董繼革，劉金龍，羅麗華，孔得宇，鐘琦

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院康復(fù)治療中心，北京市 100102；2.固安縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，河北廊坊市 065500

運(yùn)動(dòng)損傷中，踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生概率相對(duì)較高。據(jù)報(bào)道，美國(guó)每天發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷數(shù)量高達(dá)23 000例[1]，且復(fù)發(fā)率較高。有研究報(bào)道[2]，踝關(guān)節(jié)扭傷復(fù)發(fā)率為56%～74%。踝關(guān)節(jié)損傷以足部骨折較為常見[3]，距腓前韌帶損傷又是踝關(guān)節(jié)損傷中最為常見的韌帶損傷之一。一旦損傷保守休養(yǎng)后，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者的功能恢復(fù)至關(guān)重要。本研究對(duì)58例距腓前韌帶損傷的患者在不同時(shí)期進(jìn)行康復(fù)治療，探討最佳治療時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年10 月至2018 年10 月本院收治距腓前韌帶損傷患者58 例，其中男性28 例(左足16 例，右足12例)，女性30 例(左足19 例，右足11 例)；年齡12～65歲，平均(29.5±4.28)歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI提示距腓前韌帶損傷，伴或不伴跟腓韌帶損傷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，且發(fā)病到入組期間沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)治療；②無(wú)明顯的認(rèn)知功能障礙，病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚，并可配合治療；③無(wú)可能影響下肢運(yùn)動(dòng)的中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎茏栽竻⒓硬⑻顚懼橥鈺?。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有踝關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)史；②伴有足踝畸形或踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷；③全身系統(tǒng)性疾?。虎馨橛谢贾窠?jīng)肌肉損傷。

根據(jù)損傷后開始康復(fù)治療的時(shí)間，將入組患者分為6 周組(n=29)和12 周組(n=29)。兩組性別、年齡無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表1。

本研究由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)(No.WJEC-KT-2017-016-P002)。

表1 兩組性別和年齡比較

1.2 方法

1.2.1 距腓前韌帶損傷處理方法

避免患處承重，減輕整體承重，控制下肢活動(dòng)。在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷發(fā)生后，第一時(shí)間將下肢平放，對(duì)患處及時(shí)進(jìn)行冷敷，一般采用冷水或冰袋作為冷敷的工具[4]。并用繃帶順著外翻或內(nèi)翻的方向?qū)继庍M(jìn)行加壓包扎。

1.2.2 康復(fù)治療

兩組分別于發(fā)病6 周和12 周開始接受由本院康復(fù)治療中心提供的康復(fù)治療，包括健康教育、肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、核心肌力訓(xùn)練。

1.2.2.1 健康教育

對(duì)患者進(jìn)行合理的健康教育，提高其認(rèn)知度，增強(qiáng)治療積極性，改善術(shù)后的心理狀態(tài)[5]。

1.2.2.2 踝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練

在可能的范圍內(nèi)進(jìn)行低阻力訓(xùn)練[6]，特別是股四頭肌的訓(xùn)練?？梢愿鶕?jù)具體情況增加按摩、推拿以及自主肌肉收縮訓(xùn)練等。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況適當(dāng)安排肌肉訓(xùn)練的時(shí)間和次數(shù)[7]。

進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)和輔助運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢進(jìn)行活動(dòng)度訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背伸、內(nèi)外擺動(dòng)等。訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大或太強(qiáng)烈，以伴隨輕微疼痛感最佳[8]。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度可比主動(dòng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)加大，但要避免引起患處劇烈疼痛，對(duì)踝關(guān)節(jié)造成二次創(chuàng)傷[9]。訓(xùn)練時(shí)醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常詢問(wèn)其感受，及時(shí)了解患者的疲勞程度，循序漸進(jìn)地安排訓(xùn)練課程。

核心肌群和下肢力量訓(xùn)練：核心激活后的穩(wěn)定性訓(xùn)練，下肢肌力的耐力訓(xùn)練[10]。

協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：通過(guò)借助外力或訓(xùn)練器械對(duì)患者進(jìn)行平衡能力和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。

以上訓(xùn)練每次30 min，每天2次。

1.2.2.3 核心肌群訓(xùn)練

核心肌群訓(xùn)練分針對(duì)性的核心肌群訓(xùn)練和復(fù)合性的核心肌群訓(xùn)練，兩者對(duì)目標(biāo)核心肌群都有著明顯的訓(xùn)練效果，能夠加強(qiáng)核心肌群的穩(wěn)定性。一般針對(duì)3～4 組核心肌肉進(jìn)行訓(xùn)練即可達(dá)到理想治療效果[11]。復(fù)合性核心肌群訓(xùn)練操作難度較大，但比針對(duì)性核心肌群訓(xùn)練效果更好。

1.3 療效評(píng)價(jià)

于康復(fù)前，康復(fù)后2周、4周和8周進(jìn)行疼痛及踝關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.3.1 視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Score,VAS)

在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。用于評(píng)定康復(fù)治療前后疼痛情況。

1.3.2 美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)

用于評(píng)定踝關(guān)節(jié)功能，分別對(duì)疼痛、行走能力、步態(tài)、局小腿關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對(duì)線進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分100分，90分以上為優(yōu)，75～89為良，50～74為一般，小于50為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，符合正態(tài)分布，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，行非參數(shù)檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分

康復(fù)前，兩組VAS 評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)?？祻?fù)2 周、4 周和8 周后，兩組VAS 評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，6 周組VAS 評(píng)分低 于12 周組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)前后VAS評(píng)分比較

2.2 AOFAS踝-后足評(píng)分

康復(fù)前，兩組AOFAS 評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)。康復(fù)2 周、4 周和8 周后兩組AOFAS 評(píng)分均顯著升高(P<0.001)，6周組康復(fù)4周和8周后AOFAS評(píng)分均高于12周組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組康復(fù)前后AOFAS評(píng)分比較

3 討論

距腓前韌帶的大體形態(tài)呈兩端較寬、中段稍窄的扁平四邊體狀，這種結(jié)構(gòu)是與其功能相適應(yīng)的。距骨、腓骨附著處相對(duì)較寬，纖維分散呈扇形附著于骨面，使附著區(qū)面積增加，附著更加牢固。當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于中立位時(shí)，距腓前韌帶的走行方向與腓骨的縱軸線接近垂直，有效限制距骨的前移；與水平面約呈25°角，以對(duì)抗足內(nèi)翻。韌帶遠(yuǎn)端包繞并止于距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的前外角，并與韌帶中段明顯形成轉(zhuǎn)角(140±8)°，緊貼距骨骨面。當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻及距骨前移時(shí)，此種結(jié)構(gòu)可有效分散所受的張力，減少距骨附著區(qū)撕裂或斷裂的可能。韌帶的腓骨附著區(qū)比距骨附著區(qū)更容易撕裂[12]。

踝關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶主要包括距腓前韌帶、距腓后韌帶和跟腓韌帶。據(jù)Ferran 等[13]統(tǒng)計(jì)，所有外踝扭傷患者中，均存在距腓前韌帶損傷，跟腓韌帶損傷率約50%～75%，距腓后韌帶損傷率<10%。根據(jù)踝關(guān)節(jié)扭傷程度將韌帶損傷分為三度：Ⅰ度為韌帶拉傷但連續(xù)性存在，無(wú)明顯的斷裂；Ⅱ度為韌帶不完全斷裂；Ⅲ度為韌帶完全斷裂。距腓前韌帶在負(fù)重和行走穩(wěn)定性方面有重要的作用，一旦發(fā)生損傷未恢復(fù)其應(yīng)有的活動(dòng)度，將嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)生理功能。

保守治療是最常用的治療方法，通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)的制動(dòng)和藥物治療，促進(jìn)韌帶損傷的愈合。在距腓前韌帶損傷后，冷敷能夠有效緩解局部毛細(xì)血管和淋巴滲出，減緩腫脹情況[14]。在發(fā)生創(chuàng)傷后24 h 內(nèi)，主要以消炎、消腫為主。前期對(duì)患處進(jìn)行消炎和消腫是后期治療的基礎(chǔ)，血腫消散的時(shí)間越快，康復(fù)治療的周期也就越短，后期治療越簡(jiǎn)單，治療效果越理想。冷敷在康復(fù)中的應(yīng)用文獻(xiàn)數(shù)量總體呈上升趨勢(shì)，冷敷在康復(fù)護(hù)理中的研究越來(lái)越深入，已經(jīng)成為該類患者治療方法之一[15]。臨床中此類保守治療的患者，韌帶損傷通常需要4～6 周的恢復(fù)時(shí)間才能達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，12周才可以正?？祻?fù)訓(xùn)練。所以，本次研究中我們分別選擇6周和12周開始介入康復(fù)治療。

因制動(dòng)引起關(guān)節(jié)粘連、下肢肌力下降、肌肉萎縮，是踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的難點(diǎn)。臨床中，12周后介入康復(fù)的患者多粘連嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，雙下肢肌力及肌圍度差明顯，康復(fù)難度更大，所需時(shí)間更長(zhǎng)。粘連愈重，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛愈強(qiáng)烈，患者多因畏懼疼痛而達(dá)不到康復(fù)訓(xùn)練效果，因此早期適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練十分必要。

為了保證患者順利康復(fù)治療，本研究對(duì)患者進(jìn)行合理的健康教育，提高患者的認(rèn)知度，增強(qiáng)患者治療積極性。

人體在距腓前韌帶損傷后，主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定，反復(fù)出現(xiàn)失去重心和穩(wěn)定性的感覺，造成人體平衡功能不穩(wěn)定。在距腓前韌帶損傷的康復(fù)治療中，若治療不及時(shí)或治療方法有誤，都容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定，且人體感覺系統(tǒng)一旦失衡，則會(huì)進(jìn)一步產(chǎn)生各種連鎖機(jī)體反應(yīng)，使踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷惡化或遭受二次創(chuàng)傷的可能增加。因此，在距腓前韌帶損傷發(fā)生后，除了進(jìn)行以上處理治療以外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)后期的康復(fù)給予足夠重視。

后期康復(fù)治療要系統(tǒng)規(guī)劃，以解決關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。結(jié)合常見的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷案例，理想的康復(fù)治療周期通常在6～12個(gè)月為宜。在這段時(shí)期，大多數(shù)患者不能正常行走，有明顯的局部疼痛、身體無(wú)力，可通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能[16]。

距腓前韌帶損傷的原因之一是踝關(guān)節(jié)肌力不足，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性不夠，損傷發(fā)生后容易造成踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[17]。所以，本研究制定了詳細(xì)的距腓前韌帶損傷的康復(fù)治療方案。

本研究對(duì)比不同時(shí)期開始康復(fù)的兩組距腓前韌帶損傷患者的療效，發(fā)現(xiàn)與損傷后12周開始康復(fù)治療相比，6 周開始康復(fù)的患者由于血腫消散快，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不嚴(yán)重，肌肉力量損失不多，臨床康復(fù)難度較低，且患者痛苦較少，可以極大加快功能恢復(fù)進(jìn)程，縮短病程。

因此，距腓前韌帶損傷保守治療后應(yīng)早期介入康復(fù)訓(xùn)練，治療師應(yīng)通過(guò)康復(fù)宣教及一對(duì)一指導(dǎo)，督促患者保質(zhì)保量完成訓(xùn)練計(jì)劃，促進(jìn)跟腱、趾屈伸肌腱及足內(nèi)肌舒適，加速距腓前韌帶損傷愈合，維持加強(qiáng)核心肌群及下肢力量，盡快改善踝關(guān)節(jié)功能，確保其盡早恢復(fù)[18]。