常文君

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 蚌埠 233000)

腦血管病系指各種原因?qū)е碌囊粋€或多個腦血管病變引起的短暫性或永久性神經(jīng)功能障礙，分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病兩大類[1]。該類患者會出現(xiàn)意識障礙、呼吸道梗阻、痰液堵塞、墜積性肺炎及躁動等癥狀，導致患者出現(xiàn)低氧血癥及高二氧化碳血癥。臨床上，此類患者在需要氣管插管之前，常常給予其傳統(tǒng)吸氧方式(包括鼻導管、面罩吸氧等)，直至患者達到插管指征后，才會行氣管插管[2,11]。然而，相關(guān)研究顯示在達到插管指征之前改善患者氧供，不僅可以減少插管率[3]，還可改善患者插管后氧合[2,11]。高流量鼻導管吸氧，為近年來研究較多的新型吸氧方式，在臨床應用越來越廣泛，它具備可提供更穩(wěn)定的吸氧濃度、濕化痰液、維持一定正壓通氣效應等諸多優(yōu)點[4]，在急性呼吸衰竭、術(shù)后患者脫機等領(lǐng)域的應用及研究報道越來越多。因此，高流量鼻導管吸氧在輕中型急性腦血管病患者中的早期應用，值得推廣及探索。

1 急性腦血管病

急性腦血管病泛指腦部血管的各種疾病，分為出血性及缺血性，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。急性腦出血及腦梗死后，病理生理方面有相似之處，如病灶周邊為水腫區(qū)，該區(qū)域細胞處于低灌注的中間狀態(tài)，并隨時會因治療不及時進展為壞死區(qū)，但也易恢復到正常功能狀態(tài)；該類患者會因腦水腫而導致其顱內(nèi)壓增高，而低氧血癥則會加重腦組織水腫，導致顱內(nèi)高壓，從而形成惡性循環(huán)；另外，低氧血癥及顱內(nèi)壓升高，會導致其他相關(guān)的病理生理變化，包括神經(jīng)源性肺水腫、心肌損傷等。在臨床表現(xiàn)方面，急性腦血管病患者會出現(xiàn)不同程度意識改變，包括嗜睡、昏睡及昏迷，呼吸頻率的改變及咳嗽咳痰能力的下降。

2 持續(xù)加溫加濕高流量吸氧的作用機理及優(yōu)點

高流量吸氧是一種將空氣與氧氣混合后,通過一個加熱加濕器連接鼻導管，且可允許獨立調(diào)節(jié)給氧濃度。其最大流量為60 L/min，給氧濃度范圍為21%100%，充分加溫加濕后，通過大口徑且柔軟的鼻導管輸送給患者[5]。而傳統(tǒng)的氧氣輸送方法包括鼻導管、簡單面罩、文丘里面罩等，提供非加濕或低加濕氣體，導致患者呼吸道干燥，干擾粘液纖毛清除，進而導致肺不張，降低患者的舒適性和耐受性；且這些裝置只能提供615 L/min的最大氧流量，無法保證吸入的氧濃度。相比而言，高流量吸氧更能保證患者的吸入氧濃度，具有更好的氧合效果，提高了患者的舒適性和耐受性[6]，以及沖洗上氣道死腔區(qū)，提高通氣效率，減少呼吸做功。高流量吸氧已被嘗試用于多種適應癥，包括分泌物滯留、低氧呼吸衰竭、心源性肺水腫、平衡COPD患者的內(nèi)源性PEEP、預防治療術(shù)后或拔管后患者出現(xiàn)的呼吸衰竭癥狀[5]。

3 生理機制及臨床效果

3.1 給氧流量高，氧濃度穩(wěn)定高流量吸氧給氧流量高，往往超過患者的吸氧流速，受室內(nèi)空氣影響小，能產(chǎn)生持續(xù)的正壓效應，可增加肺容量，促使肺泡復張，且吸入氧濃度穩(wěn)定，從而使患者保持更好的血氧濃度。腦組織耗氧量占軀體總耗氧量的23%，對機體缺血缺氧極為敏感，一旦腦組織缺氧，血液中的氧將在8～11 min內(nèi)耗盡，ATP、磷酸肌酶等在2min之內(nèi)完全耗盡[7]，進而腦組織出現(xiàn)代謝紊亂，包括乳酸、炎癥因子、及氧自由基的升高，以及其他毒性物質(zhì)的釋放[8]，增加腦血管的通透性，進一步加重腦組織缺血缺氧。然而，對于急性腦出血保守治療患者[9]，會因為意識改變或呼吸中樞的抑制，導致呼吸頻率改變或者鼾式呼吸；會因嘔吐物或分泌物導致誤吸；會因神經(jīng)源性肺水腫等原因而出現(xiàn)低氧血癥，進一步加重腦組織缺氧[10]。但臨床上往往在患者出現(xiàn)動脈血氧飽和度SaO2持續(xù)<90%、動脈血二氧化碳分壓PaCO2>50mmHg或者呼吸頻率發(fā)生明顯變化、氣道分泌物排出不暢時會才會予以氣管插管[11]。然而，保證急性期患者充足的氧合，既保證了患者腦組織氧供，又減少了相關(guān)的并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，保持較高血氧，可減少插管率、提高患者插管后拔管幾率及提升治愈率[12]；對于缺血性腦卒中患者，缺血性腦組織可分為中心缺血區(qū)、缺血半暗帶及遠離病灶區(qū)，其中半暗帶內(nèi)缺血性腦組織的神經(jīng)細胞尚未完全死亡，如能及時改善其缺氧狀態(tài)，其功能是可以恢復的[13]。相關(guān)研究顯示[14-15]，常壓下高濃度吸氧，對腦有保護作用，可減少腦梗死面積，改善預后[16-17]。因此，在缺血性腦卒中急性期，使用高流量吸氧、維持穩(wěn)定的血氧濃度，可減少腦缺血面積，利于神經(jīng)功能的恢復，更能保證患者充足的氧供應，保證血氧濃度，利于患者恢復。

3.2 改善呼吸頻率高流量吸氧通過增加潮氣量、降低呼吸頻率，既可改善患者自發(fā)性過度通氣狀態(tài)，又可維持一定的呼氣末正壓效應，類似持續(xù)氣道正壓(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)的效果，開放充盈肺泡，改善氧合和肺順應性，利于CO2排出。體內(nèi)CO2分壓(CO2pressure，PCO2)范圍與腦血流量有很大的相關(guān)性[18]，PCO2過高可導致腦血管擴張及增加血腦屏障通透性，加劇腦水腫；而過度PaCO2降低時，腦血管收縮且阻力增高，腦血流量減少，持續(xù)過度通氣亦會導致腦組織缺血缺氧[19]。傳統(tǒng)的將PCO2降到30 mmHg的方法已被摒棄，PCO2需維持在適當?shù)姆秶鷥?nèi)。相關(guān)研究顯示，過度通氣對腦血流量亦有影響，適當?shù)慕档湍X血流量對于患者的病情是有益的，但是如果超過腦組織的缺血閾值，將會對腦組織產(chǎn)生不可逆的損害。因此，適度的過度通氣對于降低顱內(nèi)壓有顯著療效，對患者的預后有重要價值[20-21]。對于過度通氣的患者[22]，高流量吸氧使呼吸頻率降低，維持一定的PCO2；對于CO2潴留的患者，高流量吸氧可改善通氣，促進CO2排出。

3.3 高流量吸氧改變分泌物性狀、促進痰液排出高流量吸氧的作用：增加分泌物(痰)含水量，痰液變稀，利于排出，減少呼吸做功；加溫至核心溫度(37℃)有助于維持粘膜功能，而接觸較低溫度(如30℃)后，纖毛拍動頻率及粘液運輸速度均會下降。腦出血及腦梗死患者，由于意識程度不同程度下降，吞咽及咳嗽反射減弱，排痰能力下降，更加重誤吸的可能；再加上此類患者脫水劑的應用，導致痰液粘稠，進一步增加排痰難度[23]，從而增加肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，加重缺氧及CO2的潴留，特別是長期臥床、體質(zhì)弱及年齡較大的患者，更是如此。相關(guān)研究顯示[24]，腦血管病患者，最常見的并發(fā)癥是肺炎(5.6%)，而吞咽困難和誤吸是肺炎發(fā)生的主要危險因素?？忍的芰p弱、痰液干澀導致該類患者痰液不能充分排出，進一步加重肺炎的發(fā)生。而高流量吸氧的痰液濕化及促進纖毛運動的功能，有利于患者痰液排出，可更好的降低此類風險[25]。相關(guān)研究顯示，高流量吸氧可降低肺部感染率[26]。

3.4 減少呼吸的代謝成本高流量吸氧使輸入氣體加溫加濕，有助于避免干冷氣體的支氣管收縮效應，同時，高流量吸氧通過保持纖毛功能的完整性及改變痰液性狀，有利于分泌物排出，減少呼吸肌疲勞，降低患者能量消耗。對于腦血管病患者，減少呼吸相關(guān)的代謝消耗，可在一定程度上增加腦組織的能量供應，對病人有潛在的益處。

3.5 高流量吸氧加溫加濕，更舒適、更耐受相關(guān)研究顯示，與使用加濕器的面罩吸氧相比，高流量吸氧具有更大的整體舒適性、較低的呼吸困難評分，并可減少口腔干燥[27]。腦血管病患者因顱腦損傷，可因意識障礙、疼痛刺激、呼吸道不暢、尿管的刺激等原因出現(xiàn)煩躁，增加氧耗的同時，會進一步導致血壓高、心率快，甚至顱內(nèi)壓升高，增加再出血幾率。在適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時，盡量減少環(huán)境因素對患者的刺激，可減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應用，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療帶來的并發(fā)癥，研究表明非藥物治療措施能降低患者疼痛評分及其所需要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的劑量[28]。使用高流量吸氧，可減少患者的不適感，增加患者治療的合作性，從而減少傳統(tǒng)吸氧帶來的不適感，降低患者因煩躁而導致的氧耗增加。

3.6 呼氣末正壓高流量吸氧，維持一定的呼氣末正壓，并有鼻咽死腔沖洗作用，在閉口呼吸時更明顯，已得到證實[5]。腦血管病患者，由于意識程度的下降，易出現(xiàn)口底肌肉松弛[29]，舌根后墜，阻塞氣道，出現(xiàn)鼾式呼吸，造成一定的通氣障礙。高流量吸氧，可產(chǎn)生一定的呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)，改善呼氣時的氧合，允許更完全的排空。

4 實施策略

生理學研究表明，高流量吸氧的有益作用與流量有關(guān)，因此我們可以先調(diào)整流量來開始治療，然后調(diào)整吸入氧濃度來達到目標氧合。經(jīng)相關(guān)研究[5]建議通常以35 L/min的流速開始，這提供了一些PEEP，并為大多數(shù)患者提供良好的耐受性。對于急性腦血管病行保守治療的嗜睡、昏睡及淺昏迷的患者，在有氣管插管指征之前，應早期應用高流量吸氧取代傳統(tǒng)吸氧。建議高流量吸氧給予下列病人：(1)低氧需要常規(guī)的氧氣裝置輸送9 L/min才能達到92%的氧飽和度。(2)持續(xù)出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀的人(呼吸頻率24次/min，副呼吸肌使用，胸腹不同步)等[12]。

5 缺陷及處理

然而，高流量吸氧的不當使用可能導致不良后果[30]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，晚期高流量吸氧失敗(超過48h)后接受機械通氣與整體死亡率高于早期高流量吸氧失敗，即高流量吸氧的失敗可能導致延遲插管，增加死亡率[12]。因此，使用高流量吸氧期間，需密切觀察患者病情，如果發(fā)現(xiàn)惡化跡象，應立即進行氣管內(nèi)插管。

6 總結(jié)

綜上所述，采用高流量鼻導管吸氧能夠為腦血管病患者提供穩(wěn)定的吸氧濃度，維持一定的氣道正壓，保持患者氣道的濕化狀態(tài)，降低患者代謝率，較傳統(tǒng)吸氧有諸多優(yōu)勢，特別是痰液比較粘稠、體質(zhì)較弱的患者更加適用。因其可減少插管率、降低插管相關(guān)風險，可提高腦血管病患者舒適度，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應用，提高患者生存率。但在應用中，要密切觀察患者的呼吸及氧合狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常情況需立即行機械通氣，以免耽誤病情。