胡霖霖，周 晶，向 橙，王汝良

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院影像科，黑龍江 牡丹江 157011)

胸腰椎骨折經(jīng)常伴發(fā)PLC的損傷，PLC缺乏血供，自愈能力差，將會導(dǎo)致脊柱后凸畸形，并可能會加重脊髓損傷的程度，晚期出現(xiàn)慢性腰背疼痛、腰椎小關(guān)節(jié)突綜合征等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此在治療選擇時，準(zhǔn)確的評價脊柱穩(wěn)定性至關(guān)重要。而與脊柱穩(wěn)定性相關(guān)的軟組織結(jié)構(gòu)包括前縱韌帶、椎間盤、后縱韌帶和PLC。PLC作為基本的牽張性負(fù)荷承載結(jié)構(gòu)，是脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，對胸腰椎的穩(wěn)定性有及其重要作用，本文就診斷PLC損傷的檢查方法、生物力學(xué)分析及目前臨床治療方法做如下綜述。

1 PLC的定義及與脊柱穩(wěn)定性的關(guān)系

后方韌帶復(fù)合體包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及小關(guān)節(jié)囊。經(jīng)典的胸腰段骨折分類包括AO分型，Denis分型、LSC分型等，但是這些分類系統(tǒng)注重關(guān)注骨性結(jié)構(gòu)，而忽略了對PLC的評估，在臨床應(yīng)用中存在局限性。Vaccaro[1]批評了原有的分類系統(tǒng)，他提出三點局限性：一臨床使用中過于復(fù)雜；二沒有認(rèn)識到PLC和神經(jīng)狀態(tài)的重要性；三沒有提出治療方案。Vaccaro提出了胸腰椎骨折分型系統(tǒng)TLICS，來指導(dǎo)臨床患者的治療，他認(rèn)為該分類基于三個要點：受傷機制、神經(jīng)狀態(tài)、PLC狀態(tài)，Vaccaro認(rèn)為PLC狀態(tài)決定了長期穩(wěn)定性，損傷時的神經(jīng)狀態(tài)決定了最終的功能預(yù)后，總的來說，三個自變量反映了脊柱穩(wěn)定性模式，PLC被認(rèn)為是影響胸腰椎骨折患者脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵預(yù)測因子。

脊柱的穩(wěn)定性決定患者的治療方式，但是目前對于脊柱穩(wěn)定與否的判斷依據(jù)，仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Watson Jones在1938年首次將穩(wěn)定性概念引入分類，并強調(diào)PLC的完整性對于穩(wěn)定性至關(guān)重要。Nicoll認(rèn)為輕至中度前方楔型和側(cè)方楔骨折以及L4水平以上的所有椎板骨折都是穩(wěn)定的，可以保守治療，脊柱后凸畸形及脊髓損傷風(fēng)險小。Holdsworth強調(diào)了PLC在維持脊柱穩(wěn)定性方面的重要性，并指出觸診到棘突間的間隙增寬表示不穩(wěn)定骨折。Denis對412例骨折患者的回顧性研究得出，輕至中度壓縮性骨折代表穩(wěn)定性損傷，可以保守治療。Mcafee等研究提出了六類骨折分型，其中伴有后柱損傷的胸腰椎骨折視為不穩(wěn)定骨折，這類型骨折可能會出現(xiàn)后凸畸形和神經(jīng)癥狀的加重。Vaccaro等[1]人提出的TLICS既是評分系統(tǒng)又是分類系統(tǒng)，其中損傷形態(tài)主要分為四種：壓縮、爆裂、平移或者旋轉(zhuǎn)、骨折脫位，PLC完整性分為3種：完整、部分損傷、完全損傷，神經(jīng)功能狀態(tài)：完整、完全損傷、部分損傷，評分小于3分，表示脊柱穩(wěn)定，采用保守治療即可。盡管對于脊柱穩(wěn)定與否的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，但是PLC對椎體的穩(wěn)定性評估已得到廣泛學(xué)者認(rèn)可。

2 胸腰椎骨折的生物力學(xué)

胸腰椎是由T10-L2組成的區(qū)域，該節(jié)段易受傷的原因有以下三點：一TL脊柱是最易移動的區(qū)域，因此易發(fā)生骨折；二TL區(qū)相對直，該區(qū)域缺少肋椎關(guān)節(jié)的保護，也易受傷；三胸椎的小關(guān)節(jié)呈冠狀位以抵抗彎曲伸展，而腰椎的小關(guān)節(jié)呈矢狀位以允許屈曲-伸展，在TL區(qū)域中，小關(guān)節(jié)顯示從主要為冠狀到矢狀方向的過渡。PLC由棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及小關(guān)節(jié)囊組成。棘上韌帶從C7延伸到骶骨，連接棘突的尖端，棘間韌帶是膜狀結(jié)構(gòu)，連接相鄰的棘突，棘上和棘間韌帶均具有高膠原含量和高拉伸強度，限制脊柱的屈曲，黃韌帶是一種連接相鄰椎板的粗大結(jié)構(gòu)，它的彈性蛋白含量很高，可以限制脊柱過度屈曲，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是終板的延續(xù)，關(guān)節(jié)面被透明軟骨覆蓋，是對抗旋轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)力的主要元素[2]。陶勇通過構(gòu)建脊柱腰椎三維有限元模型，驗證了PLC結(jié)構(gòu)對維持脊柱穩(wěn)定性起到重要作用，切除PLC結(jié)構(gòu)可使椎體間活動范圍加大，影響椎體穩(wěn)定性。唐先業(yè)等人對術(shù)后患者隨訪3個月，結(jié)果表明腰椎椎間融合術(shù)中保留PLC結(jié)構(gòu),可減少術(shù)后相鄰椎間隙高度丟失,并可減少術(shù)后早期相鄰節(jié)段退變的發(fā)生,預(yù)防術(shù)后ASD發(fā)生。Pizones等[3]研究發(fā)現(xiàn)，隨著暴力的增加，PLC損傷的依次順序為關(guān)節(jié)囊、棘間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶。同時得出結(jié)論，棘上韌帶是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵韌帶。Wu等[4]建立了胸腰椎骨折有限元模型，研究連續(xù)韌帶的損傷對胸腰椎有限元模型運動范圍ROM和瞬時旋轉(zhuǎn)軸IAR位置的影響，結(jié)果表明特殊的韌帶損傷會導(dǎo)致ROM和IAR的明顯改變，去除SSL后，在屈曲運動下，T12-L1節(jié)段的ROM和IAR急劇增加，該實驗也驗證了SSL是PLC 保持穩(wěn)定最主要的韌帶。李耀通過體外生物力學(xué)研究，得出棘上韌帶斷裂后，T12-L1節(jié)段穩(wěn)定性發(fā)生顯著下降，尤其在前屈運動中，也再次驗證了棘上韌帶是維持胸腰椎節(jié)段穩(wěn)定性的關(guān)鍵韌帶，與國外學(xué)者Gillespie和Pizones研究結(jié)果一致。

3 PLC的檢查方法

3.1 臨床學(xué)檢查方法臨床查體主要通過觸診棘突間是否存在間隙及臺階感，是否存在壓痛等臨床癥狀判斷PLC損傷，但是由于胸腰段骨折后導(dǎo)致后方肌肉、韌帶腫脹，即使觸診棘突間壓痛，也無法判斷疼痛是否源于棘突間的韌帶，因此觸診并不能得到滿意的結(jié)果，因此胸腰椎骨折患者，臨床查體并不作為首選檢查。

3.2 影像學(xué)檢查方法

3.2.1 X線片 X線是胸腰椎骨折常用的檢查方法，X線可以直觀的觀察脊柱的整體形態(tài)，可以觀察椎體有無多節(jié)段骨折及脫位，通常在X線上發(fā)現(xiàn)，棘突間隙增寬，雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)分離等表現(xiàn)，可以提示PLC的損傷。Rajasekaran等[5]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)LK在X線診斷PLC損傷的敏感性為20%,靈敏度為85%，特異性為33%，當(dāng)考慮LK大于20°和ISD>2mm的兩種因素時，靈敏度為75%，特異性為53%。戴志京[6]研究的實驗結(jié)果表明X線檢查SIEA>20o時，X線可作為判斷胸腰椎骨折中PLC損傷的初篩標(biāo)準(zhǔn)。X線簡單快捷，但是由于對骨折細(xì)節(jié)顯示欠佳，也有其缺點。

3.2.2 CT CT可以顯示骨折形態(tài)關(guān)系，也可以顯示骨性結(jié)構(gòu)的相對關(guān)系，常作為急診患者的首診檢查。Vaccaro等[1]認(rèn)為當(dāng)椎體楔變角較小而局部后凸角較大時，常意味著骨性結(jié)構(gòu)損傷輕而韌帶損傷嚴(yán)重。騰躍[7]等人通過對52例胸腰椎骨折患者進行分析測量，認(rèn)為當(dāng)棘突間距增加值為>2.2mm時，診斷PLC的敏感度為65%，特異度為97%。Khurana[8]對胸腰椎外傷患者回顧性分析，他認(rèn)為雖然沒有單一的CT標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確診斷PLC損傷，但CT陽性結(jié)果(VBT、PLF、ISW和SPF)的數(shù)量越多，PLC損傷的幾率就越高。Barcelos[9]認(rèn)為CT在多數(shù)的情況下，可以診斷PLC損傷，并且他通過對43例CT患者患者進行了驗證，得出令人滿意的可靠性。Sun[10]等認(rèn)為如果LK>140,可預(yù)測PLC或者椎間盤的損傷。但是目前雖然諸多學(xué)者提出CT診斷PLC損傷的效能，但是目前的研究仍然存在爭議，沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT檢查方便快捷，價格低廉，是急診的第一選擇，CT無法預(yù)測骨折患者的神經(jīng)損傷情況，因此也有其局限性。

3.2.3 MRI MRI可以直接反應(yīng)軟組織損傷的情況，因此是診斷PLC損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。Lee[11]認(rèn)為T2抑脂序列的矢狀面是一種高度靈敏、特異、準(zhǔn)確的評估PCL損傷的方法，有助于臨床選擇治療方案。黃韌帶和棘上韌帶通常在T1或T2加像上觀察，棘間韌帶在STIR序列上觀察，當(dāng)看到韌帶信號聯(lián)續(xù)性中斷時，可以考慮PLC損傷[4-5]。黃承等研究得出MRI在PLC診斷的敏感性為93.3%、特異性100%，并且他得出椎間盤病變、骨贅、體重指數(shù)是影響PLC損傷的因素。姜助國[12]研究結(jié)果表明椎旁肌肉及軟組織損傷后導(dǎo)致較嚴(yán)重的皮下血腫或棘突等骨折繼發(fā)血腫,是T2加權(quán)像產(chǎn)生假陽性的原因，另外MRI掃描層次較厚、外傷時間超過3d后,容易出現(xiàn)假陰性。MRI對PLC診斷的價值已得到很多學(xué)者的認(rèn)可，MRI對椎體附件骨折存在限制，有些患者含有存在檢查禁忌癥，這時可以結(jié)合CT和MRI檢查，盡早診斷，及時治療。

3.2.4 超聲 脊柱超聲是一種非侵入檢查，廉價、安全而且沒有輻射劑量，當(dāng)患者存在MRI檢查禁忌時，例如幽閉、手術(shù)夾、人工心臟瓣膜患者，可以選擇超聲檢查。當(dāng)超聲檢測棘突間連續(xù)低回聲線的破壞，代表SSL和ISL損傷的標(biāo)志，Gbbriel[13]總結(jié)了先前學(xué)者的研究，得出超聲診斷PLC損傷的靈敏度為89%，并且在一些研究中，檢測PLC損傷的準(zhǔn)確性與MRI檢查相接近。Meinig[14]提出解剖條件可能會影響超聲在PLC損傷中的應(yīng)用，例如棘突的方向可能會隱藏PLC的損傷，其次極度肥胖的患者，都會影響超聲的探測。超聲在PLC損傷的應(yīng)用，雖然研究較少，但既往已有學(xué)者提出超聲在PLC損傷的診斷效能不斷提高，適用于急診檢查。

4 臨床治療

4.1 非手術(shù)治療沒有神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥、輕度壓縮或穩(wěn)定爆裂骨折，可以保守治療，采用胸腰椎矯形器，關(guān)于治療的時間并未達到共識。

4.2 手術(shù)治療不同的手術(shù)方法和技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于了胸腰椎骨折患者，包括后路、前路手術(shù)和聯(lián)合治療。然而，沒有科學(xué)依據(jù)一種手術(shù)方法優(yōu)于另一種，在選擇手術(shù)入路時，要考慮麻醉劑和患者手術(shù)負(fù)擔(dān)、發(fā)病率、并發(fā)癥、成本和外科醫(yī)生的專業(yè)知識等因素。(1)后路手術(shù)：后路短節(jié)段固定是絕大多數(shù)胸腰椎骨折的常見手術(shù)方法，適用于完整神經(jīng)學(xué)、不穩(wěn)定爆裂性骨折的患者。后路椎弓根螺釘固定方法簡單、有效、可靠，對于大多數(shù)骨折的復(fù)位和穩(wěn)定都是最常用的方法。缺點包括器械故障、感染、脊髓損傷風(fēng)險、神經(jīng)減壓不足等并發(fā)癥。Mccormack[15]等回顧性分析因胸腰椎損傷采用鋼板手術(shù)的患者，矢狀位CT圖像中椎體粉碎量、術(shù)前和術(shù)后對比最佳測量的后凸畸形矯正量，是固定失敗的影響因素。(2)前路手術(shù)：前路手術(shù)的適應(yīng)癥是由于由于骨碎片引起的脊髓壓迫，對于神經(jīng)功能障礙，后路無法解決的椎管損傷，需前路減壓[16]。前后路對比研究相對較少。Gertzbein[17]報告說，與后路手術(shù)相比，前路手術(shù)能明顯改善的癥狀。Hitchon等[18]研究表明，前路手術(shù)有助于維持和糾正成角畸形。(3)聯(lián)合入路：聯(lián)合入路指征包括爆裂性骨折伴明顯后凸(>40o)，椎管壓縮率>50%，脊髓壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點可以徹底椎管和神經(jīng)減壓，恢復(fù)PLC的穩(wěn)定性。在國外一項研究采用聯(lián)合入路治療時，初始神經(jīng)功能缺損患者在ASIA量表上平均恢復(fù)1.5級，術(shù)后2年，背痛的平均疼痛評分為1.6分，患者的癥狀得到明顯改善[19]。(4)微創(chuàng)手術(shù)：后路微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用降低了手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如醫(yī)源性神經(jīng)疼痛和功能損傷，Buhren[20]等人認(rèn)為：與開放式手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)有利于減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時間，并可早期恢復(fù)功能。

胸腰椎骨折患者的主要治療決策需要完整評估神經(jīng)狀態(tài)，并確定脊柱不穩(wěn)定的存在。脊柱后凸角>30°和存在神經(jīng)功能缺損時是外科大夫手術(shù)的適應(yīng)癥。壓迫性骨折和穩(wěn)定性爆裂性骨折可通過非手術(shù)方法治療。后路手術(shù)仍然是最優(yōu)選的技術(shù)，當(dāng)脊髓減壓作為優(yōu)先考慮時，前路手術(shù)是首選。微創(chuàng)外科手術(shù)越來越多地用于降低急性創(chuàng)傷患者的手術(shù)發(fā)病率，為了早期及時與診斷胸腰椎骨折患者的嚴(yán)重程度，建立一個簡單、快捷、診斷價值高的胸腰椎損傷分類標(biāo)準(zhǔn)，仍是未來的研究重點。