韓汝寧，李秀川

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重癥患者生存率顯著升高，現(xiàn)在研究人員的關(guān)注焦點(diǎn)已經(jīng)從有效治療疾病轉(zhuǎn)移到危重癥患者的功能狀態(tài)和生存質(zhì)量上來。越來越多的研究[1-3]已證實(shí)，危重癥患者長(zhǎng)期制動(dòng)與臥床休息會(huì)誘發(fā)或加重患者生理及心理并發(fā)癥，如ICU獲得性虛弱、深靜脈血栓、ICU譫妄等。大量的后續(xù)研究表明[4-6]，危重癥幸存者的生理和心理功能存在顯著且持久的障礙，降低ICU幸存者健康相關(guān)的生活質(zhì)量。研究表明[7]早期康復(fù)策略的引入使機(jī)械通氣時(shí)間超過5d的危重癥患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及總住院時(shí)間減少，提高了ICU幸存患者的生理自理能力，顯著改善患者的臨床結(jié)局。本文將對(duì)危重癥患者早期康復(fù)的概念、意義、評(píng)價(jià)工具及研究現(xiàn)狀等內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步的臨床研究和實(shí)踐提供指導(dǎo)和參考。

1 危重癥患者早期康復(fù)的概念及意義

危重癥患者早期康復(fù)是指在患者生命體征平穩(wěn)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，一般在危重疾病發(fā)生后2～5d內(nèi)開始[8-9]，患者通過自身肌力和控制力在一定的輔助條件下參與一系列的功能鍛煉。為了保證護(hù)理治療方案的順利實(shí)施，控制患者躁動(dòng)和拔管等意外事件的發(fā)生，危重癥患者常需使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑和制動(dòng)措施，但有研究顯示[10]，ICU患者僅臥床休息一周就會(huì)導(dǎo)致20%的肌肉力量嚴(yán)重喪失，在ICU中長(zhǎng)期的制動(dòng)與臥床休息會(huì)引發(fā)神經(jīng)肌肉功能障礙，導(dǎo)致廢用性肌肉萎縮，甚至關(guān)節(jié)功能喪失[11]。因此，許多學(xué)者推薦[10,12]危重癥患者進(jìn)入ICU后，康復(fù)訓(xùn)練越早實(shí)施越好，應(yīng)當(dāng)與疾病治療和其他護(hù)理常規(guī)同時(shí)進(jìn)行。Needham等[13]通過對(duì)危重癥患者實(shí)施早期康復(fù)干預(yù)，可以有效治療及預(yù)防ICU獲得性虛弱(ICU-acquired Weakness，ICU-AW)和ICU譫妄，同時(shí)改善了危重癥患者的預(yù)后，并使其自理能力得到提升。此外，一項(xiàng)關(guān)于呼吸衰竭患者(均接受機(jī)械通氣治療)的早期康復(fù)(共實(shí)施1449次康復(fù)活動(dòng))研究表明，在早期康復(fù)過程中，患者不良事件發(fā)生率(如拔管、導(dǎo)管移位、收縮壓>200mmHg或<90mmHg、血氧飽和度<88%)不到1%，69%患者在出呼吸重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)可以行走，從而促進(jìn)危重癥患者盡早地回歸家庭或社會(huì)[14]。

2 危重癥患者早期康復(fù)的評(píng)價(jià)工具

2.1 國外現(xiàn)狀針對(duì)ICU的特殊性，國外學(xué)者對(duì)康復(fù)評(píng)定的測(cè)量工具進(jìn)行了大量研究，形成了適用于危重癥患者及ICU環(huán)境的多個(gè)量表，如危重癥功能狀況量表(Functional Status Score for the Intensive Care Unit，F(xiàn)SS-ICU)[15]、曼徹斯特移動(dòng)評(píng)分(Manchester mobility score，MMS)[16]、外科優(yōu)化康復(fù)評(píng)分量表(Surgical Optimal Mobility Score，SOMS)[17]。(1)FSS-ICU是基于功能獨(dú)立性評(píng)定量表發(fā)展而來，包括翻身、臥位-坐位轉(zhuǎn)移、床邊坐位、坐位-站位轉(zhuǎn)移以及行走5項(xiàng)功能性條目，每項(xiàng)為1～7分，1～2分為完全依賴，3～5分為有條件的依賴，6～7分為獨(dú)立完成，總分為35分。該量表還能為臨床評(píng)價(jià)患者的轉(zhuǎn)歸提供參考，但是該量表在國內(nèi)的適應(yīng)性還有待研究。(2)MMS是一個(gè)評(píng)估危重癥患者活動(dòng)能力的簡(jiǎn)單分級(jí)系統(tǒng)，包括床上活動(dòng)(被動(dòng)與主動(dòng))、坐于床邊、被抬至床旁椅于坐位、站立練習(xí)、輔助移步、輔助步行、步行>30m七個(gè)階段，該量表在來自于英國混合人群的ICU的120名患者進(jìn)行了驗(yàn)證，所有參與驗(yàn)證的康復(fù)治療師和護(hù)理人員報(bào)道，此量表的評(píng)估不到1分鐘即可完成，評(píng)估者間信度非常好，Kappa值=1。由于我國危重癥患者大部分局限于臥床狀態(tài)，所以該量表在國內(nèi)使用時(shí)，難以反映患者的真實(shí)功能水平。(3)SOMS主要針對(duì)外科ICU患者，采用5級(jí)數(shù)字評(píng)定法將患者康復(fù)水平量ICU化為0～4級(jí)，0級(jí)提示患者不適宜進(jìn)行康復(fù)，4級(jí)提示患者可進(jìn)行行走訓(xùn)練，級(jí)別越高，提示患者活動(dòng)能力越好、病死率越低，住院時(shí)間和住ICU時(shí)間越短，該量表已被翻譯成德語和意大利語，在國外被廣泛應(yīng)用。

2.2 國內(nèi)現(xiàn)狀目前，國內(nèi)尚未進(jìn)行ICU康復(fù)評(píng)定工具的研制，只是結(jié)合我國ICU現(xiàn)狀引進(jìn)相對(duì)適用的國外量表應(yīng)用于研究。國內(nèi)用于危重癥患者早期康復(fù)研究較多的量表有醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)評(píng)分(Medical Research Council score，MRC-score)、巴氏評(píng)分(Barthel Index，BI)和ICU意識(shí)模糊評(píng)分法(CAM-ICU)。(1)現(xiàn)有研究[18]主要將MRC-score用于ICU-AW的診斷及評(píng)估，MRC-score對(duì)患者雙側(cè)六組肌群(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲)進(jìn)行分級(jí)，每組肌群的肌力按0～5級(jí)評(píng)定，得分從0分(四肢癱瘓)～60分(肌力正常)，低于48分即可診斷為ICU-AW[19]。但是由于MRC-score在評(píng)估過程中需要患者配合，這在我國ICU的治療模式下實(shí)施起來有一定的局限性。(2)BI評(píng)分是一個(gè)使用10項(xiàng)日常生活獨(dú)立性指標(biāo)(大便及小便控制、修飾、用廁、進(jìn)食、移動(dòng)、步行、穿衣、上下樓梯、洗澡)評(píng)估患者獨(dú)立性的綜合性評(píng)估工具，每一項(xiàng)目劃定的分值范圍包括0～5、0～10或者0～15不等。滿分為100分，45分以下為嚴(yán)重功能障礙；50～70分=中度功能障礙；70～95分=輕度功能障礙；100分=ADL自理。雖然BI是我國ICU中常用的量表，但是BI缺乏對(duì)危重癥患者有重要意義的臨床指標(biāo)變化趨勢(shì)的反應(yīng)性[20]，因此需要繼續(xù)完善和發(fā)展。(3)ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)，此法用于起來快速、方便、準(zhǔn)確[21]，是目前國際公認(rèn)的專門用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)危重癥患者譫妄最有效和最可靠的工具。Gusmao-Flores等[22]對(duì)CAM-ICU評(píng)估工具進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示其敏感度為80%，特異度為95.9%，診斷比值比為103.2，AUC為0.97。

3 危重癥患者早期康復(fù)的研究現(xiàn)狀

3.1 國外研究現(xiàn)狀近年來，發(fā)達(dá)國家開始基于循證證據(jù)的危重癥患者早期康復(fù)模式探索，如漸進(jìn)式康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)決策樹以及結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃等。漸進(jìn)式康復(fù)計(jì)劃由Klein等[23]編制，主要用于神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者，包括床上活動(dòng)、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練4個(gè)康復(fù)階段16個(gè)康復(fù)項(xiàng)目，通過漸進(jìn)式康復(fù)計(jì)劃能顯著增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者的活動(dòng)能力，縮短其ICU入住時(shí)間，使患者直接從ICU出院的幾率顯著增加。為促進(jìn)外科及創(chuàng)傷危重癥患者的康復(fù)，Zomorodi等[24]構(gòu)建了康復(fù)決策樹，包括床上坐位訓(xùn)練、床邊坐位訓(xùn)練、床邊輔助站立訓(xùn)練、行走前訓(xùn)練、輔助行走5英尺至輔助行走50～100英尺等6個(gè)決策點(diǎn)，在每一個(gè)決策點(diǎn)實(shí)施前評(píng)估患者的意識(shí)、活動(dòng)能力及耐受情況等。康復(fù)決策樹有效縮短了外科危重癥患者的住ICU及機(jī)械通氣時(shí)間，在康復(fù)鍛煉過程中及15min后患者生命體征穩(wěn)定，未發(fā)生跌倒等不安全事件，且易被護(hù)理人員掌握并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。McWilliams等[7]構(gòu)建了適合于英國ICU人群的結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃，該計(jì)劃由康復(fù)治療師指導(dǎo)進(jìn)行，根據(jù)患者的清醒程度和RASS評(píng)分實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。當(dāng)患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)且RASS評(píng)分<-2或無活動(dòng)禁忌證時(shí)，則每日進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；若患者清醒合作或停止鎮(zhèn)靜超過24h且RASS評(píng)分>-4，則可根據(jù)患者的實(shí)際活動(dòng)能力與病情進(jìn)行床邊坐位練習(xí)、體位轉(zhuǎn)移及行走訓(xùn)練。每一種早期康復(fù)模式都要求在實(shí)施康復(fù)計(jì)劃的過程中應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的活動(dòng)能力以及活動(dòng)后反應(yīng)以指導(dǎo)下一步康復(fù)計(jì)劃。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀隨著快速康復(fù)外科理念的提出以及康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來，我國各地逐漸開展了一些危重癥患者早期康復(fù)的基礎(chǔ)研究。陳紅等[25]通過經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合早期被動(dòng)訓(xùn)練有效地改善了機(jī)械通氣患者的肌力，降低了ICU-AW的發(fā)生率。俞玲娜等[26]根據(jù)患者神智、肌力、疾病的嚴(yán)重程度等具體情況制定危重癥患者早期主動(dòng)康復(fù)鍛煉：對(duì)昏迷不能配合指令的危重癥患者行被動(dòng)的四肢運(yùn)動(dòng)；當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù)可以配合指令時(shí)，開始床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)-床旁椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練-行走前的步態(tài)練習(xí)-輔助患者行走。黃海燕等[27]根據(jù)患者的耐受力、穩(wěn)定性及意識(shí)情況制定ICU機(jī)械通氣患者的早期4級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，第1級(jí)為上肢和下肢各個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；第2級(jí)為水平方向的上肢和下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；第3級(jí)為上肢的抗重力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以及在2級(jí)基礎(chǔ)上增加坐位訓(xùn)練；第4級(jí)為下肢的抗重力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以及在3級(jí)基礎(chǔ)上增加輔助床旁椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。另外，胡細(xì)玲等[28]通過康復(fù)訓(xùn)練(早期評(píng)估-床上下肢活動(dòng)訓(xùn)練-床邊坐位訓(xùn)練-離床站立以及輔助行走訓(xùn)練-持續(xù)評(píng)價(jià))有效降低了ICU呼吸衰竭患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及深靜脈血栓的發(fā)生率，提高了患者出院后的日常生活自理能力。

3.3 危重癥患者早期康復(fù)的實(shí)踐現(xiàn)狀雖然危重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)的重要意義大家有所共識(shí)，但其在全球的實(shí)踐現(xiàn)狀并不理想。Bakhru等[29]對(duì)美國500所醫(yī)院ICU的早期康復(fù)實(shí)踐調(diào)查顯示，有部分早期康復(fù)實(shí)踐的ICU占45%，無早期康復(fù)實(shí)踐的ICU占55%。而澳大利亞與新西蘭38所醫(yī)院ICU(n=498)的調(diào)查顯示，完成“床上活動(dòng)、床邊坐、離床活動(dòng)、站立訓(xùn)練與步行訓(xùn)練”康復(fù)項(xiàng)目的患者分別為28%、19%、37%、25%、18%，其中76%未參與“步行訓(xùn)練”的患者住ICU時(shí)間≥7d，而機(jī)械通氣患者均未參與“床上坐或步行”康復(fù)活動(dòng)[30]。我國危重患者早期康復(fù)研究尚處于起步階段，暫且未見全國性或區(qū)域性乃至多中心ICU的相關(guān)研究數(shù)據(jù)報(bào)道。雖然危重癥患者實(shí)施早期康復(fù)具有重要臨床意義，但其具體實(shí)施仍然存在一些阻力。首先，多項(xiàng)研究表明[13-15,31]，ICU醫(yī)療制度影響危重癥患者實(shí)施早期康復(fù)。另外，在回顧文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，為了保證在早期康復(fù)實(shí)施過程中患者的安全，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師在內(nèi)的多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員配合協(xié)作才能安全有效地開展危重癥患者的早期康復(fù)。Zanni[15]等人報(bào)道稱由于康復(fù)治療師的缺乏導(dǎo)致56%(25%～68%)的ICU時(shí)間不能為患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，而國內(nèi)ICU的康復(fù)治療師更是匱乏，再者國內(nèi)護(hù)士配比嚴(yán)重不足，我國護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理和治療的工作任務(wù)已經(jīng)很繁重，難以維持早期康復(fù)的進(jìn)行。最后，除了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組建，患者早期康復(fù)的實(shí)施還需要儀器設(shè)備的支持，目前國內(nèi)醫(yī)院相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備配置尚不完善。所以我國醫(yī)療制度的不完善、康復(fù)人力資源和醫(yī)療設(shè)備資源的不足嚴(yán)重影響著早期康復(fù)的實(shí)施。

4 小結(jié)

國外關(guān)于危重癥患者實(shí)施早期康復(fù)的研究日漸成熟，其安全性、有效性、可行性已經(jīng)得到充分的證明，但患者轉(zhuǎn)出ICU之后的延續(xù)性康復(fù)還有待進(jìn)一步探究；而國內(nèi)危重癥患者早期康復(fù)尚處于起步階段，在眾多的研究文獻(xiàn)中，可以發(fā)現(xiàn)研究者在對(duì)危重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)的開始時(shí)間、康復(fù)鍛煉方案、結(jié)束時(shí)間，都是根據(jù)實(shí)驗(yàn)自己設(shè)定，并沒有統(tǒng)一的方法，缺乏適合我國ICU環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)化早期康復(fù)方案的研究，且尚未見原創(chuàng)性危重癥患者早期康復(fù)評(píng)價(jià)量表的編制以及國際認(rèn)可度高量表的引進(jìn)與應(yīng)用研究，未來還需在危重癥患者的早期康復(fù)方案、評(píng)價(jià)工具、延續(xù)性康復(fù)等方面進(jìn)行深入研究。隨著?？谱o(hù)士的發(fā)展，筆者認(rèn)為國內(nèi)ICU可以考慮配備一定比例的康復(fù)治療?？谱o(hù)士來解決ICU康復(fù)治療師匱乏的問題，從而在一定程度上保證危重癥患者早期康復(fù)的實(shí)施。再者，筆者認(rèn)為危重癥患者早期康復(fù)是一項(xiàng)綜合性的康復(fù)方案，國內(nèi)以往的研究危重癥患者早期康復(fù)的康復(fù)內(nèi)容比較單一?？祻?fù)前評(píng)估是危重癥患者早期康復(fù)的前提，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是危重癥患者早期康復(fù)的核心，這兩項(xiàng)內(nèi)容以往研究的康復(fù)方案是都具備的，但通過近幾年國外研究以及臨床調(diào)研，筆者發(fā)現(xiàn)：健康教育是危重癥患者實(shí)施早期康復(fù)的保障，心理護(hù)理是危重癥患者早期康復(fù)的必要措施，積極營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者早期康復(fù)的重要輔助措施，這些內(nèi)容在日后構(gòu)建危重癥患者早期康復(fù)方案的研究中應(yīng)該也要著重考慮，并將其細(xì)化、規(guī)范化。