黃素儀 伍玉蘭 參善文

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 廣州 510150)

(2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽外科 廣東 廣州 510150）

近年來，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）在我國被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。它具有置管操作簡單、穿刺痛苦少、留置時間長（最長達(dá)1年）、保護(hù)外周血管，靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥少等優(yōu)勢，結(jié)合超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)后，其優(yōu)勢盡顯，該穿刺技術(shù)已逐漸成為國外PICC置管的常規(guī)方法[1-2]。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在我國經(jīng)過十幾年的臨床實(shí)踐和發(fā)展，置管技術(shù)日新月異，廣泛應(yīng)用于臨床中。PICC穿刺點(diǎn)選擇在肘窩上2橫指，首選穿刺血管為上臂內(nèi)側(cè)的貴要靜脈[1]。消毒時穿刺側(cè)手臂需抬高，操作時手臂外展90°、外旋60°體位才能保證超聲探頭與皮膚垂直、貼合，顯影成像最清楚。清醒患者能掌握外展的要領(lǐng)，但外旋體位基本無法掌握，需要操作者或助手協(xié)助調(diào)整體位才達(dá)到最佳穿側(cè)位置，但這些容易影響消毒效果和穿刺過程[3]。國內(nèi)研究者對PICC置管時手臂擱置的用具進(jìn)行設(shè)計，置管床[4]、置管托板[3]、移動式PICC上肢支架[5]、置管托手架[6]、便攜式手臂托架[1]的臨床應(yīng)用，能便于穿刺時手臂擱置及消毒，但沒有滿足手臂外旋，臨床多采用治療巾、被套、枕套、沙袋[7]等墊高以達(dá)到外旋的體位。本研究設(shè)計了一種簡易手臂外旋墊，在超聲引導(dǎo)下PICC置管患者的置管過程中進(jìn)行應(yīng)用，收到了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1.簡易手臂外旋墊的設(shè)計

自行設(shè)計簡易手臂外旋墊，該墊主要是由25×15×5cm60°直角三角形泡沫板、棉墊、隔水墊巾組成。

2.臨床應(yīng)用

2.1 研究對象

2017年8 月－2018年8月在我院神經(jīng)外科及肝膽外科使用超聲引導(dǎo)下PICC置管患者118例作為研究對象，按置管先后順序?qū)⒒颊呔幪?，奇?shù)為對照組，偶數(shù)為觀察組，每組各59例。對照組男性29例，女性30例；年齡：33～79(54.52±13.46)歲；腫瘤患者42例，非腫瘤患者17例，觀察組男性31例，女性28例；年齡：31～88(53.73±13.81)歲；腫瘤患者44例，非腫瘤患者15例。兩組均在病房置管。患者或其家屬在置管前均簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、置管靜脈及疾病種類比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 研究方法

2.2.1 設(shè)備與材料兩組均采用選擇美國巴德公司的Site—Rite5EX超聲波統(tǒng)置管專用血管超聲儀、導(dǎo)針器，巴德公司生產(chǎn)的MST微插管鞘套件及4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，長度60cm。

2.2.2 置管操作全部由1名靜脈治療?？谱o(hù)士完成，另一名?？谱o(hù)士協(xié)助,并記錄相關(guān)評價指標(biāo)。

2.2.3 患者取平臥位，手臂外展90°，超聲引導(dǎo)下于肘窩上兩橫指關(guān)節(jié)尋找最佳穿刺血管及穿刺點(diǎn)，記號筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)，導(dǎo)管置入長度的體表測量是從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間隙，穿刺成功后修剪導(dǎo)管，保留外露導(dǎo)管為7cm。穿刺結(jié)束后拍胸部x光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。

2.2.4 消毒穿刺側(cè)肢體，以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，順時針、逆時針交叉消毒；上至腋窩，下至腕關(guān)節(jié)處，進(jìn)行全臂消毒，建立最大化無菌區(qū)域。

2.2.5 觀察組手臂置于簡易外旋手臂墊上，對照組按臨床常規(guī)方法，用治療巾、被套、枕套等墊高，記錄血管顯像情況；皮膚消毒待干后鋪無菌巾于墊上，按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行PICC置管操作。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 血管成像效果記錄消毒后置管前的血管成像效果分為滿意、一般、差。

2.3.2 探頭縱軸與操作臺的垂直情況 記錄消毒后定位置管前的血管成像效果最滿意時探頭縱軸與操作臺的垂直情況。

2.3.3 置管成功率、一次穿刺成功率、多次進(jìn)針、多次送導(dǎo)絲情況 多次進(jìn)針是指患者在穿刺時未能一針見血，在皮下退針后再進(jìn)針或更換穿刺部位；多次送導(dǎo)絲是指送導(dǎo)管過程遇阻力，需要調(diào)整手臂角度或重新送導(dǎo)管的現(xiàn)象。

2.3.4 置管所需時間 置管所需時間從消毒開始算起，到置管完成為止。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 兩組消毒后置管前的血管成像效果比較，見表1

表1 兩組消毒后置管前的血管成像效果比較[n(%)]

（未使用）

（使用后）

3.2 兩組消毒后定位置管前的血管成像效果最滿意時探頭縱軸與操作臺的垂直情況，見表2

表2 兩組探頭縱軸與操作臺的平面垂直比較[n(%)]

3.3 兩組置管成功、一次穿刺成功、多次進(jìn)針、多次送導(dǎo)絲情況比較，見表3

表3 置管成功、一次穿刺成功、多次進(jìn)針、多次送導(dǎo)絲情況比較[n(%)]

3.4 兩組置管所需時間比較，見表4

表4 兩組置管所需時間比較[n(%)]

4.討論

4.1 超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺技術(shù)要求操作時手臂外展90°、外旋60°體位，超聲探頭與皮膚垂直、貼合，將靶血管固定在屏幕中線位置，穿刺針通過導(dǎo)針器設(shè)定的進(jìn)針軌道直線刺入血管，減少了反復(fù)探針對局部組織及血管的損傷，可極大提高置管的成功率及一次穿刺成功率。成人上臂與軀干有5～10cm落空，需要借用外物才能減少落空感和達(dá)到外旋體位，特別是消瘦者因皮下脂肪組織少，很難保證超聲探頭的縱軸與操作臺的平面垂直，從而增加穿刺難度。因此有經(jīng)驗者說消瘦者比肥胖者置管難度大，道理就在此。

4.2 臨床上常采用治療巾、被套、枕套等墊高以達(dá)到減少落空感及外旋的體位。趙青蘭使用沙袋[7]，白雪使用自制凹型泡沫墊也取得異曲同工之效。但沙袋需要自行塑形，凹型泡沫墊主要起到承托作用，兩者均不能保證達(dá)到外旋60°體位。而自制的手臂外旋墊為60°直角三角形，保證手臂外旋60°體位，從而充分暴露穿刺部位，從表1可以看到觀察組靶血管顯影效果明顯優(yōu)于觀察組(P＜0.05)。觀察組2例靶血管顯影差原因是1例患者雙側(cè)貴要靜脈直徑小，并有多年置管史；1例患者88歲，消瘦，自身血管直徑均細(xì)。靶血管成像效果好，操作者無需在消毒后反復(fù)調(diào)整患者體位，從而減少污染無菌區(qū)域的可能，而且無需反復(fù)確認(rèn)最佳穿刺點(diǎn)，大大增加了操作者成功穿刺的信心，一次穿刺成功率也會相應(yīng)提高。另外，探頭縱軸與操作臺的垂直有利于操作者把握固定探頭，防止因固定不穩(wěn)而導(dǎo)致多次穿刺。表2觀察組探頭縱軸與操作臺的垂直率明顯高于對照組(P＜0.01)。趙詠梅等[2]提到因到探頭固定不穩(wěn)而引起多次穿刺。表3觀察組穿刺成功率及一次穿刺成功率高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組一次穿刺成功率及多次進(jìn)針、多次送導(dǎo)絲例數(shù)明顯優(yōu)于觀察組(P＜0.05)。在置管時間上，表4觀察組置管時間明顯優(yōu)于觀察組(P＞0.05)。多次進(jìn)針、多次送導(dǎo)絲例數(shù)明顯優(yōu)于觀察組，P＜0.05)。因為觀察組血管顯像效果滿意，一次穿刺成功率提高，所需時間相應(yīng)縮短，從而提高了患者的滿意度。

4.3 此設(shè)計制作簡單，經(jīng)濟(jì)方便，效果明顯。但此設(shè)計仍有不足之處，它雖然改進(jìn)了患者手臂外展90°、外旋60°體位，但是在消毒過程中仍需要助手協(xié)助抬高手臂以達(dá)到全臂消毒。如能結(jié)合置管床[4]、置管托板[3]、移動式PICC上肢支架[5]、置管托手架[6]、便攜式手臂托架[1]等，可以減少人力資源浪費(fèi)。

綜上所述，該設(shè)計能提高血管成像效果，提高了患者置管時的舒適度和置管成功率，以及一次穿刺成功率，減少置管所需時間。雖然在人力資源管理上仍存在不足之處，但其制作簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得在臨床使用。