何德華 河南省?？h中醫(yī)院普外科 456250

甲狀腺腫瘤分為良性、惡性兩種，臨床主要表現(xiàn)為頸部腫塊，以女性較為多見，手術(shù)是目前臨床上治療甲狀腺腫瘤的主要方法，但是，由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)過程中極易誤切甲狀旁腺，損傷血供及喉返神經(jīng)，預(yù)后不良，影響患者生活質(zhì)量。甲狀腺被膜解剖技術(shù)屬于精細(xì)化手術(shù)一種，在臨床應(yīng)用中能夠最大限度地降低對(duì)機(jī)體損傷，同時(shí)達(dá)到較佳的治療效果[1]。本文旨在觀察甲狀腺被膜解剖技術(shù)，治療甲狀腺腫瘤患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月我院收治的93例甲狀腺腫瘤患者，經(jīng)甲狀腺功能、超聲波、X線、病理等檢查確診符合甲狀腺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者，依從性差不配合治療患者，合并精神疾病者。采用隨機(jī)方法將其分為兩組：對(duì)照組46例，男19例，女27例；平均年齡(56.43±5.16)歲；平均腫瘤直徑(1.88±0.31)cm；TNM腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。觀察組47例，男21例，女26例；平均年齡(56.46±5.20)歲；平均腫瘤直徑(1.86±0.34)cm；TNM腫瘤分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期20例，Ⅲ期15例。兩組患者資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組患者均應(yīng)用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，于胸骨上緣3cm沿橫紋做一5cm弧形切口，上緣超過甲狀軟骨上緣0.5cm，縱行切開頸部白線直至甲狀腺被膜，明確甲狀腺粘連情況。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)，在甲狀腺被膜內(nèi)結(jié)扎血管分支，保留部分甲狀腺，去除后被膜，楔形切除兩側(cè)甲狀腺，縫扎血管，電凝止血，合并淋巴腫大者給予頸側(cè)淋巴結(jié)清掃，無腫大者給予中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，放置引流膠片，縫合皮膚。觀察組應(yīng)用甲狀腺被膜解剖技術(shù)，有粘連者，仔細(xì)分離后將甲狀腺外被膜完全打開，切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈，術(shù)中若有出血時(shí)，盡量避免鉗夾止血，首選明確止血點(diǎn)后在進(jìn)行止血，手術(shù)操作時(shí)緊貼甲狀腺真被膜；粘連嚴(yán)重時(shí)，沿氣管食管溝向上，暴露喉返神經(jīng)至環(huán)甲肌下緣，游離甲狀腺氣管前腺體及懸韌帶時(shí)遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別采用ELISA檢測(cè)法及鈣熒光指示劑法檢測(cè)并對(duì)比兩組患者治療前后血清PTH、Ca2+水平變化；(2)對(duì)比兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷情況、甲狀旁腺損傷情況及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 血清PTH、Ca2+水平比較 兩組患者術(shù)后7d均顯著降低，觀察組患者降低幅度低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清PTH、Ca2+水平對(duì)比

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，*P<0.05，組間比較，#P<0.05。

2.2 喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷情況比較 觀察組患者暫時(shí)性低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷及永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

甲狀腺腫瘤的發(fā)生與水土、地理環(huán)境、情志失常等有著重要關(guān)聯(lián)，而女性由于情緒較男性更為多變，是甲狀腺腫瘤的高發(fā)人群[3]。手術(shù)治療是臨床上針對(duì)甲狀腺腫瘤的首選治療方案，對(duì)于甲狀腺腫瘤患者，手術(shù)的效果不僅僅是切除腫瘤，同時(shí)應(yīng)避免損傷喉返神經(jīng)，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。甲狀腺全切術(shù)是目前臨床上治療甲狀腺腫瘤的常用方法，術(shù)中遵循“上近下遠(yuǎn)”原則，盡量避免對(duì)喉返神經(jīng)的損傷，但是，術(shù)中極易對(duì)甲狀旁腺的血液供應(yīng)造成破壞，引起甲狀旁腺供血不足，嚴(yán)重時(shí)甚至壞死，而喉返神經(jīng)由于位置并不固定，術(shù)中依然容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷[4]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，精細(xì)化解剖概念被提出，逐漸被臨床接受并廣泛應(yīng)用，該觀點(diǎn)主要為，術(shù)中在解剖甲狀腺真被膜時(shí)需與其緊靠進(jìn)行，遇見細(xì)小血管時(shí)給予結(jié)扎，處理下極與傳統(tǒng)手術(shù)不同，于主干處進(jìn)行結(jié)扎，能夠最大限度地避免喉返神經(jīng)及甲狀旁腺血供損傷，保留甲狀旁腺，降低手術(shù)并發(fā)癥，改善預(yù)后[5]。本文結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷率均顯著低于對(duì)照組，證實(shí)精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)能夠更為有效地保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，減少低鈣血癥發(fā)生率。臨床分析認(rèn)為，甲狀腺被膜解剖技術(shù)具有仔細(xì)、精確的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中在對(duì)甲狀腺被膜結(jié)締組織分離后，通過將動(dòng)脈終末分支的每根血管分別進(jìn)行結(jié)扎，不進(jìn)行鉗夾盲目止血，避免了因止血結(jié)扎而意外損傷喉返神經(jīng)；血管在封閉后，喉返神經(jīng)更易暴露，有效降低了喉返神經(jīng)的分離難度及損傷率；操作過程中依據(jù)喉返神經(jīng)走行，應(yīng)用針持打結(jié)對(duì)甲狀腺懸韌帶血管進(jìn)行結(jié)扎，能夠有效避免血管撕裂；若有血管撕裂情況發(fā)生，應(yīng)用紗布按壓止血，明確出血血管后精確結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)；甲狀旁腺功能減退主要是由于甲狀旁腺血供遭到破壞及甲狀旁腺受到實(shí)質(zhì)損傷而導(dǎo)致的，甲狀腺被膜解剖技術(shù)在術(shù)中緊貼真被膜，對(duì)于進(jìn)出腺體的小血管逐一進(jìn)行結(jié)扎，有效避免損傷甲狀旁腺，游離完甲狀腺上極后，內(nèi)旋甲狀腺腺葉使外側(cè)面暴露，切開結(jié)締組織后明確甲狀旁腺結(jié)構(gòu)，結(jié)扎血管后分離出甲狀腺腺體組織，最大限度地保護(hù)甲狀旁腺[6]。

PTH主要是由甲狀旁腺分泌，其能夠維持磷、鈣水平平衡以及對(duì)Ca2+代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，該研究顯示，兩組患者術(shù)后PTH及Ca2+水平均明顯降低，提示兩種手術(shù)方式均會(huì)影響甲狀旁腺功能，而觀察組患者降低幅度顯著低于對(duì)照組，證實(shí)精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)能夠有效減少對(duì)甲狀旁腺功能的影響，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，治療優(yōu)勢(shì)更為明顯。

綜上所述，甲狀腺被膜解剖技術(shù)治療甲狀腺腫瘤患者效果顯著，術(shù)中通過緊貼真被膜操作，符合上近下也近原則，避免損傷喉返神經(jīng)，最大限度保護(hù)甲狀旁腺，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。