孟凡英 河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院骨一科 455000

踝關(guān)節(jié)骨折多由間接暴力損傷所致，是常見(jiàn)的下肢骨折類(lèi)型，主要發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員、老年人等人群，表現(xiàn)為踝部腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等[1]。外科手術(shù)治療已成為踝部骨折的主要方式之一，其中以?xún)?nèi)固定術(shù)為主，但有研究發(fā)現(xiàn)，踝部骨折后內(nèi)固定術(shù)能夠有效修復(fù)踝部損傷，恢復(fù)正常生理解剖結(jié)構(gòu)，但術(shù)后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)等因素會(huì)造成踝部韌帶粘連、踝部關(guān)節(jié)活動(dòng)不利及肌力下降等現(xiàn)象[2]。因此術(shù)后積極康復(fù)功能訓(xùn)練在臨床非常必要。本文對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者采用動(dòng)態(tài)反饋功能訓(xùn)練效果良好，現(xiàn)將具體機(jī)制及方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年12月—2018年12月因踝關(guān)節(jié)骨折在我院住院治療的103例患者，采用抽簽法分為兩組：其中常規(guī)組51例，男33例，女18例；年齡23～55(39.43±4.04)歲；病程2～4(3.22±0.56)h。觀察組52例，男34例，女18例；年齡24～56(40.16±5.33)歲；病程1～5(3.30±0.68)h。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)X線(xiàn)等檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折；骨折前踝關(guān)節(jié)功能正常；家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；依從性差患者；開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折患者。

1.2 方法 兩組患者入院后均行內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折。其中常規(guī)組患者術(shù)后予常規(guī)功能訓(xùn)練，術(shù)后制動(dòng)，每日對(duì)踝關(guān)節(jié)行小范圍被動(dòng)訓(xùn)練，20min/次，對(duì)周?chē)P(guān)節(jié)進(jìn)行按摩及松動(dòng)；在術(shù)后10d行下床活動(dòng)，自主踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈訓(xùn)練及踮腳訓(xùn)練。觀察組予動(dòng)態(tài)反饋功能訓(xùn)練模式，內(nèi)容如下(1)術(shù)后1～5d：行良肢位擺放，保持踝關(guān)節(jié)處于放松體位，行小范圍的踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練；患者呈俯臥位，予足背及足跟部行有節(jié)律的旋轉(zhuǎn)、分離及牽拉，力度適中；20min/(次·d)。(2)術(shù)后1周～1個(gè)月：繼續(xù)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練；增加直腿抬高訓(xùn)練；行踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈抗阻訓(xùn)練；以關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)向下?tīng)坷?、滑?dòng)；于小腿三頭肌、踝關(guān)節(jié)間隙及韌帶處行彈撥手法；20min/(次·d)。(3)術(shù)后1～3個(gè)月：患者肌肉組織恢復(fù)正常后對(duì)小腿三頭肌、脛前肌等肌肉行等長(zhǎng)收縮及等張收縮，10min/次；患者站立位行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈訓(xùn)練；在平衡杠內(nèi)行邁步訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練；增加踝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練阻力及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；30min/(次·d)。兩組均訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo) (1)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用量角器測(cè)量患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)背屈與跖屈活動(dòng)度。(2)踝關(guān)節(jié)疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后的疼痛狀況，分值越高說(shuō)明患者疼痛越劇烈。(3)踝關(guān)節(jié)功能：采用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分(AOFAS)評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分100分，得分越低踝關(guān)節(jié)功能越差。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)后3個(gè)月觀察組患者的踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動(dòng)度均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

注：組內(nèi)比較，aP<0.05；術(shù)后3個(gè)月比較，bP<0.05。

2.2 VAS、AOFAS評(píng)分 術(shù)后3個(gè)月觀察組患者VAS評(píng)分低于常規(guī)組，AOFAS評(píng)分高于常規(guī)組，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS、AOFAS評(píng)分對(duì)比分)

注：組內(nèi)比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，對(duì)人體的站立及行走意義重大，踝關(guān)節(jié)骨折是常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)損傷，大約占下肢骨折的20%[3]。內(nèi)固定治療對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位效果極佳，但術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能恢復(fù)需要通過(guò)功能康復(fù)來(lái)恢復(fù)，其中踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)形式主要包括背屈、跖屈、內(nèi)翻及外翻等，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉多采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式，雖能保證踝關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)形式，但踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能改善并不能達(dá)到預(yù)期效果，長(zhǎng)期下去則會(huì)引起踝關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。因此臨床需進(jìn)一步研究如何對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者進(jìn)行訓(xùn)練。

踝關(guān)節(jié)是由距骨、脛骨與腓骨下端及其周?chē)∪?、韌帶所組成，當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折后其正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，而內(nèi)固定術(shù)可以很好地修補(bǔ)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生的損傷，但因損傷機(jī)制等因素內(nèi)固定術(shù)并不能修復(fù)踝部力學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，進(jìn)而影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；另外術(shù)后固定時(shí)間較長(zhǎng)，加之制動(dòng)等因素，患者踝關(guān)節(jié)易出現(xiàn)水腫，雖然內(nèi)固定術(shù)已修復(fù)骨折部位，但踝部肌肉及韌帶活動(dòng)協(xié)調(diào)能力不暢、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等造成踝關(guān)節(jié)的行走及關(guān)節(jié)活動(dòng)等能力下降。因此臨床越來(lái)越重視踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的功能康復(fù)。有研究學(xué)者認(rèn)為，通過(guò)循序漸進(jìn)的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練可以消除踝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)不利、粘連等癥狀[4]。目前對(duì)于踝關(guān)節(jié)康復(fù)的目標(biāo)及要點(diǎn)有兩點(diǎn)：其一是維持踝關(guān)節(jié)主動(dòng)肌、拮抗肌肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度在正常范圍，二是修復(fù)踝關(guān)節(jié)組織生物性及力學(xué)結(jié)構(gòu)[5]。本文對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者采用的動(dòng)態(tài)反饋功能訓(xùn)練模式是以康復(fù)理論為基礎(chǔ)，通過(guò)系統(tǒng)性訓(xùn)練不僅能夠恢復(fù)術(shù)后踝關(guān)節(jié)正常生理活動(dòng)范圍，并通過(guò)循序漸進(jìn)的手法、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練改善踝關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)行走能力的正常化。分析機(jī)制認(rèn)為，動(dòng)態(tài)反饋功能訓(xùn)練模式在訓(xùn)練過(guò)程中以踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練及彈撥、按摩等手法能夠促進(jìn)踝部的淋巴及血液循環(huán)，減少術(shù)后局部組織液滲出，有利于消除術(shù)后早期疼痛及腫脹現(xiàn)象。此外，通過(guò)踝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及跟腱牽拉的方式增加踝關(guān)節(jié)韌帶的強(qiáng)度，從而對(duì)踝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)模式起到支持作用，改善踝部力學(xué)結(jié)構(gòu)狀態(tài)；通過(guò)肌肉漸進(jìn)訓(xùn)練增加踝關(guān)節(jié)拮抗肌及協(xié)同肌肌力，一部分能夠使術(shù)后踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)得到自住性，另一部分能有效維持正常踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動(dòng)范圍；在后期通過(guò)站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的使用及正?；瑥亩せ铛钻P(guān)節(jié)損傷后的功能。本文結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)背屈跖屈活動(dòng)度及AOFAS評(píng)分高于常規(guī)組，VAS評(píng)分低于常規(guī)組，說(shuō)明動(dòng)態(tài)反饋功能訓(xùn)練可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。何晴等人也取得了相同結(jié)果[6]。

綜上所述，動(dòng)態(tài)反饋功能訓(xùn)練模式對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者效果優(yōu)越，可有效減輕術(shù)后疼痛，增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高踝關(guān)節(jié)功能，值得大力推廣。