崔銀, 楚帥帥, 李冰冰, 馬正良, 顧小萍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科, 江蘇 南京 210008)

巨大甲狀腺腫瘤、 縱膈腫瘤可壓迫氣管, 使得氣管位置偏移、 結(jié)構(gòu)變異, 導(dǎo)致呼吸困難, 患者多伴有多種心肺并發(fā)癥, 因此, 該類患者在麻醉手術(shù)過(guò)程中氣道管理存在較大的風(fēng)險(xiǎn), 圍手術(shù)期麻醉管理較為復(fù)雜。 本文對(duì)引起氣管壓迫的相關(guān)病因、 麻醉方案的選擇、 術(shù)中管理等進(jìn)行綜述, 為后續(xù)臨床工作提供一定的思路。

1 氣管壓迫的病理生理、 臨床表現(xiàn)

胸腺、 淋巴結(jié)、 甲狀腺等來(lái)源的良性及惡性腫瘤均可壓迫氣管, 侵犯軟骨環(huán), 造成氣道的塌陷及狹窄, 患者常有呼吸短促、 吞咽困難、 聲音改變, 有些患者由于腫瘤增長(zhǎng)緩慢而無(wú)明顯壓迫癥狀, 相關(guān)術(shù)前檢查及影像學(xué)檢查可明確。 縱膈部的腫瘤還可壓迫食管及上腔靜脈導(dǎo)致吞咽困難、 上腔靜脈綜合征等。

2 術(shù)前評(píng)估

2.1 危險(xiǎn)因素評(píng)估

術(shù)前訪視患者的重要目的就是要識(shí)別相關(guān)癥狀及體征, 進(jìn)而評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。 了解患者是否有呼吸困難、 有無(wú)特殊喜好體位, 體位性的呼吸困難或喘鳴可在一定程度上提示氣管受壓和肺功能異常[1-2]。 如存在體位性癥狀, 則需明確患者在何種體位可減輕或消除相關(guān)癥狀。 患者可有心血管癥狀, 可能由于巨大甲狀腺腫瘤、 縱膈腫瘤壓迫上腔靜脈、 肺動(dòng)脈等造成[3]。

2.2 影像學(xué)檢查

早在1991年就有文獻(xiàn)指出影像學(xué)技術(shù)在術(shù)前評(píng)估氣道通暢的重要地位[4]。 氣管管腔狹窄35%即出現(xiàn)呼吸困難癥狀, 當(dāng)狹窄超過(guò)50%時(shí)在全麻誘導(dǎo)時(shí)氣管管腔完全阻塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[5]。 CT斷層平掃可準(zhǔn)確地顯示氣管受壓位置及受壓層面、 最狹窄處管腔的直徑, 這些信息為麻醉醫(yī)生選擇合適氣管導(dǎo)管, 氣管導(dǎo)管放置深度, 制定麻醉計(jì)劃至關(guān)重要。

2.3 肺功能檢查

肺功能檢查有助于了解肺部的功能性變化, Langdon等[6]報(bào)道提示肺功能檢查在預(yù)測(cè)縱膈腫瘤患者圍術(shù)期并發(fā)癥中的重要作用。 術(shù)前的肺功能檢測(cè)可更全面地評(píng)估腫瘤的位置及大小對(duì)肺臟血管及氣管、 主支氣管的影響。

2.4 氣道評(píng)估

氣道評(píng)估不僅包括患者的頭頸活動(dòng)度、 甲頦間距離、 張口度等, 腫瘤大小、 性質(zhì)、 位置、 是否侵犯氣道等亦需考慮。 一項(xiàng)針對(duì)甲狀腺腫患者困難插管的相關(guān)因素的前瞻性研究顯示, 單因素分析示Cormack Lehane分級(jí)、 癌性甲狀腺腫、 氣道受壓與潛在的困難插管密切相關(guān), 而多因素分析提示癌性甲狀腺腫是主要的預(yù)測(cè)困難插管的危險(xiǎn)因素[7]。 另一項(xiàng)對(duì)112例良性甲狀腺腫患者的氣道困難風(fēng)險(xiǎn)因素的回顧性研究中顯示, 該中心良性甲狀腺腫患者并不構(gòu)成顯著的插管困難[8], 佐證甲狀腺腫瘤性質(zhì)與困難氣道密切相關(guān)。

3 麻醉管理

頸叢神經(jīng)阻滯或頸硬膜外麻醉等因其阻滯效果不確切、 心臟呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)增加而不再推薦, 目前普遍認(rèn)為, 全身麻醉是行此類手術(shù)最為安全的方法[9-10]。

3.1 氣道管理

麻醉誘導(dǎo)期間, 麻醉鎮(zhèn)靜藥及肌肉松弛藥的使用可引起肌肉松弛, 進(jìn)一步加重呼吸道梗阻, 導(dǎo)致面罩通氣困難, 引起致命性的后果, 因而術(shù)前評(píng)估及制定好麻醉方案至關(guān)重要。 依據(jù)氣管狹窄的位置及嚴(yán)重程度, 需合理選擇氣道管理手段, 包括面罩、 氣管導(dǎo)管、 喉罩、 氣管切開(kāi)、 體外循環(huán)、 體外膜肺氧合[11-12]等。 對(duì)于存在嚴(yán)重氣道壓迫及狹窄的患者, 術(shù)前的氣道支架植入可能是相對(duì)安全、 避免氣道塌陷的方案[13-14]。

完善的表面麻醉下清醒纖支鏡氣管插管在氣管狹窄患者的手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用, 隨著舒適化醫(yī)療的逐步開(kāi)展, 配合應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑和吸入麻醉可減少患者的不適和痛苦。 合適的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管型號(hào)選擇至關(guān)重要, 只通過(guò)影像學(xué)技術(shù)測(cè)得的氣管直徑的絕對(duì)值來(lái)選擇氣管導(dǎo)管型號(hào)并不完全可取。 Paul等[15]報(bào)道了2例巨大結(jié)節(jié)性的甲狀腺腫壓迫氣管的病例, 他們?cè)趯?shí)施麻醉時(shí)使用并成功置入內(nèi)徑大于氣管狹窄處的氣管導(dǎo)管。 較大內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管能夠通過(guò)氣管最狹窄處的重要原因可能是氣管環(huán)是完整的[16]。 在實(shí)際操作中尤其是通過(guò)管腔最狹窄處要?jiǎng)幼鬏p柔, 避免引起組織水腫, 加重氣道梗阻。

在緊急情況下, 喉罩的使用也可用來(lái)進(jìn)行通氣, Rajagopalan等[17]成功使用喉罩來(lái)完成縱膈腫瘤患者氣管支架植入術(shù)的病例; 考慮到甲狀腺腫瘤或縱膈腫瘤對(duì)氣道的壓迫, 氣管狹窄, 異常的聲帶活動(dòng)可能性, 采用喉罩建立通氣可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是, 顯著通氣困難患者常存在某種強(qiáng)迫體位(坐立位, 側(cè)臥位等), 術(shù)前明確患者的強(qiáng)迫體位, 麻醉誘導(dǎo)期間可通過(guò)改變體位改善腫瘤對(duì)氣道的壓迫, 減輕呼吸困難等癥狀。

3.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)

圍手術(shù)期間常存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及呼吸道并發(fā)癥, 因而嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。 縱膈腫瘤患者常伴有嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥, 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)反映血流動(dòng)力學(xué)的變化。 甲狀腺手術(shù)需在術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫變化, 因患者存在潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)所致高熱及甲狀腺機(jī)能減退所致低熱風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)中手術(shù)醫(yī)生需評(píng)估腫瘤是否引起氣管環(huán)的破壞及塌陷, 為術(shù)后拔管的時(shí)機(jī)提供參考。

4 術(shù)后復(fù)蘇

長(zhǎng)期的巨大甲狀腺腫壓迫所致氣管環(huán)的軟化是術(shù)后拔管所面臨的最具挑戰(zhàn)問(wèn)題, 術(shù)后氣管壁失去周圍組織的支撐可致前后位塌陷, 進(jìn)而引起呼吸道梗阻, 在此情況下, 只能再次插管及呼吸支持, 直到氣管壁恢復(fù)正常。 有研究提示漏氣實(shí)驗(yàn)可作為氣管環(huán)結(jié)構(gòu)和功能的一個(gè)重要指標(biāo), 但這仍需要諸多的臨床試驗(yàn)支持[18]。 其他如傷口滲血壓迫氣道、 喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲嘶等相關(guān)并發(fā)癥亦需密切關(guān)注及診治。

綜上, 巨大甲狀腺腫或縱膈腫瘤壓迫氣管患者實(shí)施麻醉手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)生仍是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn), 術(shù)前全面的病史評(píng)估, 嚴(yán)密的麻醉方案制定, 術(shù)中動(dòng)態(tài)的生命體征監(jiān)測(cè), 術(shù)后拔管時(shí)機(jī)的選擇, 各環(huán)節(jié)的實(shí)施均對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。