李 康,李立幟

(1.福建省福州兒童醫(yī)院，福建 福州，350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建省立醫(yī)院)

先天性肥厚性幽門(mén)狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是幽門(mén)管異常增生肥厚導(dǎo)致幽門(mén)管腔狹窄從而引起胃機(jī)械性不全梗阻，是新生兒期最常見(jiàn)的外科疾病[1]。2014年10月至2018年10月我院共為112例患兒行幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析我院收治的112例先天性肥厚性幽門(mén)狹窄患兒的臨床資料。術(shù)前根據(jù)患兒非膽汁性嘔吐、幽門(mén)超聲提示幽門(mén)肌增厚(≥3.5 mm)及上消化道造影幽門(mén)通過(guò)受阻或可見(jiàn)線樣征及鳥(niǎo)嘴征明確先天性肥厚性幽門(mén)狹窄的診斷，分為經(jīng)臍腹腔鏡組與開(kāi)腹組。兩組患兒均無(wú)其他先天性疾病，臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)臍腹腔鏡組 采用右側(cè)繞臍切口，長(zhǎng)約1.5 cm，分離皮下，4點(diǎn)鐘方向穿刺5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8 mmHg[2]，分別于三點(diǎn)鐘、六點(diǎn)鐘方向穿刺3 mm Trocar，建立操作通道，操作者左手持無(wú)損傷鉗固定十二指腸起始部，右手持電鉤，于肥厚的幽門(mén)前方無(wú)血管區(qū)切開(kāi)幽門(mén)漿肌層，分離鉗分離切口深達(dá)黏膜層，并使黏膜膨出，經(jīng)胃管內(nèi)注入氣體，觀察無(wú)活動(dòng)性出血、黏膜無(wú)破損后，撤去器械排出氣腹，5-0可吸收線皮下縫合，敷貼包扎切口。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

組別性別[n(%)]男女年齡(d)體重(kg)幽門(mén)管長(zhǎng)度(cm)幽門(mén)肌層厚度(cm)幽門(mén)指數(shù)(%)經(jīng)臍組42(77.8)12(22.2)28(14,45)3.05(2.90,5.00)19.5(13.9,243)4.4(4.0,5.4)61.0(54.5,74.8)開(kāi)腹組41(70.7)17(29.3)28(15,45)3.2(3.10,5.10)19.8(14.8,23.2)4.6(4.1,5.6)64.3(52.1,75.3)檢驗(yàn)值a0.732-0.269-0.6540.5860.5240.395P值0.5180.7900.5320.6340.6500.634

a卡方值或Z值

1.2.2 開(kāi)腹組 手術(shù)入路采用臍上切口，長(zhǎng)約3.5 cm，逐層入腹，術(shù)者用手指探查肥厚的幽門(mén)，將幽門(mén)提出切口，于前壁無(wú)血管區(qū)縱行切開(kāi)部分幽門(mén)漿膜層，用分離鉗充分撐開(kāi)幽門(mén)肌層，直至幽門(mén)管黏膜膨出，經(jīng)胃管內(nèi)注入氣體，觀察無(wú)活動(dòng)性出血、黏膜無(wú)破損后，將幽門(mén)還納腹腔，逐層關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)疤痕評(píng)分。通過(guò)術(shù)后3個(gè)月兩組患兒的切口溫哥華瘢痕評(píng)分量表[3]得分比較美觀效果，最高15分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明瘢痕越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 病歷資料統(tǒng)一編碼后用EpiData 3.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)、SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)(連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)(最小值，最大值)描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及切口評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開(kāi)腹組58例中，2例術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良，其中1例切口裂開(kāi)，予以切口換藥后好轉(zhuǎn)出院，出院后門(mén)診換藥，兩周后復(fù)查切口愈合良好。兩組患兒術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，各有1例復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為再次出現(xiàn)進(jìn)食后噴射性嘔吐，行上消化道造影提示幽門(mén)狹窄，均予以禁食、胃腸減壓保守治療無(wú)效后再次行幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)再嘔吐，治愈出院。兩組手術(shù)指標(biāo)見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)疤痕評(píng)分并發(fā)癥(n)經(jīng)臍組29(24,35)1(1,3)7(4,10)3(2,5)3(1,7)1開(kāi)腹組42(35,60)3(1,5)13(8,24)6(5,14)3(1,7)3檢驗(yàn)值a-9.139-8.063-8.824-9.130-8.733-P值b<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.219

a卡方值或Z值

3 討 論

先天性肥厚性幽門(mén)狹窄是導(dǎo)致小兒嘔吐的常見(jiàn)消化道疾病，發(fā)病率為0.15%～0.4%。男女發(fā)病率約為4:1，發(fā)病年齡為2～6周，出生2～5周后最為明顯，病因未明[4]。目前有學(xué)者認(rèn)為，發(fā)病機(jī)制可能與胃腸激素、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，由于患兒幽門(mén)括約肌異常肥厚，肌層神經(jīng)調(diào)控異常，使周邊肌肉組織松弛無(wú)效，臨床表現(xiàn)為嬰兒期食奶后出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂、發(fā)育遲緩及營(yíng)養(yǎng)不良等，如未及時(shí)診治，可并發(fā)吸入性肺炎、敗血癥等，甚至有生命危險(xiǎn)。因此，一旦確診應(yīng)立即手術(shù)治療。目前，幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)是治療本病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。先天性肥厚性幽門(mén)狹窄的患兒常伴有不同程度的脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，并且發(fā)育差。傳統(tǒng)幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷大，切口感染、裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)增加[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡幽門(mén)肌切開(kāi)術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小而在臨床得到廣泛應(yīng)用，因其早期術(shù)后喂養(yǎng)、快速康復(fù)及低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)已逐漸成為治療先天性肥厚性幽門(mén)狹窄的首選方法[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟，近年單孔腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于成人與兒童，但安全性及臨床療效仍缺乏足夠認(rèn)識(shí)。本文以肥厚性幽門(mén)狹窄患者為研究對(duì)象，分析比較經(jīng)臍腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的臨床效果。傳統(tǒng)手術(shù)方法無(wú)需建立人工氣腹，可完全消除梗阻，但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腹部切口較長(zhǎng)，術(shù)中創(chuàng)傷大，腹部器官的生理紊亂明顯，術(shù)后可能發(fā)生切口疝等多種并發(fā)癥，不利于機(jī)體康復(fù)[8]。腹腔鏡手術(shù)彌補(bǔ)了開(kāi)放手術(shù)的不足，切口相對(duì)較小，視野清晰，損傷小,術(shù)后切口美觀，術(shù)后并發(fā)癥少，胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后喂養(yǎng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較短，治療效果顯著，因此得到廣大醫(yī)務(wù)人員及家屬的認(rèn)可[9]。但由于CHPS的發(fā)病人群多為新生兒或嬰幼兒，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)耐受性較差，腹腔空間相對(duì)小，腹腔內(nèi)部機(jī)械操作更加困難，因此，外科醫(yī)生更需要具備熟練的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)與技巧。隨著臨床醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)水平的提高、新型兒童腹腔鏡手術(shù)器械的使用，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為新生兒肥厚性幽門(mén)狹窄的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法。

本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：患兒非膽汁性嘔吐、幽門(mén)超聲提示幽門(mén)肌增厚(≥3.5 mm)及上消化道顯示幽門(mén)狹窄或鳥(niǎo)嘴征。經(jīng)臍腹腔鏡組只需由右側(cè)繞臍小切口，避免了開(kāi)、關(guān)腹時(shí)間，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也減少了麻醉風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中對(duì)患兒的打擊。在分離幽門(mén)環(huán)肌的過(guò)程中，鏡下用電凝鉤打開(kāi)幽門(mén)肌層，分離鉗插入、分離肌層，有效電凝止血，從而可明顯減少術(shù)中出血[10]。腹腔鏡手術(shù)無(wú)需將幽門(mén)、十二指腸提出腹腔外操作，對(duì)腹部器官的干擾很小。因此，經(jīng)臍腹腔鏡組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯早于傳統(tǒng)開(kāi)腹組。腹腔鏡組未發(fā)生切口破裂，開(kāi)腹手術(shù)切口較大，新生兒腹壁一般較薄，術(shù)后反復(fù)哭鬧，腹壓增高，容易發(fā)生切口愈合不良甚至切口裂開(kāi)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。本研究中，開(kāi)腹組58例患兒中2例術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良，其中1例切口裂開(kāi)，予以切口換藥后好轉(zhuǎn)出院，出院后門(mén)診換藥，兩周后復(fù)查切口愈合良好。兩組患兒術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，各有1例復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為再次出現(xiàn)進(jìn)食后噴射性嘔吐，行上消化道造影提示幽門(mén)狹窄，均予以禁食、胃腸減壓保守治療無(wú)效后再次行幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)再嘔吐，治愈出院。其中腔鏡組復(fù)發(fā)1例，發(fā)生在開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)初期，可能因技術(shù)操作不熟練，縱切深度不到位所致，經(jīng)學(xué)習(xí)曲線及按照彩超術(shù)前分析，充分掌握縱切深度及長(zhǎng)度后，未再發(fā)生復(fù)發(fā)病例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。分型按溫哥華瘢痕評(píng)定量表提示，腹腔鏡組術(shù)中切口隱藏，更容易被父母接受。

經(jīng)臍腹腔鏡幽門(mén)肌切開(kāi)術(shù)應(yīng)注意以下方面：(1)由于患兒的腹壁較薄，肌肉張力較弱，皮下組織松弛，Trocar容易脫落。建議使用一次性3 mm Trocar，區(qū)別于傳統(tǒng)Trocar，質(zhì)量較輕，容易固定，切口選擇根據(jù)嬰兒臍部天然皺紋。(2)電凝鉤切開(kāi)幽門(mén)環(huán)肌無(wú)血管區(qū)的漿肌層及肌肉淺層，一般深度在2～3 mm，切開(kāi)長(zhǎng)度與幽門(mén)管縱軸長(zhǎng)度相近；切開(kāi)位置距十二指腸端約2 mm，盡可能避免十二指腸穿孔。如果術(shù)前彩色多普勒提示幽門(mén)肌層厚度為5～6 mm或更大，切開(kāi)深度可適當(dāng)加深，甚至可達(dá)4 mm。(3)使用電鉤分離幽門(mén)肌肉時(shí)，雖然選擇了無(wú)血管區(qū)域，但往往有一點(diǎn)滲出，無(wú)需處理。(4)判斷胃黏膜穿孔一是將少量空氣注入胃管，進(jìn)行空氣試驗(yàn)；二是利用腹腔鏡放大作用，直視下觀察胃黏膜，如果黏膜層完全凸出，則認(rèn)為無(wú)損傷；如果黏膜層塌陷，則考慮黏膜有損傷。

經(jīng)臍腹腔鏡下行幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)療效確切，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短，手術(shù)瘢痕隱蔽性更好，美容效果更好，值得臨床推廣。