邵雪杰，谷朝霞

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

尖銳濕疣是最常見的性傳播疾病,在國外性傳播疾病的發(fā)生率排名第二。2002年中國報(bào)告的發(fā)病率為12.94/100000，主要發(fā)生在年輕、性活躍的個(gè)體[1]。外生殖器官和肛門周邊皮膚的粘膜潮濕區(qū)是一個(gè)常見的部位[2]。人是人乳頭狀瘤病毒的唯一宿主，因?yàn)樯掀そM織是人乳頭狀瘤病毒感染的主要部位，所以對人乳頭狀瘤病毒的療法主要是去掉疣和人乳頭狀瘤病毒感染的組織，而不是對人乳頭狀瘤病毒的病因治療，因此沒有理想的方法有效地解決人乳頭狀瘤病毒的復(fù)發(fā)[3]為了更進(jìn)一步了解各種治療法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，現(xiàn)將臨床治療方式及最新進(jìn)展概括如下。

1 物理治療

1.1 冷凍冷凍是液氮降溫的過程，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)冰晶失水，促使脂蛋白復(fù)合物的變形。冷凍治療法的理論主要是區(qū)域內(nèi)血液循環(huán)不良，然后組織壞死，達(dá)到治療目標(biāo)。雖然肛周尖銳濕疣可以完全切除，且短期療效較好，但復(fù)發(fā)率較高，達(dá)到60.71%[4]。同時(shí)，其明顯的缺點(diǎn)是疼痛對患者的心理和身體有雙重影響。

1.2 二氧化碳(CO2)激光現(xiàn)今，激光對于尖銳濕疣是一種常用的治療法，其中CO2激光是首選。二氧化碳激光器的處理原理是選擇性光裂解，可以在短時(shí)間內(nèi)選擇性地刺激皮膚色素細(xì)胞。在避開對周邊正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞的基礎(chǔ)上,使色素顆粒汽化、碎裂,碎碎的色素顆粒誘發(fā)并啟動炎癥反應(yīng)，巨噬細(xì)胞將其吞噬并排出，達(dá)到治療目標(biāo)[5-6]。激光治療尖銳濕疣療效明確，但單次治愈率低，易復(fù)發(fā)。

1.3 電離子電離治療法治療尖銳濕疣的主要原理是疣組織碳化，但觀察者看不見的亞臨床感染沒法治療，臨床上復(fù)發(fā)率高。研究指出，ALA-PDT協(xié)同電離層療法治療尖銳濕疣可明顯減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，提升效用[7]。

1.4 溫?zé)岑煼責(zé)嶂委煼椒ㄊ且豁?xiàng)主要利用微波或者紅外線輻射等來加熱局部或全身的治療方法,具有安全性好、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)[8]。有研究闡明溫?zé)岑煼ê?0%聚維酮碘結(jié)合激光治療復(fù)發(fā)性的尖銳濕疣是有效和安全的,優(yōu)于單獨(dú)的激光治療,相當(dāng)于光動力療法。

1.5 微波治療微波是一種高頻電磁波，其中熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)致使區(qū)域內(nèi)組織凝固和剝脫，進(jìn)而消除疣[9]。微波治療過程中不產(chǎn)生刺激性氣味、煙塵少、出血少，被廣泛應(yīng)用于臨床。許多文獻(xiàn)都報(bào)道了微波與咪喹莫特聯(lián)合治療與微波治療的優(yōu)點(diǎn)。

1.6 光動力治療近年，5-氨基酮戊酸光動力療法(ALA-PDT)受到越來越多的注意。它促使細(xì)胞壞死和凋亡，殺死人乳頭狀瘤病毒感染的細(xì)胞，尤其是亞臨床和潛伏感染。肖峰[10]研究表明CO2激光照射聯(lián)合ALA-PDT 治療后復(fù)發(fā)率為6.45%，不良反應(yīng)達(dá)到了9.68%%，但通過合理的處理均能夠解除。楊蓉弟等[11]對28例尖銳濕疣患者進(jìn)行了光動力治法，疣體祛除率是96.4%，復(fù)發(fā)率是6.86%，并且不良反應(yīng)小。因此ALA-PDT 尤其適用于治療尿道、宮頸以及肛管腔口等隱蔽病灶疣體，從而提高了其臨床選擇性。

2 外用藥物治療

2.1 鬼臼毒素鬼臼毒素主要效用于有絲分裂中期(M期)，產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL-1)和IL-2，有利于巨噬細(xì)胞增殖，最后致使疣體壞死和剝脫。Longstaff E等在受累區(qū)域應(yīng)用0.5%的鬼臼毒素溶液治療尖銳濕疣的效果明顯。Komericki P等人評論5%咪喹莫特軟膏和0.5%鬼臼毒素溶液的藥效和安全性。鬼臼毒素組的基線疣清除率為72%(18/25)，咪喹莫特組為75%(15/20)，兩者的治療效果明顯，但0.5%鬼臼毒素溶液的臨床療效更安全，副作用更小。

2.2 茶多酚茶多酚是茶中含有的多羥基酚類化合物的總稱，可增強(qiáng)凋亡細(xì)胞蛋白酶的活性，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和裂解，抑制腫瘤細(xì)胞的生長；并且茶多酚擁有很強(qiáng)的抗病毒作用。Stockfleth等人[12]用15%復(fù)合茶多酚乳膏治療尖銳濕疣。疣體清除率與咪喹莫特、葉脂相像，復(fù)發(fā)率較低。茶多酚可通過抑止增殖、誘發(fā)凋亡和抑制hpv基因表達(dá)來治療生殖器疣[13]。

2.3 咪喹莫特咪喹莫特作為一種外用藥物，兼有抗腫瘤和抗病毒活性，可誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子。此外,咪喹莫特可間接導(dǎo)致Th1細(xì)胞誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)。洪潔敏[14]顯示，使用咪喹莫特軟膏治療宮頸尖銳濕疣伴高危HPV感染患者，臨床療效比較準(zhǔn)確，能有效降低HPV-DNA病毒載量和復(fù)發(fā)率，具有較高的安全性。

2.4 中藥鴉膽子鴉膽子油乳劑顆粒通過破壞細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，破壞癌細(xì)胞的脫氧核糖核酸合成，同時(shí)使細(xì)胞核收縮、細(xì)胞壞死、脫落，從而損害核內(nèi)線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核膜和染色質(zhì)，進(jìn)而治療尖銳濕疣。王剛生等[15]選用復(fù)方鴉膽子提取物治療尖銳濕疣60例。2毫米以下尖銳濕疣治愈率為92.31%。2～5mm范圍內(nèi)的濕疣治愈率為72.34%。無紅腫、水腫、潰瘍等副作用。

2.5 干擾素干擾素有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤和抗病毒等生物功能，在臨床上被使用于宮頸CIN和宮頸HPV感染的治療,因其特異性差,部分HPV對其治療有耐受性,單用干擾素凝膠治療HPV感染有一定的局限性[16]。郭冬梅[3]把87例肛周部位的尖銳濕疣進(jìn)行液氮冷凍和聯(lián)合重組人 α-2b 干擾素凝膠，分析兩組治療的結(jié)果，聯(lián)合治療后白細(xì)胞介素(IL)-18；IL-6和hs-CRP具有較低的指數(shù)和較高的總有效率(95.45 %VS81.40 %)、復(fù)發(fā)率較低(2.27 %VS11.63%)、不良反應(yīng)率更低(6.82 %VS16.28 %)，重組人 α-2b 干擾素凝膠和液氮冷凍聯(lián)合使用于肛周部位的尖銳濕疣患者，效果滿意，可減少復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。

3 系統(tǒng)藥物治療

3.1 卡介菌多糖核酸卡介菌多糖核酸(BCG-PSN)是從BCG中得到的一種多糖核酸，兼有免疫調(diào)節(jié)功能[17]。沈玉亮[18]研究用激光治療尖銳濕疣，治愈率62.9%，復(fù)發(fā)率37.1%；激光協(xié)同卡介菌多糖核酸治療尖銳濕疣的治愈率為85.3%，復(fù)發(fā)率14.7%，激光術(shù)后聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液可提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，它安全、方便、經(jīng)濟(jì)，值得臨床治療。

3.2 胸腺五肽胸腺五肽(TP5)是一種免疫雙向可調(diào)劑。能誘發(fā)和促使T淋巴細(xì)胞及其亞群的分化、成熟和活化,調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞比重,使CD+4/CD+8趨向正常;有絲分裂原觸發(fā)后能有利于外周血T淋巴細(xì)胞成熟,它還增大了各種淋巴因子(如:干擾素α、干擾素γ、白介素-2和白介素-3)的分泌和T細(xì)胞上淋巴因子的受體水平，這些細(xì)胞是在激活各種抗原或有絲分裂原后形成的。方學(xué)哲等對35例采用胸腺五肽肌內(nèi)注射聯(lián)合二氧化碳激光治療，治愈率為85.71%;35例采用二氧化碳激光治療，治愈率為51.43%。由于其治愈率高、且無突出全身不良反應(yīng)、患者的依從性好,值得臨床運(yùn)用。

3.3 甘露聚糖肽甘露聚糖肽是一種相對分子質(zhì)量為70×103的α甘露聚糖肽，它也是一種鏈球菌制劑。具有較強(qiáng)的抵抗病毒活性，可增加T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞的活性。劉艷等[19]研究結(jié)果顯示甘露聚糖肽能明顯提升放療尖銳濕疣的痊愈率[OR3.05，95%CI(2.24～4.15)，P<0.01]和總有效率[OR2.36，95%CI(1.28～4.35)，P<0.01]。同時(shí)，可預(yù)防疣體的復(fù)發(fā)[OR0.31，95%CI(0.23～0.41)，P<0.01]。然而，在使用過程中，它會引起低熱和中度發(fā)熱及其他不良反應(yīng)，大多在37～38℃，持續(xù)1～3d。癥狀輕微，發(fā)熱可自行舒緩，不影響治療過程。

4 預(yù)防

4.1 性健康知識教育不斷加強(qiáng)性健康知識的教育，減少不安全的兩性關(guān)系。

4.2 安全套避孕套可以降低生殖器官感染hpv的危險(xiǎn)性，同時(shí)減少hpv相關(guān)疾病(CA)的可能性。但如果沒有安全套覆蓋范圍，也許仍會感染人乳頭狀瘤病原體。

4.3 HPV疫苗人類是hpv的唯一宿主。現(xiàn)今，用分子生物學(xué)技術(shù)將人乳頭狀瘤病毒分作100多種亞型。引起CA的主要病原體有hpv-6、11、16、18等。hpv主要感染上皮組織。hpv-16、18、45和56是最常見的高危型宮頸癌。hpv疫苗能有效預(yù)防某些類別的hpv感染，但不可用于治療hpv感染和現(xiàn)有的CA。目前，美國已準(zhǔn)許三種hpv疫苗：預(yù)防16型和18型hpv感染的二價(jià)疫苗；四價(jià)的疫苗用作預(yù)防HPV 6、11、16和18類型感染；九價(jià)疫苗可預(yù)防6、11、16、18、31、33、45、52、58型人乳頭狀瘤病原體感染，其中二價(jià)疫苗已在中國銷售。婦女可以接種任何人乳頭瘤病毒疫苗，而男性推薦四價(jià)或九價(jià)人乳頭瘤病毒疫苗，這間接降低了婦女感染人乳頭瘤病毒的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)估計(jì)，疫苗接種年齡為11～12歲，最早可低至9歲。補(bǔ)充疫苗接種可在疫苗系列未完成或13至26歲未接種的前提下進(jìn)行。26歲以前的疫苗接種包括免疫缺陷者(包括艾滋病毒感染者)和與未接種人乳頭瘤病毒疫苗的男性發(fā)生性關(guān)系的男性(MSM)?，F(xiàn)今，我國hpv疫苗的應(yīng)用時(shí)間還較為短，長期大規(guī)模臨床評價(jià)和不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)受限，需要進(jìn)一步驗(yàn)證[20]。

5 結(jié)語

CA是一種由人乳頭狀瘤病毒感染引起的皮膚和粘膜增生性疾病。近來，我國性傳播疾病發(fā)病率躍居第二位。由于CA的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高，因此有許多治療方法可以治療CA。相對來說其他治療方法而言，光動力治療CA的復(fù)發(fā)率較低，它能大幅降低疾病的復(fù)發(fā)率，從而減輕患者復(fù)發(fā)的苦惱。預(yù)防對于CA病人來說也是至關(guān)重要的一步，疫苗的產(chǎn)生為CA的預(yù)防打開了新的大門。隨著社會的進(jìn)步，許多治療方法不斷完善和升級。我確信在不遠(yuǎn)的未來會有更科學(xué)和有效的治療方法來控制CA的擴(kuò)散和流行。