施 露 羅大林 重慶市東南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400000

肺炎是造成全球發(fā)病率和死亡率的主要原因之一，在5歲以下兒童中，因肺炎所致死亡大約占所有疾病所致死亡患者的18%[1]。臨床上肺炎的治療主要依賴于抗生素輔以對癥支持治療，但并不能較好清除氣道分泌物，保持呼吸道通暢。纖維支氣管鏡能通過配合的TV系統(tǒng)進行可視化的操作，臨床上常用于清除分泌物、摘取異物及支氣管肺泡灌洗等。本文通過觀察沐舒坦聯(lián)合纖維支氣管鏡對重癥肺炎患者呼吸功能、炎癥反應(yīng)及應(yīng)激狀態(tài)的影響，擬為臨床提供第一手資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2018年6月我院收治重癥肺炎患者94例，隨機分為對照組與觀察組。所有受試者均知情同意并通過倫理審批。選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、影像學(xué)及病原學(xué)檢查確診，符合2016年《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[2]對于重癥肺炎的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)合并呼吸系統(tǒng)其他嚴(yán)重疾病(如腫瘤、結(jié)核)；(3)合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病(如心力衰竭、腎功能衰竭、肝衰竭等)；(4)精神疾病患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：#為痰培養(yǎng)確定。

1.2 方法 對照組患者予以常規(guī)治療，包括敏感抗生素抗感染治療，低氧血癥患者予以機械通氣，輔以解熱鎮(zhèn)痛等對癥支持處理。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沐舒坦聯(lián)合纖維支氣管鏡治療?；颊咧委煏r取仰臥體位，地西泮(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020957)15 mg靜脈注射后，予以2%利多卡因(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022388)表面麻醉，經(jīng)鼻置入纖維支氣管鏡，鏡下確認(rèn)病變部位，37℃無菌生理鹽水灌洗2～3次后，注入20ml敏感抗生素(依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果)，15min后吸出，酌情注入30～60mg沐舒坦(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140032)，2～3次/周，共持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組治療前后呼吸機參數(shù)測定動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。采集兩組患者治療前后靜脈血5ml(空腹)，離心取上清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(Elisa)法檢測PCT、CRP及可溶性髓細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)，試劑盒購買自武漢艾美捷科技有限公司。采用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素Ⅰ(Ang-Ⅰ)及血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)，試劑盒購買自南京信帆生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸功能及炎癥反應(yīng)比較 治療前，兩組患者Cdyn、PaO2/FiO2、PCT、CRP及sTREM-1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者Cdyn、PaO2/FiO2均升高，且觀察組高于對照組；PCT、CRP及sTREM-1均降低，且觀察組低于對照組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸功能及炎癥反應(yīng)比較

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組應(yīng)激狀態(tài)比較 治療前，兩組患者Cor、Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組Cor、Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ均比治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

重癥肺炎常常在肺部炎癥的基礎(chǔ)上，發(fā)生呼吸衰竭，甚至進一步導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)衰竭[3]。肺炎的嚴(yán)重程度與機體的免疫能力及全身的炎癥應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，其中CRP及PCT是臨床上常用反應(yīng)機體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，Cor、Ang-Ⅰ及Ang-Ⅱ是臨床上常用反應(yīng)機體應(yīng)激狀態(tài)的指標(biāo)，對臨床治療工作有著重要的指導(dǎo)意義[4]。sTREM-1，即可溶性髓細(xì)胞觸發(fā)受體-1，是一種免疫球蛋白超家族受體，在免疫細(xì)胞(嗜中性粒細(xì)胞、成熟單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞)表面表達，嚴(yán)重細(xì)菌感染時sTREM-1高表達。此外，一項對71例膿毒癥新生兒的研究還表明sTREM-1高表達還與膿毒癥患者死亡率有關(guān)[5]。

沐舒坦是臨床上常用的祛痰藥，它能通過作用于支氣管黏液腺體，調(diào)節(jié)漿液和黏液的分泌比例，從而降低痰液黏度，此外，它還能增強纖毛擺動、刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌表明活性物質(zhì)來促進痰液排出。除了其主要的祛痰作用，沐舒坦還具有抗炎抗氧化特性，從而調(diào)節(jié)局部炎癥反應(yīng)。同時，沐舒坦能通過改變氣道分泌物的物理狀態(tài)和支氣管黏膜的分泌活動，增加抗生素在肺部的擴散，因此，兩者聯(lián)用效果更顯著。重癥肺炎患者呼吸道阻塞的程度與特點通常與原發(fā)病有關(guān)，通常在原發(fā)病灶附近相關(guān)肺葉，炎癥最明顯，呼吸道阻塞更嚴(yán)重，與傳統(tǒng)沐舒坦霧化吸入方式相比，沐舒坦聯(lián)合纖維支氣管鏡通過可視化操作，將沐舒坦及敏感抗生素注入特定原發(fā)病變部位，提高了局部藥物濃度及藥物利用效率，解除患者呼吸道阻塞的同時能控制肺炎炎癥的進展，進一步改善患者炎癥應(yīng)激狀態(tài)，改善患者預(yù)后。一項納入120例重癥肺炎患者的臨床研究[6]發(fā)現(xiàn)，氣管鏡吸痰治療后氧分壓和氧合指數(shù)明顯增高，CRP明顯下降，痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯增高，表明氣管鏡吸痰治療后對重癥肺炎患者呼吸功能改善明顯。本文結(jié)果表明，沐舒坦聯(lián)合纖維支氣管鏡能明顯改善患者呼吸功能，降低患者體內(nèi)CRP及PCT的水平，改善機體炎癥應(yīng)激狀態(tài)，有利于患者預(yù)后，值得臨床推廣。

表3 兩組應(yīng)激狀態(tài)比較