朱麗影 黃愛玲

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科 廣東 廣州 510120）

腫瘤管理模式形式多樣，我國大陸尚未建立個(gè)案管理相關(guān)制度，個(gè)案管理是一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，提供給特定的人群并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是一個(gè)包括評價(jià)、計(jì)劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)與監(jiān)控為一體的健康照護(hù)管理系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)連續(xù)性和全面性的照護(hù)，是現(xiàn)代醫(yī)院健康照護(hù)的管理模式[1]。血液科患者需多個(gè)療程治療、反復(fù)入院治療，須得到連續(xù)性、整體性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。因此，需要構(gòu)建一種適合我國國情、連續(xù)、以患者及家庭為中心、能有效鏈接各專業(yè)人員與患者的個(gè)體化全程管理的模式，研究結(jié)果顯示，個(gè)案管理不僅能降低患者的住院費(fèi)用，提高醫(yī)生和醫(yī)療資源的配置合理性，提高患者滿意度[3]。血液科于2015年7月起對急性白血病、淋巴瘤開展個(gè)案管理項(xiàng)目，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月－2018年12月，個(gè)案管理師有計(jì)劃收案的急性白血病18例、淋巴瘤2例患者，男11例，女9例，初次確診于我院血液內(nèi)科；年齡≥16歲、年齡＜50歲；文化程度為小學(xué)及以上；同意參與本管理，患者簽寫知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)置血液科個(gè)案管理位及職責(zé) 血液科個(gè)案管理師是個(gè)案管理模式的核心與實(shí)施者，其具有臨床實(shí)踐者、教育者、協(xié)調(diào)溝通者、咨詢者、研究者與管理者等多種角色功能[4]。本科室個(gè)案管理師由獲首屆全國腫瘤個(gè)案管理師師資資格證的護(hù)士擔(dān)任，非專職職位1名。主要負(fù)責(zé)監(jiān)測治療的完整性、治療過程、評價(jià)效果；（1）協(xié)助處理治療過程中的問題，（2）轉(zhuǎn)介：（3）個(gè)案追蹤（收案、結(jié)案）：（4）協(xié)助患者與醫(yī)療、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的溝通：（5）提供咨詢及完善健康教育手冊：（6）制定專科護(hù)理指引并質(zhì)量監(jiān)控：（7）制定工作職責(zé)、工作流程和個(gè)案管理工作成效指標(biāo)，對個(gè)案管理模式內(nèi)容不斷進(jìn)行修訂及完善，（8）完善入案知情同意書、個(gè)案管理相關(guān)表格。

1.2.2 血液科個(gè)案管理工作模式 （1）組建多專科血液科團(tuán)隊(duì)，個(gè)案管理師與血液科患者形成“一對一”的服務(wù)，借鑒臺灣個(gè)案管理專業(yè)模式對血液科患者實(shí)施個(gè)案管理，從患者初診斷至死亡或轉(zhuǎn)介的全程化整體連續(xù)照護(hù)服務(wù)。（2）建立多?？蒲横t(yī)療團(tuán)隊(duì)，包括血液科主任、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士等各檢查部門的主要人員組成，個(gè)案管理師負(fù)責(zé)與多專科血液醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、患者和家屬之間進(jìn)行協(xié)調(diào)及轉(zhuǎn)介，對患者確診初期的就診指導(dǎo)，治療前、中、后的訪視，患者及家屬通過電話、微信等途徑，隨時(shí)可找到個(gè)案管理師。

1.2.3 血液科個(gè)案管理實(shí)施過程 對患者實(shí)施個(gè)案管理流程，按照評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)和反饋5個(gè)步驟進(jìn)行。對初步診斷的急性白血病、淋巴瘤患者進(jìn)行評估—符合條件給予收案—制定計(jì)劃—實(shí)施計(jì)劃—定期追蹤—進(jìn)行持續(xù)性追蹤一總結(jié)一反饋。血液科個(gè)案管理的收案標(biāo)準(zhǔn)為初診斷的患者，年齡≥16歲、年齡＜50歲；文化程度為小學(xué)及以上；同意參與本研究?；颊吆瀸懼橥鈺笕虢M。對于惡性白血病、淋巴瘤預(yù)后差、伴有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不考慮收案。結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)為轉(zhuǎn)院、失聯(lián)、死亡等，按照確診、治療期間、治療結(jié)束、存活期進(jìn)行持續(xù)性追蹤，追蹤時(shí)機(jī)一般為確診后1次，每次返院治療1次或多次，每次化療后1次，移植期間一次，移植后3個(gè)月內(nèi)反復(fù)入院1次或多次，治療結(jié)束后，每3個(gè)月1次(治療結(jié)束后第1年)，6個(gè)月1次 (治療結(jié)束后第2年)，2年后每年1次。具體追蹤內(nèi)容見樣表。

表 依追蹤原則持續(xù)性追蹤時(shí)機(jī)及內(nèi)容

1.2.4 血液科個(gè)案管理的質(zhì)量指標(biāo)

個(gè)案管理質(zhì)量指標(biāo)包括血液科收案例數(shù)、結(jié)案例數(shù)、血液科急性白血病、淋巴瘤治療完成率、未完成例數(shù)、轉(zhuǎn)介率、病死率等。

2.結(jié)果

血液科20例個(gè)案管理患者中目前結(jié)案5例，其中轉(zhuǎn)介他院治療2例，治療結(jié)束12例，持續(xù)追蹤存活12例，治療中3例，持續(xù)追蹤率100%，復(fù)診率97%。

3.結(jié)論

個(gè)案管理是一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的過程，通過開展個(gè)案管理，專科護(hù)士為病人提供“一對一”的全程管理模式，重點(diǎn)在于能為患者提供連續(xù)性照護(hù)，存活率追蹤，確認(rèn)患者完成治療計(jì)劃并達(dá)到預(yù)期的結(jié)果、能夠幫助患者及家屬適應(yīng)疾病和治療的過程，提供患者與治療團(tuán)隊(duì)之間無障礙溝通，對血液科患者的治療效果顯著，血液科個(gè)案管理的實(shí)施能有效為患者提供連續(xù)性的護(hù)理、提高患者護(hù)理依從性、治療完成率、復(fù)診率等，從而更好地為患者及社會(huì)服務(wù)，血液科個(gè)案管理模式的建立和應(yīng)用可為其它科室患者提供參考和借鑒。