李 偉，李 莉

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院急診內(nèi)科,湖北宜昌 443003)

重癥胰腺炎在胰腺炎患者中進(jìn)展較為迅速，病死率較高可達(dá)5%～10%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。臨床上對(duì)于患者的治療常采用生長抑素及其衍生物，通過對(duì)患者的胰臟對(duì)胰島素和胰高血糖素的分泌的抑制作用，降低胰腺酶類物質(zhì)的活性，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)胰腺細(xì)胞的作用[2]。但是，生長抑素及其衍生物雖然可在一定程度上保護(hù)患者的胰臟細(xì)胞，但是對(duì)于重癥胰腺炎患者的癥狀改善作用不大。泮托拉唑鈉是一種強(qiáng)效抑制胃酸的藥物，通過調(diào)節(jié)胃腸道酸堿平衡，降低胃蛋白酶分泌，進(jìn)而達(dá)到治療效果。在對(duì)患者用藥過程中，及時(shí)對(duì)患者血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)和尿液羧肽酶B激活肽(CAPAP)水平進(jìn)行檢測，對(duì)于患者的胰腺的損傷程度及治療預(yù)后的評(píng)估具有積極的意義。本文將通過對(duì)重癥胰腺炎患者的生長抑素和泮托拉唑鈉聯(lián)合治療，通過對(duì)患者血清sTREM-1及尿液CAPAP水平的分析，為臨床治療和效果評(píng)價(jià)提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年2月至2017年4月本院治療的重型胰腺炎患者80例，其中男性41例，女性39例，年齡25～55歲，平均年齡為(36.72±2.37)歲，其中高脂血癥胰腺炎患者42例，膽源性胰腺炎患者21例，暴飲暴食患者17例，臨床癥狀上，腹痛患者77例，發(fā)熱患者56例，惡心嘔吐患者57例，發(fā)病到入院時(shí)間在3～7 h，平均為(4.55±1.33)h，使用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和研究組，每組患者40例，對(duì)照組患者男性21例，女性19例，年齡25～54歲，平均年齡為(37.31±2.65)歲，其中，高脂血癥胰腺炎患者21例，膽源性胰腺炎患者11例，暴飲暴食患者8例，臨床癥狀上，腹痛患者39例，發(fā)熱患者28例，惡心嘔吐患者28例，發(fā)病到入院時(shí)間在3～6 h，平均為(4.49±1.36)h。研究組患者男性20名，女性20名，年齡25～55歲，平均年齡為(36.13±2.35)歲，其中高脂血癥胰腺炎患者21例，膽源性胰腺炎患者10例，暴飲暴食患者9例，臨床癥狀上，腹痛患者38例，發(fā)熱患者28例，惡心嘔吐患者29例，發(fā)病到入院時(shí)間在4～7 h，平均為(4.61±1.57)h，兩組患者的性別、年齡、入院時(shí)間及重癥胰腺炎發(fā)病原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均符合2013年《中國急性胰腺炎診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)[6]評(píng)分均在25分以下；(3)意識(shí)清醒，無精神疾病和溝通障礙；(4)進(jìn)入研究前半年均未曾使用生長抑素及其衍生物；(5)均未達(dá)到手術(shù)指征；(6)獲得患者家屬知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他危及生命的疾病患者；(2)入院時(shí)已經(jīng)無自主呼吸和瞳孔散大患者；(3)存在哺乳期或孕產(chǎn)期婦女患者；(4)嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙的患者；(5)對(duì)本研究藥物過敏的患者。

1.4研究方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)支持性治療，研究組患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行生長抑素和泮托拉唑鈉聯(lián)合治療。常規(guī)治療：根據(jù)患者的常規(guī)疾病檢查報(bào)告，給予患者禁食禁水治療，同時(shí)患者胃腸道均進(jìn)行解壓，給予患者東莨菪堿肌肉注射進(jìn)行鎮(zhèn)痛，針對(duì)患者的感染癥狀及時(shí)使用抗菌藥物治療，針對(duì)患者的電解質(zhì)紊亂情況，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液，糾正患者電解質(zhì)情況，同時(shí)對(duì)所有患者開展?fàn)I養(yǎng)支持性治療。同時(shí)對(duì)患者采取常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及清醒或者昏迷狀態(tài)，做好護(hù)理記錄。

生長抑素和泮托拉唑鈉聯(lián)合治療：生長抑素選用Merck Serono SA Aubonne Branch生產(chǎn)的注射用生長抑素(思他寧，國藥準(zhǔn)字：JX20030231)，3 mg，與500 mL生理鹽水溶解后給予患者靜滴，每日2次，治療7 d。泮托拉唑鈉(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20073730)溶入100 mL生理鹽水給予患者靜滴，每日2次，治療7 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1療效判定 患者的臨床癥狀在7 d內(nèi)消失，實(shí)驗(yàn)室血液檢測淀粉酶恢復(fù)正常為痊愈，患者臨床癥狀和體征經(jīng)過7 d的治療上升2個(gè)或以上級(jí)別，或者患者的淀粉酶75%以上恢復(fù)正常的為顯效，患者臨床癥狀和體征經(jīng)過7 d的治療上升至少1個(gè)級(jí)別，或者患者的淀粉酶50%～75%恢復(fù)正常的為有效，患者的臨床癥狀在7 d內(nèi)均無變化甚至出現(xiàn)惡化，則為無效[7]?？傆行?(痊愈+有效+顯效)/40×100%。患者臨床癥狀和體征分級(jí)：0級(jí)：患者無明顯臨床癥狀和體征，1級(jí)：患者出現(xiàn)水腫性胰腺炎，并未出現(xiàn)黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、血鈣、肌酐正常；2級(jí)：患者局限性胰腺壞死，出現(xiàn)輕度黃疸，血糖、肌酐升高，血鈣下降；3級(jí)：患者出現(xiàn)彌散性壞死性胰腺炎，同時(shí)出現(xiàn)休克、呼吸衰竭及腦病等臨床癥狀[8]。

1.5.2兩組患者癥狀改善情況對(duì)比 觀察兩組患者腹痛緩解時(shí)間，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，呼吸機(jī)脫離時(shí)間，淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間之間的差異。

1.5.3血清sTREM-1及尿液CAPAP水平比較 分別對(duì)兩組入院及治療7 d后患者進(jìn)行空腹靜脈血4 mL采樣，將所得樣品在離心后，對(duì)患者的血清進(jìn)行ELISA方法檢定患者血清中sTREM-1水平，入院及治療7 d后采集患者治療前后中段尿，行尿CAPAP檢測。血清檢測采用美國cell signaling technology公司生產(chǎn)的sTREM-1試劑盒進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附測定實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測。尿液檢測采用鄭州方欣生物工程有限公司生產(chǎn)的膠體金檢測卡進(jìn)行檢測。所有實(shí)驗(yàn)室檢測均按照檢測規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。

1.5.4凝血功能、生存情況、不良反應(yīng)比較 分別于治療前及治療后3、10 d對(duì)患者進(jìn)行采集靜脈血4 mL，分析兩組患者活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)之間的差異。對(duì)兩組患者進(jìn)行治療期間長期跟蹤觀察，隨訪1年，對(duì)比兩組患者的生存情況。觀察記錄兩組患者不良反應(yīng)，主要包括患者用藥過程中可能出現(xiàn)的頭暈頭痛、注射部位皮膚不適，高血糖等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者療效對(duì)比 經(jīng)過7 d的治療，研究組患者的總有效率(75.00%)高于對(duì)照組(52.50%)，兩組患者療效之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.23，P=0.03)。見表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比[n(%)]

2.2兩組患者癥狀改善情況對(duì)比 經(jīng)過7 d的治療，發(fā)現(xiàn)研究組患者的腹痛緩解時(shí)間(1.91±0.88)d、脫離呼吸機(jī)時(shí)間(3.31±0.37)d、腸道恢復(fù)時(shí)間(2.61±0.78)d、血液淀粉酶恢復(fù)時(shí)間(3.33±0.39)d明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者癥狀改善情況對(duì)比

2.3兩組血清sTREM-1及尿液CAPAP水平對(duì)比 治療前，兩組血清sTREM-1及尿液CAPAP陽性率之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過7 d的治療，所有患者的血清sTREM-1及尿液CAPAP陽性率均有所下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組患者的血清sTREM-1[(53.11±8.54)pg/mL]及尿液CAPAP陽性率(7.5%)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清sTREM-1及尿液CAPAP水平比較

2.4兩組患者凝血功能對(duì)比觀察 治療前兩組APTT、PT指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者APTT、PT治療后均明顯下降，且研究組患者治療7 d后的APTT、PT明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者凝血功能比較

2.5兩組患者生存情況對(duì)比觀察 對(duì)入組患者展開病情跟蹤觀察，經(jīng)過1年的隨訪，兩組患者均未發(fā)生失訪。研究組患者的病死率(15.00%)明顯低于對(duì)照組(35.00%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生存情況對(duì)比觀察[n(%)]

2.6兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比 兩組患者頭暈頭痛、注射部位皮膚不適、高血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

重癥胰腺炎患者較高的病死率已經(jīng)成為嚴(yán)重影響患者生命安全的重要原因之一[9]。胰腺炎患者是由于患者膽道疾病或胰膽管壓力過高造成膽汁進(jìn)入胰腺，進(jìn)而造成胰蛋白酶被激活，從而導(dǎo)致患者胰腺組織的自我消化，形成一系列的臨床癥狀[10]。在疾病的進(jìn)展過程中，炎性反應(yīng)的級(jí)聯(lián)式反應(yīng)是胰腺炎患者進(jìn)展的重要原因之一，通過對(duì)患者的胰蛋白酶、糜蛋白酶、前彈性蛋白酶等胰臟酶類物質(zhì)大量激活，造成患者的胰腺出血甚至凝固性壞死[11]。此類炎性反應(yīng)因子隨著豐富的血運(yùn)到達(dá)全身，造成患者溶酶體膜及線粒體膜的大量破壞，最終影響細(xì)胞的呼吸和產(chǎn)能作用，進(jìn)而造成全身器官的缺氧性壞死甚至衰竭[12]。

臨床上對(duì)于重型胰腺炎患者的治療主要可以分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療過程中，由于應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，患者炎性因子大量分泌，加重疾病的進(jìn)展[13]，所以，在臨床治療中，沒有達(dá)到手術(shù)治療指征，一般建議患者進(jìn)行保守治療，生長抑素是一種人體消化系統(tǒng)中普遍存在的肽類激素，主要抑制胰腺相關(guān)激素的分泌，減少患者胰蛋白酶分泌對(duì)患者胰腺損傷，同時(shí)泮托拉唑作為一種新型的質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)于患者的HK-ATP酶的抑制具有選擇性抑制作用，通過有效改善患者胃腸道酸堿平衡，抑制患者胰腺分泌胰蛋白酶，進(jìn)而達(dá)到治療的目的[14]。兩種藥物在重癥胰腺炎患者中的聯(lián)合使用，通過對(duì)患者胰腺細(xì)胞炎性反應(yīng)的大幅降低及胃腸道酸堿平衡的快速恢復(fù)，降低患者休克，糾正呼吸，改善大腦組織損傷，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極的治療意義。

本研究中，研究組患者治療后的血清sTREM-1水平及尿液CAPAP陽性率均明顯低于對(duì)照組，分析認(rèn)為，血清sTREM-1及尿液CAPAP均為胰腺腺泡細(xì)胞胰蛋白酶原-1及胰蛋白酶原-2的原型，在重癥胰腺炎患者的治療中，以上兩種指標(biāo)的降低，對(duì)于整體治療具有推進(jìn)作用[15]。本研究使用的生長抑素能夠有效控制胰腺腺泡細(xì)胞胰蛋白酶原-1及胰蛋白酶原-2的分泌，降低胰蛋白酶水平，減少患者胰腺組織的自我消化及水腫，同時(shí)，使兩種胰蛋白酶的前體物質(zhì)降低進(jìn)入體循環(huán)概率，進(jìn)而達(dá)到改善臨床癥狀目標(biāo)。泮托拉唑作為胃酸抑制劑，在生長抑素對(duì)患者胰腺炎性反應(yīng)有效控制的同時(shí)，細(xì)胞HK-ATP通道被明顯抑制，腎臟對(duì)于尿液CAPAP的濾過作用加強(qiáng)，尿液中的CAPAP陽性率明顯降低，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極的意義[16]。陳曦等[17]在胃酸抑制劑和生長抑素聯(lián)合使用對(duì)重癥胰腺炎患者的治療研究中提到，兩種藥物的聯(lián)合使用，有效降低患者血清白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素-6及腫瘤因子等炎性反應(yīng)因子，提高重癥胰腺炎治療效果，與本文相互印證。通過不良反應(yīng)觀察，患者聯(lián)合使用生長抑素及泮托拉唑，與常規(guī)治療相比，患者不良反應(yīng)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種藥物的聯(lián)合使用，其安全性較好。

4 結(jié) 論

生長抑素和泮托拉唑的聯(lián)合使用，在重型胰腺炎患者的治療中，療效顯著，有效改善患者胃腸道pH環(huán)境，加強(qiáng)對(duì)胰蛋白酶分泌的抑制，血清sTREM-1及尿液CAPAP水平明顯下降，降低患者病死率，值得在臨床工作中進(jìn)行推廣。