rèn)為這是由于踝關(guān)節(jié)損傷后神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)改變所致，并將這類患者定義為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。此后，相關(guān)研究逐漸增加，但對(duì)CAI 的認(rèn)識(shí)停留在功能性不穩(wěn)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制缺失方面，關(guān)于CAI 患者間是否存在損傷差異，該人群感覺(jué)不穩(wěn)及功能表現(xiàn)下降的內(nèi)在原因尚未明確。

2002 年Hertel[47]發(fā)表一篇CAI 分型的研究，極大地推進(jìn)了CAI 領(lǐng)域的發(fā)展。Hertel 發(fā)現(xiàn)CAI 患者的損傷因素并不單一，主要分為兩種類型，除了Freeman提出的功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)外，還包括機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。其中導(dǎo)致機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因有關(guān)節(jié)病理性松弛、關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)損害、滑膜炎及關(guān)節(jié)退行性改變；而導(dǎo)致功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因包括本體感覺(jué)缺失、神經(jīng)肌肉控制不足、力量缺失及姿勢(shì)控制能力不足，提出同時(shí)伴有功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的人會(huì)發(fā)生踝關(guān)節(jié)再次及反復(fù)扭傷的觀點(diǎn)[47]。該分型為CAI 患者的研究及臨床治療提供了更為全面的理論依據(jù)[48]。在Hertel 分型的指導(dǎo)下，CAI 領(lǐng)域的研究開始了對(duì)CAI 損傷特點(diǎn)及內(nèi)在原因的探索，多數(shù)研究一致表明，急性踝關(guān)節(jié)扭傷在組織愈合后，仍存在多種可能導(dǎo)致CAI 的潛在因素(機(jī)械性、神經(jīng)肌肉控制、功能性/感覺(jué)方面的缺失)。

隨著研究數(shù)量的劇增，越來(lái)越多的證據(jù)支持CAI患者存在不同亞組，其中Hiller 等[49]指出，Hertel 的CAI 分型并沒(méi)有將所有CAI 患者涵蓋在內(nèi)，因此于2011 年在原有分型的基礎(chǔ)上更新了缺失的亞組。Hiller 等發(fā)現(xiàn)臨床上并非所有同時(shí)伴有機(jī)械性不穩(wěn)及功能性不穩(wěn)的人都會(huì)發(fā)生反復(fù)扭傷，且存在踝關(guān)節(jié)只發(fā)生反復(fù)扭傷的患者，因此將反復(fù)扭傷也作為一個(gè)獨(dú)立因素加入到CAI 的分型中，進(jìn)而形成包括機(jī)械性不穩(wěn)、感覺(jué)不穩(wěn)、反復(fù)扭傷、機(jī)械性不穩(wěn)伴感覺(jué)不穩(wěn)、機(jī)械性不穩(wěn)伴反復(fù)扭傷、感覺(jué)不穩(wěn)伴反復(fù)扭傷及機(jī)械性不穩(wěn)伴感覺(jué)不穩(wěn)伴反復(fù)扭傷的7個(gè)亞組[49]。Hiller改良的分型提出后，在以往對(duì)CAI 患者重點(diǎn)關(guān)注感覺(jué)不穩(wěn)這一主要癥狀特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)干預(yù)及預(yù)防反復(fù)扭傷對(duì)該人群的臨床治療意義。再次和反復(fù)扭傷經(jīng)常發(fā)生于日常生活及體育活動(dòng)中，因此后續(xù)研究在評(píng)估CAI患者治療效果中逐漸增加了除損傷特點(diǎn)外更多功能性的指標(biāo)，以評(píng)價(jià)治療方法的長(zhǎng)期干預(yù)效果。2012 年，Donovan 等[50]發(fā)表以關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、平衡能力和功能能力作為4 個(gè)平行治療因素的CAI 臨床治療指南，并提出4 周的針對(duì)性治療即可改善CAI 患者的臨床測(cè)試指標(biāo)。雖然這一指南簡(jiǎn)化了臨床治療過(guò)程，但由于CAI患者通常伴發(fā)多方面功能缺失，在治療時(shí)間的利用效率上指導(dǎo)意義有限，同時(shí)由于該指南缺乏對(duì)患者自評(píng)功能指標(biāo)的評(píng)估，多種干預(yù)方法平行治療的患者自評(píng)效益仍不明確。

隨著CAI 亞組分型、損傷特點(diǎn)及原因的發(fā)展，CAI 相關(guān)研究進(jìn)一步增加。2014 年國(guó)際足踝聯(lián)盟(International Ankle Consortium)為了規(guī)范CAI 領(lǐng)域的研究，發(fā)表了CAI患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)，在該標(biāo)準(zhǔn)中除了對(duì)機(jī)械性不穩(wěn)及感覺(jué)不穩(wěn)的篩選測(cè)試外，還加入了患者自述的反復(fù)扭傷次數(shù)及患者自評(píng)踝關(guān)節(jié)功能的問(wèn)卷標(biāo)準(zhǔn)，使CAI 患者的篩選更加全面統(tǒng)一。此后，越來(lái)越多的研究者不僅局限于對(duì)CAI 的功能缺失進(jìn)行研究，同時(shí)加入了對(duì)踝關(guān)節(jié)初次及以往扭傷時(shí)間、次數(shù)的探索，及以患者為中心的自評(píng)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。2015 年，Houston 等[51]發(fā)現(xiàn)CAI 患者與健康人相比存在生活質(zhì)量和體育活動(dòng)參與程度的降低，完善了對(duì)CAI特征認(rèn)識(shí)的不足，建立了以損傷特點(diǎn)、功能缺失及參與受限的整體化評(píng)估模式。近幾年的研究中，患者自評(píng)功能問(wèn)卷、生活質(zhì)量問(wèn)卷及恐懼回避問(wèn)卷也逐漸成為研究及臨床評(píng)估體系的一部分。

2016 年至2018 年以來(lái)，研究重點(diǎn)更多集中于對(duì)預(yù)測(cè)反復(fù)扭傷因素和預(yù)測(cè)臨床治療方法有效因素的探討。多篇文獻(xiàn)已經(jīng)明確以往扭傷次數(shù)、年齡和性別的預(yù)測(cè)價(jià)值[52-54]，同時(shí)指出結(jié)合平衡、力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和自評(píng)功能問(wèn)卷指標(biāo)后預(yù)測(cè)能力的增加。Wikstrom等[55]在手法干預(yù)對(duì)CAI 患者自評(píng)功能有效的預(yù)測(cè)因素研究顯示，不同扭傷次數(shù)、FAAM-Sport 問(wèn)卷得分、單腿平衡能力和負(fù)重位踝關(guān)節(jié)背屈角度的個(gè)體，針對(duì)性應(yīng)用Maitland Ⅲ級(jí)踝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、被動(dòng)軟組織放松及小腿肌肉牽拉，將有高達(dá)98%及以上的成功治療率。根據(jù)患者個(gè)體因素及損傷情況進(jìn)行選擇性治療，可以在時(shí)間、經(jīng)濟(jì)和人力成本最低的情況下達(dá)到最佳的治療效果。

3.2 平衡訓(xùn)練對(duì)CAI患者治療效果評(píng)估指標(biāo)的變化

2014 年以前，在以Freeman、Hertel 和Hiller 等對(duì)CAI 患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)能力缺失理論及亞組分型的指導(dǎo)下，平衡訓(xùn)練效果的評(píng)估指標(biāo)主要集中于靜態(tài)站立的重心變化及對(duì)側(cè)腿的動(dòng)態(tài)觸及范圍上，這些指標(biāo)可以很好評(píng)價(jià)患者在維持患側(cè)足穩(wěn)定的狀態(tài)下靜動(dòng)態(tài)姿勢(shì)及平衡的調(diào)控能力。此外，也有研究者將患者足踝功能自評(píng)問(wèn)卷應(yīng)用于評(píng)估體系中，但并不普及。2014年，依據(jù)國(guó)際足踝聯(lián)盟給出的CAI篩選標(biāo)準(zhǔn)，患者自評(píng)踝關(guān)節(jié)ADL 及運(yùn)動(dòng)功能問(wèn)卷開始廣泛應(yīng)用，同時(shí)由于平衡訓(xùn)練效果的研究逐漸向運(yùn)動(dòng)員及體力活動(dòng)活躍群體側(cè)重，動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試中增加了對(duì)下肢協(xié)調(diào)、速度和平衡等能力要求更多、更接近臨床不穩(wěn)及發(fā)生扭傷情況下的功能性跳躍測(cè)試，靜態(tài)平衡中也增加了評(píng)估平衡破壞時(shí)的姿勢(shì)調(diào)整策略測(cè)試等。這是將平衡訓(xùn)練效果從單一的損傷層面發(fā)展到患者功能層面的一大進(jìn)步，完善了現(xiàn)有的評(píng)估體系。2015 年Houston 等[51]發(fā)現(xiàn)CAI 患者存在體育活動(dòng)參與程度降低，強(qiáng)調(diào)以患者整體為中心的重要性，因此更多的研究者將患者生活質(zhì)量問(wèn)卷及運(yùn)動(dòng)恐懼回避問(wèn)卷等加入到評(píng)估體系中。自此，形成了以包括單腿站立重心變化及平衡策略的靜態(tài)平衡、包含單腿站立對(duì)側(cè)腿活動(dòng)能力及功能性跳躍的動(dòng)態(tài)平衡、患者自評(píng)的踝關(guān)節(jié)功能問(wèn)卷及患者整體生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)恐懼問(wèn)卷在內(nèi)的評(píng)估模式，完成了平衡訓(xùn)練對(duì)患者損傷情況、功能能力及參與能力影響的整體化全面的評(píng)價(jià)體系。

3.3 平衡訓(xùn)練發(fā)展

近20 年，最常見(jiàn)的CAI 平衡訓(xùn)練方法主要包括PHSB 訓(xùn)練和不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練。其中，2008 年McKeon 等[22]首次發(fā)表了PHSB 訓(xùn)練方法并將其標(biāo)準(zhǔn)化后，使用該方法進(jìn)行平衡訓(xùn)練的各研究?jī)?nèi)容差異不大，且得出了較為統(tǒng)一的結(jié)論，表明4 周PHSB 訓(xùn)練可以有效改善CAI患者在靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡、患者自評(píng)踝關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)恐懼心理方面的不足。相比PHSB 訓(xùn)練，不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練的研究則出現(xiàn)更早，訓(xùn)練方法更多且訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)差異較大。自2005年以來(lái)，多種不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練方法的差異主要是不穩(wěn)定平面的選擇上，包括與足部接觸面穩(wěn)定的Wobble Board[2,4,7-8,12]及不穩(wěn)定的Bosu球、Airex墊及exercise mats等[5,13-14,18,25]。其中，Wobble Board 由于中間突出使得平穩(wěn)的腳踏面與地面產(chǎn)生一定活動(dòng)范圍，其訓(xùn)練通常是通過(guò)控制支撐側(cè)踝關(guān)節(jié)在平衡板上進(jìn)行順時(shí)針及逆時(shí)針交替的最大范圍活動(dòng)訓(xùn)練為主，而其他不穩(wěn)面由于與地面之間無(wú)距離且腳踏面不穩(wěn)，因此多數(shù)研究采用單腿平衡站立、單腿下蹲、足尖站立及跳躍訓(xùn)練等方法為主。兩者比較而言，從訓(xùn)練方法上來(lái)看，Wobble Board 訓(xùn)練更注重于身體直立狀態(tài)下對(duì)損傷側(cè)踝關(guān)節(jié)正常生理活動(dòng)角度的恢復(fù)及以踝關(guān)節(jié)為主導(dǎo)進(jìn)行身體姿勢(shì)的控制訓(xùn)練，通過(guò)強(qiáng)調(diào)足踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、周圍肌群肌梭及腱器官等深感覺(jué)的刺激來(lái)改善感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能；而以Airex 墊和Bosu 球?yàn)榇淼钠渌环€(wěn)面，由于其腳踏部位是不穩(wěn)定的，因此對(duì)足底部的皮膚觸覺(jué)及足趾肌肉的刺激更大，同時(shí)結(jié)合單腿站立穩(wěn)定訓(xùn)練，利用上身活動(dòng)引起的重心轉(zhuǎn)移干擾來(lái)訓(xùn)練足踝部保持穩(wěn)定的能力。從訓(xùn)練時(shí)間上看，Wobble Board 訓(xùn)練多數(shù)進(jìn)行4 周，每次訓(xùn)練約10 min；而其他不穩(wěn)面訓(xùn)練的時(shí)間主要集中于6 周，且每次需要訓(xùn)練至少20 min，在時(shí)間利用率上，Wobble Board 訓(xùn)練效益更大。另一方面，由于Wobble Board 訓(xùn)練方法相對(duì)統(tǒng)一，多篇文獻(xiàn)也一致證明4周訓(xùn)練在CAI患者靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡、患者自評(píng)踝關(guān)節(jié)功能及整體生活質(zhì)量上的顯著作用；而其他不穩(wěn)面由于訓(xùn)練方法差異較大且缺少患者自評(píng)功能指標(biāo)的研究，其在CAI 的治療效果上仍存在疑問(wèn)。與PHSB 訓(xùn)練相比，Wobble Board 訓(xùn)練具有設(shè)施簡(jiǎn)單、訓(xùn)練時(shí)間短及訓(xùn)練中損傷風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢(shì)，因此功能障礙更嚴(yán)重、平衡能力差及治療時(shí)間有限的人群更為受益；而PHSB 訓(xùn)練由于難度等級(jí)較多、結(jié)合功能性跳躍動(dòng)作且被試以運(yùn)動(dòng)員及體力活躍人群為主，可能對(duì)于改善運(yùn)動(dòng)相關(guān)參與受限方面具有更好的效果。

由于CAI 損傷特點(diǎn)較多，人群范圍較廣且癥狀與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，未來(lái)的研究可以針對(duì)體力活動(dòng)活躍人群進(jìn)一步對(duì)比PHSB 訓(xùn)練和Wobble Board 訓(xùn)練的治療效果。也有文獻(xiàn)進(jìn)行平衡訓(xùn)練與力量訓(xùn)練的效果對(duì)比，但存在指標(biāo)不全面的問(wèn)題，因此后續(xù)研究可以在靜動(dòng)態(tài)平衡、功能能力、自評(píng)踝關(guān)節(jié)功能和自評(píng)整體功能的整體化評(píng)估體系下進(jìn)一步進(jìn)行對(duì)比研究。此外，由于現(xiàn)有文獻(xiàn)已經(jīng)有力證明了平衡訓(xùn)練在改善CAI 患者功能缺失上的效果，接下來(lái)的研究可以著重于探索平衡訓(xùn)練對(duì)預(yù)防反復(fù)扭傷方面的作用及找到平衡訓(xùn)練最佳受益的CAI 個(gè)體特征，以將訓(xùn)練效果最優(yōu)化。

隨著對(duì)CAI 分型和損傷特點(diǎn)的認(rèn)知發(fā)展，現(xiàn)階段已形成以平衡、功能能力、踝關(guān)節(jié)功能自評(píng)和患者生活質(zhì)量自評(píng)指標(biāo)為一體的平衡治療效果評(píng)價(jià)體系。同時(shí)，4 周的平衡訓(xùn)練即可有效改善CAI 損傷、功能及參與的多方面不足。在臨床治療中，治療人員可以依據(jù)患者個(gè)體情況針對(duì)性選擇具體的平衡訓(xùn)練方法，以達(dá)到治療效果最優(yōu)化。