藍(lán)開(kāi)春 龍巖人民醫(yī)院骨科一區(qū)，福建省龍巖市 364000

胸腰椎骨折是脊柱外科常見(jiàn)骨折類型，在受到彎曲應(yīng)力及高能量垂直作用下，導(dǎo)致胸腰椎骨折。椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折主要方式，可獲得理想固定效果，經(jīng)后正中入路是手術(shù)常用切口，但術(shù)中需將椎旁肌廣泛剝離，術(shù)中創(chuàng)傷大，出血多，則會(huì)增加椎旁肌損傷程度，影響術(shù)后效果[1]。因此減少術(shù)中組織損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)效果是當(dāng)前臨床研究重點(diǎn)。為了減少術(shù)中椎旁肌損傷程度及范圍，多裂肌入路方式從多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，多裂肌是中軸肌群組成部分，可穩(wěn)定術(shù)中脊柱穩(wěn)定性，無(wú)需將椎旁肌肉切除，直接顯露橫突及小關(guān)節(jié)突，術(shù)者可在直視下置入椎弓根螺釘，獲得理想手術(shù)效果[2]。但對(duì)該入路方式臨床研究報(bào)道較少，筆者依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合胸腰椎骨折具體特點(diǎn)及手術(shù)方式，分別采取經(jīng)多裂肌入路與經(jīng)后正中入路，旨為手術(shù)入路選擇提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科在2016年8月—2018年12月期間收治的94例胸腰椎骨折患者，按數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組：對(duì)照組47例，男31例，女16例；年齡20～65歲，平均年齡(45.94±5.63)歲；骨折部分分類：T10骨折1例，T11骨折4例，T12骨折15例，L1骨折20例，L2骨折5例，L3骨折2例；骨折Denis分型：爆裂性骨折14例，壓縮性骨折25例，椎板附件骨折8例；致傷原因：交通意外傷患者25例，高處墜落傷患者13例，重物擊打傷患者9例。觀察組47例，男30例，女17例；年齡20～68歲，平均年齡(46.24±5.71)歲；骨折部分分類：T10骨折1例，T11骨折3例，T12骨折16例，L1骨折19例，L2骨折5例，L3骨折3例；骨折Denis分型：爆裂性骨折12例，壓縮性骨折28例，椎板附件骨折7例；致傷原因：交通意外傷患者24例，高處墜落傷患者15例，重物擊打傷患者8例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)技術(shù)等綜合檢查，均被確診為胸腰椎骨折，除外病理性骨折；(2)患者骨折損傷1周內(nèi)入院治療，無(wú)明顯神經(jīng)癥狀表現(xiàn)，無(wú)須采取椎管內(nèi)減壓處理；(3)椎體壓縮≤75%；(4)患者對(duì)本研究具體事項(xiàng)知情，自愿簽署同意書(shū)；(5)本研究符合醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者椎體內(nèi)占位，椎體Cobb角≥30°；(2)患者后柱結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重，伴旋轉(zhuǎn)、椎體脫位等嚴(yán)重畸形；(3)患者認(rèn)知障礙，伴精神性疾??；(4)中途退出研究者。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組患者經(jīng)后正中入路進(jìn)行手術(shù)，患者入室后氣管插管全身麻醉，取俯臥位，行后正中縱行切開(kāi)作為手術(shù)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，將棘上韌帶保留，順著棘突兩側(cè)對(duì)椎旁肌進(jìn)行準(zhǔn)確廣泛剝離，充分暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在C型臂X線機(jī)透視下確定椎弓根螺釘置入位置，取椎弓根螺釘順次置入，準(zhǔn)確安裝復(fù)位系統(tǒng)，撐開(kāi)復(fù)位椎體，觀察骨折復(fù)位情況，置入引流管，逐層縫合術(shù)口。

觀察組患者經(jīng)多裂肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)，患者入室后氣管插管全身麻醉，取俯臥位，術(shù)前經(jīng)C型臂X線機(jī)對(duì)骨折椎體節(jié)段準(zhǔn)確定位，以病椎中心作為正中切口，逐層切開(kāi)皮下組織，切開(kāi)胸腰段筋膜層，充分暴露淺層多裂肌及最長(zhǎng)肌的肌間隙，通過(guò)間隙將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突進(jìn)行鈍性分離、顯露，在C型臂X線機(jī)透視下置入椎弓根螺釘，按骨折部位生理曲度，撐開(kāi)椎體復(fù)位內(nèi)固定，準(zhǔn)確置入引流管，有效縫合筋膜間隙，逐層縫合術(shù)口。

兩組患者術(shù)后臥床休息，常規(guī)脫水、補(bǔ)液、預(yù)防感染治療；使用低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓；當(dāng)每日引流液量不足30ml時(shí)，拔除引流管；術(shù)后指導(dǎo)患者臥床直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后3d復(fù)查X線片，了解骨折復(fù)位情況；術(shù)后1周左右佩戴腰圍或支具下床行走。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組患者評(píng)價(jià)手術(shù)操作效果各項(xiàng)參考指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及下床行走時(shí)間；(2)兩組患者定期復(fù)查，隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組Cobb角、椎體前后緣高度比；(3)評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后疼痛程度，使用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)[3]，分為四個(gè)疼痛等級(jí)：無(wú)(0分)、輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)；評(píng)分與疼痛等級(jí)呈正比；(4)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后切口感染、腦脊液漏、重要血管損傷、神根損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)參數(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及下床行走時(shí)間比較顯示，觀察組患者各數(shù)值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)參數(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后疼痛程度比較 術(shù)前兩組疼痛程度VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)前后及兩組術(shù)后疼痛程度VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛程度VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組手術(shù)前后Cobb角、椎體前后緣高度比比較 兩組術(shù)前Cobb角、椎體前后緣高度比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后Cobb角較術(shù)前下降，椎體前后緣高度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后Cobb角、椎體前后緣高度比比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)中未發(fā)生重要血管損傷、神根損傷等情況，觀察組術(shù)后1例切口裂開(kāi)，無(wú)切口感染及腦脊液漏，發(fā)生率為2.12%；對(duì)照組術(shù)后2例切口裂開(kāi)，1例切口感染，3例腦脊液漏，發(fā)生率為12.76%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.798，P=0.009)。

3 討論

外科手術(shù)治療胸腰椎骨折時(shí)，以恢復(fù)椎體高度、矯正脊柱畸形、重建脊柱穩(wěn)定作為治療原則。椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是為首選方式，使椎弓根螺釘準(zhǔn)確置入緊鄰骨折節(jié)段，通過(guò)棒預(yù)彎及撐開(kāi)復(fù)位等措施，糾正脊柱畸形，利用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定恢復(fù)患者脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體高度，保留脊柱的運(yùn)動(dòng)能力。

后正中入路是椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的常用切口，從后正中切開(kāi)皮膚，術(shù)野清晰，骨折端及置釘部位準(zhǔn)確，操作方便；但后正中入路術(shù)中需將棘突兩椎旁肌肉進(jìn)行剝離，手術(shù)創(chuàng)傷大，組織損傷嚴(yán)重，術(shù)中需長(zhǎng)時(shí)間對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行牽拉，椎旁肌血運(yùn)受損，肌肉損傷嚴(yán)重，極易遺留腰背疼痛、腰背肌無(wú)力等癥狀，影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量；同時(shí)組織廣泛剝離，使椎旁肌血運(yùn)被破壞，導(dǎo)致肌肉缺血性損傷，引起變性壞死[4]。因此選擇更為合理的手術(shù)入路是當(dāng)前臨床重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。

胸腰椎椎旁肌分為淺層胸腰椎旁肌及深層胸腰椎旁肌，在組織解剖結(jié)構(gòu)方面，經(jīng)多裂肌入路手術(shù)適合各種腰椎骨折及部分胸椎骨折。多裂肌入路在解剖學(xué)方面，多裂肌是組成中軸肌群中重要成分，起到穩(wěn)定脊柱的作用；從多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，無(wú)須剝離椎旁肌肉，術(shù)中肌肉間無(wú)瘢痕形成；術(shù)中避免大力牽拉椎旁肌肉，確保后方肌肉韌帶復(fù)合體的完整性；另外術(shù)中將肌肉組織輕微牽拉，可清楚顯露人字嵴以及關(guān)節(jié)突，向下?tīng)坷杀┞蹲倒?，確定椎弓根螺釘置入位置，便于術(shù)后椎弓根螺釘固定；術(shù)中出血少，術(shù)野殘留腔小，相應(yīng)減少了術(shù)后引流量，促使創(chuàng)口愈合，減少感染發(fā)生[5]。本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、下床行走時(shí)間、疼痛程度均低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究證實(shí)，與后正中入路相比，經(jīng)多裂肌入路開(kāi)展椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，術(shù)中基本不輸血，促使患者術(shù)后更快恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有顯著應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。且在患者術(shù)后恢復(fù)方面：兩組術(shù)后Cobb角較術(shù)前下降，椎體前后緣高度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此進(jìn)一步證實(shí)了多裂肌入路的優(yōu)勢(shì)作用。在采取經(jīng)多裂肌入路手術(shù)時(shí)，對(duì)壓迫侵入椎管內(nèi)胸腰椎骨折者或伴神經(jīng)損傷癥狀者，單純多裂肌入路無(wú)法完全暴露正中結(jié)構(gòu)，難以進(jìn)行椎管減壓操作，故對(duì)此類患者，不宜采取多裂肌入路手術(shù)。

綜上所述，與后正中入路相比，經(jīng)多裂肌入路開(kāi)展椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療，可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者術(shù)中創(chuàng)傷，減少出血，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，緩解患者術(shù)后疼痛程度，術(shù)后恢復(fù)快，可提早起床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，臨床價(jià)值高，值得推廣應(yīng)用。