盧昌碒, 黃增平, 夏群珊

(深圳市中醫(yī)院: 1麻醉科, 2手術(shù)室, 廣東 深圳 518033)

心搏驟停是手術(shù)麻醉過程中最嚴(yán)重的突發(fā)事件, 死亡率高, 部分患者可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥, 嚴(yán)重威脅患者生命安全并影響其生存質(zhì)量[1]。 導(dǎo)致圍術(shù)期心搏驟停的相關(guān)因素有缺氧、 手術(shù)因素、 藥物因素、 術(shù)前心功能差、 肺栓塞、 電解質(zhì)紊亂、 不良心血管反應(yīng)及神經(jīng)反射等。 現(xiàn)報(bào)道在單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行直腸黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapsed and hemorrhoide, PPH)+外痔切除術(shù), 術(shù)中發(fā)生心搏驟停1例, 具體報(bào)道如下。

1 患者資料

患者, 男, 48歲, 身高174 cm, 體質(zhì)量77 kg。 因“肛門腫物脫出間斷發(fā)作1年, 加重2 d”, 以“混合痔”收住院, 在右側(cè)屈膝臥位下行“PPH+外痔切除術(shù)”。 術(shù)前有高血壓病史, 血壓(BP)在140～175/90～109 mmHg之間波動(dòng), 間斷口服硝苯地平片, 無其他特殊病史。 心功能Ⅰ級(jí)。 心電圖(ECG)示竇性心動(dòng)過緩, 心率(HR)53次/min, 右室導(dǎo)聯(lián)可疑ST段抬高, V1、 V2考慮早期復(fù)極。 血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)13.1×109/L,中性粒細(xì)胞(PMN)9.00×109/L, 血鉀4.62 mmol/L, 隨機(jī)空腹血糖5.09 mmol/L, 其他檢查無明顯異常。 入手術(shù)室常規(guī)心電監(jiān)護(hù), 建立靜脈通道, 監(jiān)護(hù)示HR 71次/min, 脈率71次/min, BP 127/80 mmHg, 呼吸頻率(RR)15次/min, 脈搏血氧飽和度(SpO2)99%。 靜脈給予托烷司瓊4 mg、 納布啡5 mg 后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。 穿刺選用L2/3棘突間隙。 針尖進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后, 拔出針芯, 可見腦脊液流出, 注入0.65%羅哌卡因1.8 mL。 注藥13 min后測(cè)試麻醉平面達(dá)T8。 手術(shù)開始前患者生命體征基本維持正常。 常規(guī)置入吻合器時(shí), 患者訴疼痛, 靜脈予納布啡10 mg后疼痛稍緩解。 注藥19 min后, 監(jiān)護(hù)示患者竇性心率 59次/min, 脈率59次/min, BP 112/67 mmHg, RR 23次/min, SpO2100%, 此時(shí), 手術(shù)醫(yī)生激發(fā)吻合器, 患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩, HR 30次/min, 手術(shù)醫(yī)生立即停止手術(shù)操作。 麻醉醫(yī)生囑巡回護(hù)士呼喚患者, 同時(shí)立即靜脈注射阿托品0.5 mg。 患者HR迅速變?yōu)?次/min, ECG監(jiān)護(hù)顯示成一條直線, 脈搏波同成一條直線, 呼之不應(yīng)。 即刻呼叫上級(jí)醫(yī)生同時(shí)準(zhǔn)備改平臥位行心肺復(fù)蘇進(jìn)行急救。 當(dāng)再次用力拍打患者左側(cè)肩部并呼喚患者時(shí), 患者心跳恢復(fù)竇性心率, 監(jiān)護(hù)示患者竇性心率64次/min, 脈率64次/min, BP 119/77 mmHg, RR 12次/min, SpO2100%。 患者HR為0次/min, 持續(xù)時(shí)間<20 s, 由于時(shí)間不長(zhǎng), 未改平臥位行心肺復(fù)蘇處理。 詢問患者, 自訴有意識(shí)消失過程。 進(jìn)一步觀察評(píng)估后, 待患者生命體征平穩(wěn), 繼續(xù)手術(shù)進(jìn)程。 術(shù)畢HR 71次/min, 脈率71次/min, BP 110/74 mmHg, RR 16次/min, SpO2100%。 術(shù)中共輸入復(fù)方氯化鈉400 mL, 出血量為10 mL, 未留置尿管。 予送麻醉復(fù)蘇室進(jìn)一步觀察, 并請(qǐng)心電圖室行ECG檢查, 結(jié)果示竇性心率61次/min, V1、 V2J點(diǎn)上移, 可以考慮早期復(fù)極。 患者送回外科病房。 術(shù)后血常規(guī)示W(wǎng)BC 14.62×109/L, PMN 14.62×109/L, 心肌酶譜及其他檢查未見明顯異常。 術(shù)后10 d患者康復(fù)出院。 出院后1周及3個(gè)月2次電話隨訪均未訴異常。

2 討論

本例患者在激發(fā)吻合器時(shí)發(fā)生心搏驟停, 分析其誘因考慮為牽拉腸管引起迷走神經(jīng)反射所致。 手術(shù)醫(yī)生激發(fā)吻合器前SpO2100%, 術(shù)中出血較少, 基本排除缺氧、 失血導(dǎo)致心搏驟?？赡?。 1942年Morty較完整提出迷走神經(jīng)中央核及周圍組成心臟抑制中樞, 其興奮可導(dǎo)致心率變慢, 甚至引起心搏驟停。 PPH術(shù)中激發(fā)吻合器時(shí), 直接刺激直腸黏膜或(和)牽拉腸管, 引起迷走神經(jīng)興奮, 激活心臟抑制中樞, 從而導(dǎo)致心搏驟停。 此外, 患者有高血壓病史, ECG提示V1、 V2早期復(fù)極。 近年的研究[2]顯示, 早期復(fù)極綜合征(early repolarization syndrome, ERS)可能與心臟性猝死密切相關(guān)。 ERS的ECG主要表現(xiàn)為明顯的J波和ST段弓背向下抬高, 其機(jī)制可能與心外膜瞬間外向鉀離子流Ito介導(dǎo)的動(dòng)作電位復(fù)極不一致和自主神經(jīng)功能異常有關(guān)[3]。 埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是目前唯一被證實(shí)對(duì)預(yù)防 ERS 高?；颊咝氖依w顫的有效辦法[2]。 綜上所述, 該患者術(shù)前有高血壓病史、 ECG提示早期復(fù)極, 且在激發(fā)吻合器時(shí)直接刺激直腸黏膜或(和)牽拉腸管, 出現(xiàn)心搏驟停, 不能排除患者本身ERS因素, 而發(fā)現(xiàn)及時(shí), 搶救迅速, 心搏停止持續(xù)時(shí)間短, 復(fù)蘇成功, 沒有后遺癥。

PPH是肛腸科常見的手術(shù), 手術(shù)時(shí)間短。 因其多在骶管阻滯或單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或局部麻醉下完成而常常不被麻醉醫(yī)生重視。 然而, 肛門、 結(jié)直腸區(qū)域分布著豐富的神經(jīng), 降結(jié)腸、 直腸的副交感神經(jīng)和肛門周圍的皮膚黏膜主要由S2-4發(fā)出的神經(jīng)支配, 而支配直腸、 結(jié)腸的肌層和黏膜的交感神經(jīng)則由胸腰段脊髓側(cè)柱發(fā)出后伴隨相應(yīng)的脊神經(jīng)下行[4], 但結(jié)腸左曲以上副交感神經(jīng)卻直接進(jìn)入中樞延髓并受延髓支配[4-5]。 骶管阻滯僅能阻滯S2-4區(qū)域, 卻不能阻滯胸腰段脊髓發(fā)出的交感神經(jīng)以及進(jìn)入中樞延髓的迷走神經(jīng)[6]。 當(dāng)阻滯平面達(dá)T8-S4時(shí), 交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)可同時(shí)被阻滯; 為消除牽拉結(jié)腸左曲以上腸胃等內(nèi)臟的反應(yīng), 可輔助用內(nèi)臟神經(jīng)局麻封閉或應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥[7]。 骶管阻滯時(shí)可因注藥速度過快、 壓力過高引起迷走神經(jīng)反射[8]。 肛門直腸部受到牽拉、 壓迫、 擴(kuò)張等刺激時(shí)可引起迷走—迷走反射,特別是在麻醉不全時(shí)會(huì)發(fā)生迷走神經(jīng)反射[8], 輕者出現(xiàn)疼痛、 惡心、 嘔吐、 煩燥等癥狀, 重者可引起HR、 BP急速下降甚至神經(jīng)源性休克[6,8]。 本例手術(shù)過程中激發(fā)吻合器時(shí), 可能因迷走神經(jīng)反射引起突發(fā)心搏驟停, 因發(fā)現(xiàn)及時(shí), 搶救迅速, 醫(yī)護(hù)默契配合, 未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

椎管內(nèi)麻醉是現(xiàn)代麻醉的重要組成部分, 被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐, 在管理得當(dāng)?shù)那闆r下是安全的, 但仍存在著發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)[9]。 臨床上遇到阻滯不完善的病例并非鮮見, 而麻醉醫(yī)生對(duì)更改麻醉方法并非十分積極, 多采用給予輔助用藥的方式來完成手術(shù)。 本例患者術(shù)前ECG提示心動(dòng)過緩、 早期復(fù)極, 在入室后可能因?yàn)榫o張使HR上升至71次/min從而掩蓋了心動(dòng)過緩。 在置入吻合器時(shí)訴疼痛, 靜脈加用納布啡, 疼痛緩解后激發(fā)吻合器時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩。 納布啡雖緩解了疼痛, 卻未能消除牽拉腸管反射, 且有導(dǎo)致心動(dòng)過緩的可能。 麻醉醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)迅速給予阿托品, 可能是逆轉(zhuǎn)患者心搏驟停的原因之一。 而在激發(fā)吻合器前靜脈注射阿托品, 待HR上升至 70次/min以上再手術(shù), 可能避免心搏驟停的發(fā)生[6,8]。 有研究顯示, 預(yù)防性使用地西泮[6]、 熱療貼[10]等措施可以減輕腸管牽拉反射。 此外, 本例患者術(shù)中心搏驟停發(fā)生突然, 一些重要數(shù)據(jù)未及時(shí)保存, 如心跳突然降至30次/min及監(jiān)護(hù)示成一條直線時(shí)的心電監(jiān)護(hù)圖片, 致使對(duì)心搏驟停的原因分析證據(jù)不足。

預(yù)防和減少心搏驟停最重要的措施是重視圍手術(shù)期麻醉管理及加強(qiáng)麻醉手術(shù)期間生命體征的監(jiān)測(cè)[1,8]。 鑒于此個(gè)案, 我們認(rèn)為: (1)ECG提示竇性心動(dòng)過緩、 早期復(fù)極的患者, 必需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查: 24 h動(dòng)態(tài)心電圖、 阿托品試驗(yàn)、 心臟彩超, 必要時(shí)術(shù)前行埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器; (2)對(duì)于術(shù)前存在ERS等特殊情況的患者, 可于激發(fā)吻合器前預(yù)防性給予阿托品, 以預(yù)防出現(xiàn)心動(dòng)過緩, 避免心搏驟停的發(fā)生; 有必要的患者, 可提前置入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器; (3)無論手術(shù)大小, 麻醉醫(yī)生應(yīng)對(duì)所有麻醉患者高度重視, 加強(qiáng)監(jiān)護(hù), 準(zhǔn)備好搶救藥品及設(shè)備, 以迅速應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)事件; (4)遇到麻醉效果欠佳時(shí), 改硬膜外間隙追加藥物或應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥或在必要時(shí)改全身麻醉下完成手術(shù)可能是更好的選擇。