劉 勇，吳海濱

(延安市人民醫(yī)院，陜西 延安，716000)

治療性切除后輔助化療目前仍是T4期結(jié)腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。腹腔鏡手術(shù)治療T4期結(jié)腸癌可能是可以嘗試的方式，并可能提供與開放手術(shù)結(jié)果相當(dāng)?shù)牧己门R床結(jié)果與腫瘤學(xué)結(jié)果[1-3]。腹腔鏡手術(shù)治療T4期結(jié)腸癌仍然存在爭(zhēng)議，因?yàn)榭赡艽嬖谳^高的不完全切除率，并且經(jīng)常需要在術(shù)中調(diào)整手術(shù)方案。此外，T4期結(jié)腸癌需要進(jìn)行廣泛的整塊切除，以進(jìn)行治愈性治療。因此，治療指南建議采用開放手術(shù)治療T4期結(jié)腸癌。多年來，腹腔鏡整塊切除被認(rèn)為是繁瑣、冗長(zhǎng)且對(duì)根治性治療具有挑戰(zhàn)性的。此外，對(duì)于右側(cè)T4期結(jié)腸癌，與左側(cè)結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)相比，整塊切除在技術(shù)上要求更高、預(yù)后更差。考慮到腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，目前尚不清楚腹腔鏡手術(shù)治療T4期結(jié)腸癌的腫瘤結(jié)果[4-7]。因此，本研究的目的是比較腹腔鏡與開放手術(shù)治療右側(cè)及左側(cè)T4期結(jié)腸癌的腫瘤學(xué)及臨床結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2010年1月至2013年12月接受結(jié)腸癌治愈性手術(shù)治療的患者。本研究得到我院倫理機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。823例結(jié)腸癌病例中，126例為T4期原發(fā)性結(jié)腸癌且證實(shí)為腺癌。T4期的標(biāo)準(zhǔn)是在外膜或漿膜層之外的腫瘤侵襲，通過病理檢查確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)T1～T3期結(jié)腸癌；(2)姑息性手術(shù)；(3)除腺癌外的組織學(xué)類型；(4)遺傳性癌癥；(5)同步結(jié)腸癌或數(shù)據(jù)不充分。將患者分為右側(cè)結(jié)腸癌組(right colon cancer，RCC組)與左側(cè)結(jié)腸癌組(left colon cancer，LCC組)。從遠(yuǎn)端橫結(jié)腸至闌尾被分類為RCC，結(jié)腸脾曲至乙狀結(jié)腸被分類為L(zhǎng)CC。126例患者中65例接受腹腔鏡手術(shù)，61例行開放手術(shù)，其中腹腔鏡組中7例中轉(zhuǎn)開腹。53例T4期RCC患者中，27例行腹腔鏡手術(shù)，26例行開腹手術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開腹。73例T4期LCC患者中，38例行腹腔鏡手術(shù)，35例行開腹手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 手術(shù)方法 患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化外科手術(shù)，包括完整的結(jié)腸切除術(shù)及中央血管結(jié)扎術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的原則與開腹手術(shù)相同。如果通過腹腔鏡手術(shù)難以切除鄰近器官或進(jìn)一步切除鄰近組織，則中轉(zhuǎn)開腹。從術(shù)中恢復(fù)結(jié)果看，建議對(duì)T4期患者進(jìn)行輔助治療。輔助方案包括5-FU(氟尿嘧啶)、口服卡培他濱及FOLFOX(5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑)。本研究中112例(88.9%)接受輔助化療。術(shù)后進(jìn)行隨訪，直至最后一次門診檢查或死亡。分析的主要終點(diǎn)是腫瘤學(xué)結(jié)果，包括5年無病生存期(desease free survival，DFS)及5年總生存期(overall survival，OS)。次要終點(diǎn)是R0(完整切除，所有切緣陰性)切除率及臨床結(jié)果，包括并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量計(jì)算均值及標(biāo)準(zhǔn)差以描述其分布特征，偏態(tài)分布或非正態(tài)分布連續(xù)變量計(jì)算中位數(shù)以描述其分布特征，分類變量則計(jì)算頻率及百分比(%)。采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)比較分類資料及連續(xù)資料組間差異。本研究應(yīng)用Kaplan-Meier方法估計(jì)存活率，并采用Log-Rank檢驗(yàn)比較組間生存時(shí)間的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡組與開放組治療RCC的臨床療效分析 兩組患者臨床特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組CEA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組(P<0.05)，但失血量較少(P<0.05)。在術(shù)后恢復(fù)方面，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，10例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中8例Clavien-Dindo分級(jí)小于Ⅱ級(jí)(4例切口裂開或感染、2例長(zhǎng)期腸梗阻、1例輕微滲漏、1例尿潴留)；2例Clavien-Dindo分級(jí)大于Ⅲ級(jí)(1例腸瘺、1例出血)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡(年)男性(n)體重指數(shù)(kg/m2)術(shù)前CEA(ng/mL)位置(n)盲腸升結(jié)腸橫結(jié)腸腹腔鏡組61.23±31.081222.64±1.2812.63±1.088163開放組59.82±30.421023.11±1.0612.82±1.268144t/χ2值0.6790.6840.647-0.5900.257P值0.4230.4240.3360.5580.879

續(xù)表1

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)住院時(shí)間(d)Clavien-Dindo分級(jí)(n)Ⅰ,ⅡⅢ,Ⅳ合計(jì)輔助化療(n)腹腔鏡組186.47±6.22260.28±5.1810.82±1.2431424開放組172.26±5.46325.42±8.2612.61±1.8651622t/χ2值1.6621.9761.3560.6810.0010.1741.319P值0.0460.0320.1280.4090.9780.6760.168

2.2 腹腔鏡組與開放組RCC腫瘤學(xué)及隨訪結(jié)果 腹腔鏡組腫瘤直徑小于開放組(P<0.05)。總體而言，7例患者接受腹腔鏡聯(lián)合開放切除術(shù)(3例腹壁/腹膜/腹膜后腫瘤切除術(shù)、2例小腸腫瘤切除術(shù)、1例十二指腸腫瘤切除術(shù)、1例肝臟腫瘤切除術(shù))。腹腔鏡組與開放組(7.41% vs.19.23%)聯(lián)合切除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并且R0切除率(92.59% vs.96.15%)相似，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。對(duì)T4期RCC患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，患者中位數(shù)持續(xù)時(shí)間為40個(gè)月(5～92個(gè)月)，腹腔鏡組與開放組5年DFS(48.62% vs.59.13%，P=0.090)、5年OS(59.02% vs.69.01%，P=0.282)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 腹腔鏡組與開放組LCC的臨床療效 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組，出血量少于開放組，其余指標(biāo)兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。13例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，11例Clavien-Dindo分級(jí)小于Ⅱ級(jí)(6例切口裂開或感染、2例長(zhǎng)期腸梗阻、1例輕微滲漏、1例尿潴留、1例尿路感染)；2例Clavien-Dindo分級(jí)大于Ⅲ級(jí)(1例腸瘺、1例出血)。見表3。

組別例數(shù)(n)腫瘤大小(cm)淋巴結(jié)數(shù)量(n)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(n)N0N+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量(n)分期(n)T4aT4b腹腔鏡組276.24±0.7279181.63±0.22720開放組268.41±1.03810161.84±0.61620t/χ2值2.6780.6870.4330.3250.433P值0.0080.2860.8660.9280.862

續(xù)表2

組別淋巴侵襲[n(%)]聯(lián)合切除[n(%)]R0切除率[n(%)]5年DFS(%)5年OS(%)腹腔鏡組19(70.37)2(7.41)25(92.59)48.6259.02開放組17(65.38)5(19.23)25(96.15)59.1369.01t/χ2值0.5690.7490.6791.6750.689P值0.6020.3870.3980.0900.282

組別例數(shù)(n)年齡(年)男性(n)體重指數(shù)(kg/m2)術(shù)前CEA(ng/mL)位置(n)脾曲降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸乙狀結(jié)腸腹腔鏡組3861.34±30.672323.21±1.6320.63±2.1227209開放組3561.40±30.422022.84±1.2119.8±1.8826189t/χ2值0.3880.5571.6650.3900.059P值0.9720.6080.1180.9040.996

續(xù)表3

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)住院時(shí)間(d)Clavien-Dindo分級(jí)(n)Ⅰ,ⅡⅢ,Ⅳ合計(jì)輔助化療(n)腹腔鏡組203.22±7.20276.10±8.2210.84±1.4251634開放組179.31±4.28315.26±10.6812.61±1.6961732t/χ2值3.21217.6361.2930.2260.0040.6781.285P值0.002<0.0010.1320.6340.9530.3020.168

2.4 腹腔鏡組與開放組LCC的腫瘤學(xué)及隨訪結(jié)果 腹腔鏡組腫瘤直徑小于開放組(P<0.05)。盡管腹腔鏡組顯示出更高的淋巴結(jié)陽性率，但兩組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。15例患者接受聯(lián)合切除術(shù)(5例腹壁/腹膜/腹膜后腫瘤切除術(shù)、3例泌尿器官腫瘤切除術(shù)、3例婦科器官腫瘤切除術(shù)、2例小腸腫瘤切除術(shù)、2例多器官腫瘤切除術(shù))。與RCC組結(jié)果相似，腹腔鏡組與開放組聯(lián)合切除率(15.79% vs. 25.71%，P>0.294)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組R0切除率(94.74% vs. 94.29%)相近。對(duì)T4期LCC患者進(jìn)行隨訪，中位數(shù)持續(xù)時(shí)間為48個(gè)月(2～96個(gè)月)，腹腔鏡組與開放組5年DFS(62.22% vs. 60.81%，P=0.542)、5年OS(72.13% vs.71.62%，P=0.608)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)可用于治療T4期腫瘤，但由于切除不完全的可能性及頻繁轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的需要，是否適于T4結(jié)腸癌患者仍存有爭(zhēng)議。傳統(tǒng)開腹手術(shù)時(shí)，我們能清晰看到病變相關(guān)情況及部位，可徹底清除病灶，但創(chuàng)傷較大。本研究中，腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血量較開放手術(shù)組少(P<0.05)，主要因腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)面較開放手術(shù)小，因此出血量也更少。開放手術(shù)中最常見并發(fā)癥為切口相關(guān)感染，與以往報(bào)道一致[8]。但各組間的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相似。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，我們體會(huì)，相較開腹手術(shù)，腹腔鏡的視野更清晰，可更容易地顯示腫瘤的解剖位置。行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，首先，Toldt筋膜間隙的游離，可用紗球鈍性游離，以避免損傷結(jié)腸系膜后層或腎前筋膜。第二，結(jié)腸脾曲的游離及脾臟的保護(hù)，脾曲的游離我們采用橫向入路法[9]；游離結(jié)腸脾曲，牽拉時(shí)應(yīng)避免暴力，在外側(cè)方游離時(shí)，應(yīng)盡可能早些切斷脾結(jié)腸韌帶。而對(duì)于腹側(cè)游離時(shí)，應(yīng)盡可能全程看見脾臟，這樣能指引切線方向且能避免損傷脾臟。第三，淋巴結(jié)清掃與血管保護(hù)，針對(duì)不同部位的結(jié)腸癌采取不同的方式，如果為降結(jié)腸、升結(jié)腸或乙狀結(jié)腸上端，則保留結(jié)腸中動(dòng)脈分支血管，并清掃腸系膜下血管根部區(qū)域淋巴結(jié)；如果為橫結(jié)腸，則保留乙狀結(jié)腸血管下方分支及直腸上動(dòng)脈，根部斷扎結(jié)腸中血管+結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié)清掃。最后，神經(jīng)與輸尿管的保護(hù)，對(duì)于神經(jīng)，研究顯示[10]，上腹叢的左右側(cè)束及束間交通支與腸系膜下動(dòng)脈根部的關(guān)系比較密切。右側(cè)束由于位于腎前筋膜下，只需分離層面正確即可；左側(cè)束降支距腸系膜下動(dòng)脈起點(diǎn)的距離不是恒定的，游離時(shí)容易損傷上腹下叢左側(cè)束，但如果能辨認(rèn)出左側(cè)束降支，在下方斷扎腸系膜下動(dòng)脈，這樣就能對(duì)上腹叢左側(cè)束起到保護(hù)作用。對(duì)于輸尿管，我們透過菲薄的腎前筋膜顯露出生殖血管及輸尿管。此外，腹腔鏡手術(shù)治療T4期結(jié)腸癌的關(guān)注點(diǎn)之一是腫瘤組織的切除不完全，這與預(yù)后較差有關(guān)。本研究中，腹腔鏡組與開放組均達(dá)到90%以上的治愈性切除率。

組別例數(shù)(n)腫瘤大小(cm)淋巴結(jié)數(shù)量(n)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(n)N0N+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量(n)分期(n)T4aT4b腹腔鏡組386.71±0.42611270.93±0.161028開放組358.94±0.89718170.82±0.14827t/χ2值3.2111.2943.5670.5450.678P值0.0020.122<0.0010.5620.496

續(xù)表4

組別淋巴侵襲[n(%)]聯(lián)合切除[n(%)]R0切除率[n(%)]5年DFS(%)5年OS(%)腹腔鏡組26(68.42)6(15.79)36(94.74)62.2272.13開放組24(68.57)9(25.71)33(94.29)60.8171.62t/χ2值0.4341.0990.4340.6690.505P值0.8680.2940.8680.5420.608

RCC組中轉(zhuǎn)開腹率為14.81%，LCC組為7.89%。主要原因?yàn)槟[瘤較大，需要延長(zhǎng)切口并處理累及的相鄰器官。文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，改變手術(shù)方案的患者有不良的腫瘤學(xué)結(jié)果，這是我們研究中確定的一種趨勢(shì)。但總體而言，中轉(zhuǎn)率相對(duì)較低。值得注意的是，病情嚴(yán)重的晚期癌癥患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)更改方案的可能性較高，主要得益于本研究中腹腔鏡手術(shù)的外科醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)(400次以上腹腔鏡手術(shù))。因此，我們無法得出結(jié)論，從腹腔鏡到開放手術(shù)轉(zhuǎn)換相關(guān)的不良腫瘤學(xué)結(jié)果是由于回顧性設(shè)置(本研究的局限性)還是轉(zhuǎn)換本身的多重偏差。需要進(jìn)一步的前瞻性研究解決此問題。

關(guān)于腫瘤學(xué)結(jié)果，本研究結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)于T4期LCC患者可能是更加安全的手術(shù)方法。盡管腹腔鏡手術(shù)的長(zhǎng)期生存率并不差，但腹腔鏡手術(shù)治療T4期 RCC并不像開放手術(shù)那樣有效。有學(xué)者提出了RCC與LCC臨床、病理、遺傳特征的差異，導(dǎo)致RCC生存率低于LCC，尤其晚期患者。本研究結(jié)果相似，與LCC組相比，RCC生存率較低(5年DFS：48.62% vs.62.22%，P=0.007，5年OS：59.02% vs.72.13%，P=0.036)。T4期結(jié)腸癌可能是浸潤(rùn)性并且可擴(kuò)散至鄰近器官，與LCC相比，對(duì)RCC相鄰器官的浸潤(rùn)可能導(dǎo)致根治性切除的困難更大。因此，采用腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)原則實(shí)現(xiàn)T4期 RCC的完全切除可能更困難。盡管本研究中腹腔鏡組達(dá)到了良好的R0切除率，但在沒有病理檢測(cè)的情況下可能存在缺失或隱藏的微轉(zhuǎn)移。

T4期已被確定為Ⅱ期、Ⅲ期癌癥預(yù)后不良的主要組織病理學(xué)指標(biāo)[13]。T4期結(jié)腸癌患者腹膜癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，這是部分患者唯一的轉(zhuǎn)移部位[14-15]。本研究中，RCC(21/53，39.62%)的全身及不可切除復(fù)發(fā)率高于LCC(23/73，31.51%)。這可能是T4期 RCC患者可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期腫瘤不良結(jié)果，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮腹腔鏡手術(shù)，以確保腫瘤的安全性。然而，基于腫瘤位置的哪些生物學(xué)差異轉(zhuǎn)化為對(duì)預(yù)后的顯著影響尚不清楚。右側(cè)結(jié)腸的T4期腫瘤在接受根治性切除術(shù)患者中的行為尚未得到充分解決，需要進(jìn)一步研究[16-18]。

總體而言，本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)可為開放手術(shù)提供安全的替代方案，用于治療T4期 LCC的腫瘤學(xué)結(jié)果可與開放手術(shù)相媲美。