陳麗

[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病孕婦無痛分娩中腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉安全性。方法 選擇2017年8月—2019年3月治療的妊娠期糖尿病患者48例作為對象，隨機數(shù)字表分為對照組（n=24）和觀察組（n=24）。對照組給予患者正常自然分娩，觀察組給予患者無痛分娩且在過程中進行腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。產(chǎn)后對孕婦綜合效果進行評估，比較兩組妊娠期糖尿病孕婦生產(chǎn)時的安全性以及鎮(zhèn)痛情況。結(jié)果 經(jīng)一系列觀察后，觀察組孕婦無痛分娩中腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉安全性要高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組孕婦分娩時出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 妊娠期糖尿病孕婦無痛分娩中腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉安全性較高，可以有效降低痛級，減少孕婦出血情況，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期;糖尿病孕婦;無痛分娩;腰硬;麻醉

[中圖分類號] R587.1;R714.25? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）11（a）-0005-03

[Abstract] Objective To investigate the safety of spinal anesthesia combined with epidural anesthesia in painless delivery of pregnant women with gestational diabetes. Methods A total of 48 patients with gestational diabetes mellitus treated from August 2017 to March 2019 were enrolled. The random number table was divided into control group （n=24） and observation group（n=24）. The control group was given normal natural delivery， and the observation group was given painless delivery and spinal anesthesia combined with epidural anesthesia during the procedure. The comprehensive effect of pregnant women was evaluated after delivery， and the safety and analgesia of pregnant women with gestational diabetes were compared. Results After a series of observations， the safety of spinal anesthesia combined with epidural anesthesia in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The analgesic condition of the pregnant women in the observation group was good during childbirth. In the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The painful delivery of spinal anesthesia combined with epidural anesthesia in pregnant women with gestational diabetes is safe， which can effectively reduce the pain level and reduce the bleeding of pregnant women. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Pregnancy; Pregnant women with diabetes; Painless delivery; Waist hard; Anesthesia

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，近些年來在我國發(fā)病率越來越高，同比早些年增長了很多[1]，妊娠期糖尿病為一種特殊類型的糖尿病。如果患者不能及時有效治療，會導(dǎo)致新生兒低血糖，對母嬰健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，所以其分娩需要格外注意，近年來，南平市建陽第一醫(yī)院麻醉科開展無痛分娩腰部麻醉聯(lián)合硬麻醉膜外麻醉應(yīng)用在妊娠期糖尿病患者中，效果較好，但是此類研究較少。因此，該文2017年8月—2019年3月采用隨機對照方法進行研究，探討24例妊娠期糖尿病孕婦無痛分娩中腰部麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉安全性，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取南平市建陽第一醫(yī)院麻醉科治療的妊娠期糖尿病患者48例作為對象，隨機數(shù)字表分為對照組（n=24）和觀察組（n=24）。對照組24例，年齡22～39歲，平均（24.21±6.3）歲;孕周37～40周。觀察組24例，年齡22～41歲，平均（26.21±6.3）歲;孕周37～40周。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠期糖尿病孕婦標(biāo)準(zhǔn)，患者均申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn);②首次進行無痛分娩手術(shù);③同意且配合醫(yī)護人員進行相關(guān)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并特殊的慢性疾病、惡性腫瘤和入院信息不全者[2];②近1個月正在參加其他實驗研究者。

1.3? 方法

對照組：給予患者正常自然分娩，分娩前后進行細心照料，多與患者進行溝通，正確告知患者有關(guān)注意事項，做好患者心理工作，并與患者家屬事先做好溝通。

觀察組：觀察組給予患者無痛分娩且在過程中行腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。患者進入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料，以免在緊急情況實施全麻手術(shù)中反流誤吸。正確告知患者有關(guān)注意事項及麻醉中可能出現(xiàn)的意外情況及并發(fā)癥。同時做好患者心理工作，并與患者家屬事先做好溝通明確麻醉中可能出現(xiàn)的問題及術(shù)后的不良反應(yīng)。分娩前后分別為患者測量空腹血糖、餐后2 h血糖、出凝血時間以及測量分娩時的出血狀況。當(dāng)產(chǎn)程進入規(guī)則宮縮或者進入活躍期（孕婦宮口開到大約3 cm）時給孕婦進行腰椎穿刺，孕婦采取左側(cè)臥位，選L3～L4（首選）或L2～L3進行腰椎穿刺。當(dāng)穿刺針與皮膚垂直正中逐層進入順利抵達硬膜外腔時，再用25號腰穿針沿著硬膜外穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，有明顯突破感后拔出腰穿針芯，等待腦脊液流出并充滿腰穿針后，再緩慢注入濃度為0.1%的羅哌卡因0.8～1 mL，然后拔除腰穿針，沿著硬膜外穿刺針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管并留置3～4 cm后進行固定，回抽無回血及腦脊液后注入1%利多卡因5 mL試驗劑量，并讓孕婦仰臥位，測量鎮(zhèn)痛平面達到T10即可。

觀察孕婦無局麻藥中毒反應(yīng)，即可將導(dǎo)管外端連接到配好濃度（0.5 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因）的分娩鎮(zhèn)痛泵（50 μg舒芬太尼+100 mg羅哌卡因+0.9%生理鹽水89 mL總共100 mL）上，首劑注入6 mL，剩余94 mL維持劑量根據(jù)孕婦疼痛情況再行調(diào)整給藥。分娩鎮(zhèn)痛泵每次單次泵入6 mL，鎖定時間20 min，間隔時間為30 min，極量13 mL/h。期間密切關(guān)注孕婦臨床表現(xiàn)及產(chǎn)程進展以及胎心音變化確保母嬰安全。①成立護理小組。根據(jù)患者人數(shù)以及患者病情狀況，選擇專業(yè)的護理小組，主要負(fù)責(zé)收集治療期間患者的變化情況。②護理人員定期進行隨訪，隨時了解嬰兒及孕婦的身體情況，同時向孕婦指導(dǎo)藥物的使用方法以幫助孕婦盡快恢復(fù)。③一對一進行指導(dǎo)有關(guān)該疾病的相關(guān)知識，及時檢測血液，從中促使孕婦了解與熟練掌握自我護理技巧。如果胎兒出現(xiàn)異常情況，應(yīng)即刻治療。

1.4? 觀察指標(biāo)

①兩組妊娠期糖尿病孕婦生產(chǎn)基本情況比較;觀察及分析兩組妊娠期糖尿病孕婦在治療前、后的血糖以及生產(chǎn)過程中的出血情況。

②兩組妊娠期糖尿病孕婦鎮(zhèn)痛情況比較;通過比較兩組孕婦痛級的例數(shù)，進而對兩種生產(chǎn)方式進行比較。

1.5? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組妊娠期糖尿病孕婦生產(chǎn)安全性比較

兩組孕婦分娩后空腹血糖值均低于分娩前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組孕婦分娩后空腹血糖值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組孕婦分娩過程中出血率（16.95%）明顯低于對照組（25.42%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） 。見表1。

2.2? 兩組妊娠期糖尿病孕婦鎮(zhèn)痛情況比較

觀察組孕婦分娩時出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛各等級情況均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，近些年來在我國發(fā)病率及其高，并且發(fā)病人群的范圍在逐漸擴大，孩子、青年、中老年、男性、女性等沒有固定的發(fā)病人群，發(fā)病機制目前尚不明確，發(fā)病原因較為復(fù)雜，甚至不是由單個情況引起，因此在鎮(zhèn)痛時需詳細觀察患者臨床癥狀。此病初期以多飲、多尿、多食和消瘦，疲乏無力為顯著癥狀，若不及時發(fā)現(xiàn)進行控制和得到有效治療，其危害巨大，此病還分為類型，其慢性并發(fā)癥可遍及全身重要器官，導(dǎo)致大血管病變、微血管病變，甚至嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-4]。若急性并發(fā)癥得不到及時的處理，嚴(yán)重者可直接危及到生命。主要并發(fā)癥為糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲非酮癥昏迷、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等。初步推測病因為遺傳因素[5]，因為Ⅰ型和2型糖尿病均有較為明顯的家族史;生活方式問題，攝入高熱量及飲食結(jié)構(gòu)不合理;年齡問題，大多數(shù)2型糖尿病在30歲以后發(fā)病;或其他種族、外傷、手術(shù)、分娩、精神刺激等是疾病發(fā)生的主要病因。診斷依據(jù)為若有典型糖尿病癥狀者，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L即可做出診斷;無癥狀者需空腹血糖≥7.0 mmol/L和餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L才達到診斷標(biāo)準(zhǔn)。對此病主要通過良好的飲食控制、運動、降低體重并聯(lián)合降糖藥物降血糖，以達到控制此病的目的。該文主要講述妊娠期糖尿病孕婦。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（即糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病中痛分娩中腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉安全性。妊娠期糖尿病是在妊娠期間發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度的高血糖[6]。根據(jù)其概念，該類糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期間才診斷的和隨著妊娠期而發(fā)生的2類，同時它既包括糖尿病，又包括糖耐量減低和空腹血糖不良[7]。孕婦中的糖尿病，約90%為妊娠后新發(fā)現(xiàn)的糖尿病即妊娠糖尿病（GDM）在分娩后可以自行緩解。Ⅰ型和2型糖尿病在臨床表現(xiàn)上不一樣，分別有各自的特點。Ⅰ型糖尿病為胰島素分泌的絕對缺乏。2型糖尿病為胰島素抵抗和胰島素代償性分泌反應(yīng)不足的聯(lián)合。男、女發(fā)病率無明顯差異，在家族中若母親患有糖尿病，則下一代糖尿病的發(fā)病率高。這些代謝紊亂在妊娠期間可進一步加劇，若不予以適當(dāng)控制則會對母子造成不利影響。其病理原因：妊娠期糖尿病是指妊娠期間發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖耐量異常、空腹血糖異常和糖尿病的總稱，妊娠期糖尿病的控制不良可以導(dǎo)致嚴(yán)重的母體和胎兒近期和遠期并發(fā)癥和合并癥。目前研究表明[8-9]，年齡、肥胖、種族、不良生育史和糖尿病家族史是影響妊娠期糖尿病的主要因素。妊娠期孕婦對胰島素的需求量呈不斷增加狀態(tài)，所以孕期需要大量的胰島素來維持本體血糖的穩(wěn)定，當(dāng)胰島功能不全時，會導(dǎo)致出現(xiàn)血糖增高的情況。妊娠期糖尿病孕婦分娩需要格外注意，注意孕婦血糖情況以及身體反應(yīng)情況，近年來無痛分娩中腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在妊娠期糖尿病孕婦中得到應(yīng)用，且效果理想[10]。該次研究中，發(fā)現(xiàn)分娩前兩組均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)過一系列觀察后，發(fā)現(xiàn)觀察組孕婦無痛分娩中腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉安全性要高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明在妊娠期糖尿病孕婦無痛分娩中腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉不會刺激到孕婦血糖，且減少了出血，大大降低了生產(chǎn)大出血的危險。本次研究中，觀察組孕婦分娩時出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明此方式大大減少了孕婦的疼痛度，同時降低了孕婦生產(chǎn)時的危險，對于孕婦生產(chǎn)具有非常好的效果。

綜上所述，妊娠期糖尿病孕婦無痛分娩中腰硬聯(lián)合麻醉安全性較高，可以有效降低痛級，減少孕婦出血情況，減輕患者痛苦，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-08-07）