劉 蘭 陳 躍 黃占文 劉安敏 張 莉 朱 艷

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，核醫(yī)學(xué)與分子影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗室，瀘州 646000)

自身免疫性胰腺炎(Autoimmune pancreatitis，AIP)是一種多見于老年男性的慢性良性纖維炎性疾病，其發(fā)病過程與自身免疫密切相關(guān)[1]。患者常表現(xiàn)出梗阻性黃疸、腹膜后纖維化及肺門淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀，此外，AIP還可引起患者腹瀉、體重減輕[2,3]。根據(jù)累及范圍的不同，可將AIP分為彌漫性AIP與局灶性AIP。CT增強(qiáng)影像學(xué)檢查是胰腺疾病常用的檢查手段，但部分AIP，特別是局灶性AIP患者胰腺CT表現(xiàn)類似惡性腫瘤，臨床易將AIP誤診為胰腺癌而導(dǎo)致患者接受不必要的手術(shù)及化療藥物治療[4]。盡管病理學(xué)檢查可準(zhǔn)確辨別AIP與胰腺惡性腫瘤，但由于胰腺組織獲取不易，且對患者身體有一定損傷，故而找尋新的AIP診斷方法，提高AIP診斷率，是臨床亟需解決的問題[5]。本研究旨在探究CT增強(qiáng)影像學(xué)檢查聯(lián)合血清免疫球蛋白G4(Immunoglobulin G4，IgG4)與糖類抗原199(Carbohydrate antigen 199，CA199)對AIP的診斷價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2013年11月～2018年3月收治的53例AIP患者作為AIP組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)國際胰腺病協(xié)會2010年版診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為AIP；②未合并其他胰腺疾病；③依從性好，能積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾??；②合并其他自身免疫性疾?。虎奂{入本研究前1個月內(nèi)有嚴(yán)重外傷史。另選擇同期來院治療并經(jīng)病理學(xué)檢查確診的47例胰腺癌患者作為胰腺癌組，及同期進(jìn)行體檢的59位健康人作為健康對照組。其中AIP組患者男性35例，女性18例，年齡41～72歲，平均年齡(52.96±3.08)歲；胰腺癌組患者男性27例，女性20例，年齡39～71歲，平均年齡(52.21±3.12)歲；健康對照組患者男性38例，女性21例，年齡40～74歲，平均年齡(53.17±2.93)歲。三組受試者性別比例與年齡無明顯差異。本研究內(nèi)容及流程符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得批準(zhǔn)。所有受試者及家屬對本研究充分知曉并理解，自愿簽署知情同意書。

1.2方法 給予所有受試者CT檢查。囑患者檢查前飲足量清水以保證胃及十二指腸充盈，使用高壓注射器將碘普羅胺注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：20 ml:6 g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10970164)100 ml以3 ml/s的速度經(jīng)前臂靜脈注入。采用螺旋CT掃描儀(荷蘭PHILIPS公司，型號：MX4000)先對患者進(jìn)行平掃，參數(shù)設(shè)置：電壓120 kV，電流180 mA，時間3 s，層厚及間隔均設(shè)置為4 mm。確定胰腺上下界后再行增強(qiáng)掃描，所有參數(shù)設(shè)置不變。動脈、門脈及肝臟掃描延遲時間分別為20 s、40 s及80 s。AIP組與胰腺癌組患者于入院第二天早上7：00、健康對照組于體檢當(dāng)日抽取5 ml 空腹靜脈血，所有血樣均于離體1 h內(nèi)置于離心機(jī)(德國Sigma公司，型號：3-15)中以3 000 r/min的速度離心20 min，收集上層血清凍存于-20℃冰箱中。采用速率散射比濁法測定血清中IgG4水平；采用電化學(xué)免疫發(fā)光法測定血清中CA199。分析所有受試者CT檢查結(jié)果，繪制ROC曲線以分析血清IgG4和CA199對AIP的診斷價值，以及CT增強(qiáng)影像學(xué)聯(lián)合血清IgG4和CA199對AIP的診斷價值。

1.3觀察指標(biāo) AIP組與胰腺癌組患者影像學(xué)檢查結(jié)果；三組受試者各期CT值比較；三組受試者血清IgG4和CA199水平；血清IgG4和CA199對AIP的診斷價值；CT聯(lián)合血清IgG4和CA199對AIP的診斷價值。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析均由SPSS20.0軟件完成，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，采用ROC曲線，判斷CT及血清IgG4和CA199對AIP的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組受試者影像學(xué)檢查結(jié)果 健康對照組受試者胰腺CT表現(xiàn)為胰腺呈弓狀條帶形，邊緣呈鋸齒狀，胰頭部膨大，胰腺外形改變是光滑連續(xù)的，未見異常膨大，胰腺實(shí)質(zhì)密度為40～50 HU。AIP組及胰腺癌組患者胰腺CT檢查結(jié)果詳見表1。其中AIP組患者胰腺局灶性密度下降、胰管截斷、血管侵犯率明顯低于胰腺癌組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而胰腺腫脹、肝臟受累、被膜樣邊緣率明顯高于胰腺癌組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2三組受試者各期CT值比較 三組受試者正常胰腺實(shí)質(zhì)各期CT值無明顯差異，AIP組、胰腺癌組胰腺腫塊平掃期及肝臟期CT值無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；AIP組患者胰腺腫塊動脈期與門脈期CT值較本組正常胰腺實(shí)質(zhì)明顯減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；胰腺癌組患者胰腺腫塊動脈期、門脈期與肝臟期CT值較本組正常胰腺實(shí)質(zhì)明顯減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且AIP組胰腺腫塊動脈期、門脈期與肝臟期CT值明顯大于胰腺癌組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 AIP組與胰腺癌組患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較

Tab.1 Comparison of imaging findings between AIP group and pancreatic cancer group

Imaging findingsAIP group(n=53)Pancreatic cancergroup(n=47)Calcification12(22.64)8(17.02)Focal pancreatic density12(22.64)1)47(100.00)Pancreatic duct truncation5(9.43)1)41(87.23)Pancreatic swelling39(73.58)1)0(0.00)Vascular invasion0(0.00)1)33(70.21)Pseudocyst formation7(13.21)7(13.21)Pancreatic duct dilatation and irregular stenosis41(77.36)41(87.23)Liver involvement16(30.19)1)0(0.00)Capsule-like rim 32(60.38)1)4(8.51)

Note：Compared with pancreatic cancer group,1)P<0.05.

2.3三組受試者血清IgG4和CA199水平比較 AIP組患者血清IgG4水平明顯高于胰腺癌組及健康對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；AIP組患者血清CA199水平明顯低于胰腺癌組患者，但明顯高于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

2.4CT增強(qiáng)影像學(xué)檢查對AIP的診斷價值 CT增強(qiáng)影像學(xué)診斷AIP的ROC曲線AUC為0.647(95%CI：0.529～0.766，P<0.001)，靈敏度及特異度分別為47.17%和79.14%，詳見圖1。

圖1 CT增強(qiáng)影像學(xué)檢查診斷AIP的ROC曲線Fig.1 ROC curve of CT-enhanced imaging in diagnosis of AIP

2.5血清IgG4和CA199對AIP的診斷價值 血清IgG4診斷AIP的ROC曲線AUC為0.728(95%CI：0.623～0.804，P<0.001)，靈敏度及特異度分別為77.38%和86.25%；血清CA199診斷AIP的ROC曲線AUC為0.704(95%CI：0.610～0.795，P<0.001)，靈敏度及特異度分別為58.49%和81.61%，詳見圖2。

圖2 血清IgG4和CA199診斷AIP的ROC曲線Fig.2 ROC curve of serum IgG4 and CA199 in diagnosis of AIPNote:A.Serum IgG4;B.Serum CA199.

2.6CT增強(qiáng)影像學(xué)聯(lián)合血清IgG4和CA199對AIP的診斷價值 CT增強(qiáng)影像學(xué)聯(lián)合血清IgG4和CA199診斷AIP的ROC曲線AUC為0.855(95%CI：0.783～0.921，P<0.001)，靈敏度及特異度分別為85.47%和89.31%，詳見圖3。

表2 三組受試者各期CT值比較(HU)

Tab.2 Comparisons of CT values in three groups (HU)

LocationGroupsnPlain scanArterial phasePortal phaseHepatic phaseNormal pancreatic parenchymaAIP group5341.73±5.0683.27±10.34104.61±13.5895.71±7.17Pancreatic cancer group4739.53±6.1176.33±13.84102.62±14.8388.03±12.60Normal control group5944.51±7.2486.97±12.87105.02±19.7392.31±10.68Pancreatic massAIP group5336.06±4.13 60.39±7.101)2) 85.35±6.211)2)94.57±7.361)Pancreatic cancer group4734.27±4.86 47.89±10.062) 62.74±14.932) 62.36±12.942)

Note：Compared with pancreatic cancer group,1)P<0.05;compared with normal pancreatic parenchyma within groups,2)P<0.05.

表3 三組受試者血清IgG4和CA199水平比較

Tab.3 Comparison of serum IgG4 and CA199 levels in three groups

GroupsnIgG4(g/L)CA199(U/L)AIP group536.02±1.831)2) 41.29±7.511)2)Pancreatic cancer group470.74±0.2893.28±16.05Normal control group590.51±0.1711.94±3.47

Note：Compared with pancreatic cancer group,1)P<0.05;compared with normal control group,2)P<0.05.

圖3 三者聯(lián)合診斷AIP的ROC曲線Fig.3 ROC curve of combined detection in diagnosis AIP

3 討論

AIP是一種慢性炎癥性病變，可導(dǎo)致多器官、多系統(tǒng)受累，席紋狀纖維化、淋巴漿細(xì)胞浸潤與閉塞性靜脈炎是其主要病理改變[7]。AIP患者主要臨床癥狀有無痛性梗阻性黃疸，同時可伴有脂肪瀉、體重減輕等癥狀，這與胰腺癌的臨床癥狀類似[2,3]；且局灶性AIP與胰腺癌的影像學(xué)均表現(xiàn)為低密度腫塊，故而AIP與胰腺癌的鑒別診斷難度較大，臨床上常將AIP誤診為胰腺癌，從而導(dǎo)致患者接受額外手術(shù)及化療藥物治療的情況時有發(fā)生[8]。

AIP胰腺的典型影像學(xué)表現(xiàn)為臘腸樣外觀，同時可見胰管有不規(guī)則狹窄，但胰腺邊界清晰，臨近系膜未見受累跡象[9,10]。CT值是表示人體局部組織或器官密度的指標(biāo)，CT值越大，提示相應(yīng)部位組織或器官密度越大[11]。本研究結(jié)果顯示，AIP組患者胰腺局灶性密度下降、胰管截斷、血管侵犯率明顯低于胰腺癌組患者；而胰腺腫脹、肝臟受累、被膜樣邊緣率明顯高于胰腺癌組；AIP組患者胰腺腫塊動脈期與門脈期CT值較本組正常胰腺實(shí)質(zhì)明顯減小；胰腺癌組患者胰腺腫塊動脈期、門脈期與肝臟期CT值較本組正常胰腺實(shí)質(zhì)明顯減小，且AIP組胰腺腫塊動脈期、門脈期與肝臟期CT值明顯大于胰腺癌組。提示AIP與胰腺癌患者均CT影像均呈現(xiàn)出低密度腫塊，提示CT增強(qiáng)影像學(xué)檢查尚不能準(zhǔn)確區(qū)分AIP與胰腺癌，需進(jìn)行進(jìn)一步檢測以明確診斷。AIP患者血清均存在IgG4水平明顯升高的情況，盡管醫(yī)學(xué)界對AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但血清IgG4水平升高包含于各個AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)之中[12,13]。CA199是一種黏液性糖蛋白，由于其具有腫瘤相關(guān)性抗原特性，卵巢癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌等多種惡性腫瘤患者均可呈現(xiàn)CA199水平升高的情況[14-16]。林文科等[8]研究證實(shí)，CA199可作為胰腺癌的重要輔助診斷指標(biāo)。此外，CA199是胰腺分泌功能受損的重要標(biāo)志，故而胰腺炎患者血清CA199水平也可升高，但升高程度遠(yuǎn)不及惡性腫瘤[17]。本研究分別檢測AIP患者、胰腺癌患者與健康受試者的血清IgG4與CA199水平，結(jié)果顯示AIP患者血清IgG4水平明顯高于胰腺癌患者與健康受試者，血清CA199水平較健康受試者明顯升高，但顯著低于胰腺癌患者，提示血清IgG4與CA199水平檢測對AIP鑒別診斷具有一定價值。ROC曲線分析結(jié)果顯示，CT增強(qiáng)影像學(xué)診斷AIP的靈敏度及特異度分別為47.17%和79.14%；血清IgG4診斷AIP的靈敏度及特異度分別為77.38%和86.25%；血清CA199診斷AIP的靈敏度及特異度分別為58.49%和81.61%。進(jìn)一步提示CT增強(qiáng)影像學(xué)檢查及血清IgG4與CA199水平檢測對AIP鑒別診斷具有一定價值。經(jīng)ROC曲線進(jìn)一步分析，CT增強(qiáng)影像學(xué)聯(lián)合血清IgG4和CA199診斷AIP的靈敏度及特異度分別為85.47%和89.31%。提示三者聯(lián)合檢測對AIP鑒別診斷具有較高靈敏度與特異度，其對AIP的鑒別診斷具有較高應(yīng)用價值。

綜上所述，CT增強(qiáng)影像學(xué)聯(lián)合血清IgG4和CA199檢測對AIP診斷有較高的準(zhǔn)確性，三者聯(lián)合檢查具有重要的臨床價值。