熊波波，張勁松，李 寧，韋海榮，王海峰，左毅剛，王劍松

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明，650101)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是病因復(fù)雜的常見(jiàn)泌尿系畸形疾病。病因可能是先天性或后天性的，可能有外在或內(nèi)在原因，獲得性原因是由于結(jié)石、炎癥或術(shù)后狹窄、惡性疾病、外在壓迫，導(dǎo)致腎臟壓力增加、腎積水及腎功能進(jìn)行性惡化[1]。開(kāi)放性腎盂成形術(shù)是傳統(tǒng)治療方式，是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)，但缺點(diǎn)為術(shù)后疼痛明顯、并發(fā)癥較多、住院時(shí)間長(zhǎng)[2]。隨著國(guó)內(nèi)外腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在治療UPJO方面，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)具有術(shù)后療效好、圍手術(shù)期并發(fā)癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)放腎盂成形術(shù)[3]。目前臨床上微創(chuàng)治療UPJO有經(jīng)腹腔與后腹腔兩種途徑，文獻(xiàn)已證實(shí)兩種途徑均可取得較高的手術(shù)成功率[4-5]。本研究比較分析兩種途徑的臨床療效與安全性，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性收集了2017年9月至2019年3月診斷為UPJO的68例患者，分別經(jīng)腹腔(腹腔組，n=32)與后腹腔(后腹腔組，n=36)途徑施術(shù)，并根據(jù)術(shù)者資歷分為低資歷組(A組)與高資歷(B組)，低資歷醫(yī)師處于腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的快速上升期，高資歷醫(yī)師處于腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行靜脈腎盂造影、中下腹部CT及泌尿系尿路成像檢查，明確為UPJO，腎功能受損、腎積水程度、腰痛等相關(guān)癥狀加重；(2)均由同一術(shù)者施術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明顯手術(shù)禁忌證，如凝血功能異常；(2)基礎(chǔ)疾病較多，如合并高血壓、糖尿病及心臟病等；(3)不能完成隨訪。兩組患者一般情況(年齡、性別、腎積水等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)腎積水程度(n)輕度中度重度經(jīng)腹腔組A組148634.64±8.07491B組1810832.68±9.095112后腹腔組A組1711635.82±7.874103B組1911836.87±11.055122P值P11.032?1.538#0.890?P20.989?1.850#0.764?P30.847?1.062#1.056?

P1：經(jīng)腹腔組中A組 vs. B組；P2：后腹腔組中A組 vs. B組；P3：經(jīng)腹腔組 vs. 后腹腔組；#：t檢驗(yàn)；*：卡方檢驗(yàn)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腹腔組 均采用氣管插管全麻，患者取健側(cè)45°斜臥位，同時(shí)將腰部稍墊高。臍上方一橫指處慢慢分離至腹腔，穿刺10 mm Trocar，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于患側(cè)鎖骨中線肋緣下、患側(cè)髂前上棘與臍連線中點(diǎn)處穿刺5 mm、12 mm Trocar。于結(jié)腸肝曲或脾曲結(jié)腸旁溝切開(kāi)后腹膜，同時(shí)推開(kāi)周?chē)嚓P(guān)組織，暴露腎周筋膜，打開(kāi)腎周筋膜后游離腎周脂肪，顯露腎下極，進(jìn)一步游離找到上段輸尿管。向上分離輸尿管，顯露輸尿管與腎盂狹窄處及擴(kuò)張的腎盂。先用4-0絲線在擴(kuò)張腎盂外側(cè)、輸尿管狹窄部下方內(nèi)側(cè)作一標(biāo)志，方便識(shí)別裁剪范圍。由擴(kuò)張腎盂的中上方向下斜形剪開(kāi)腎盂，然后在輸尿管內(nèi)側(cè)縱向剪開(kāi)至標(biāo)志處，適當(dāng)剪除輸尿管狹窄部與擴(kuò)張的腎盂，最后用5-0可吸收線縫合兩端，先縫合后壁，置入雙J管后縫合前壁。留置負(fù)壓引流管后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 經(jīng)腹膜外途徑 采用氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位，墊高腰部，于髂棘上方兩橫指處穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，用腹腔鏡鏡頭撥開(kāi)腹膜后相關(guān)組織，分別于患側(cè)鎖骨中線肋緣下、患側(cè)肋腰處下方穿刺5 mm、12 mm Trocar。充分游離暴露腎周、輸尿管上段狹窄處及擴(kuò)張的腎盂，后續(xù)操作同上。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比分析經(jīng)腹腔組與后腹腔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)縫合時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月患者均復(fù)查尿路平片+尿路順行造影、腎圖。

2 結(jié) 果

68例患者均成功完成手術(shù)。經(jīng)腹腔組32例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，為A組患者，因有腸瘺修補(bǔ)史，粘連嚴(yán)重；3例發(fā)生并發(fā)癥，其中A組發(fā)生2例，為皮下氣腫與切口感染，B組發(fā)生1例皮下氣腫，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。32例患者均獲得隨訪，中位隨訪12個(gè)月，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，腎積水減輕。后腹腔組36例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例，均為A組患者，因輸尿管支架未能置入，可能輸尿管下段狹窄，后經(jīng)擴(kuò)張后成功置入；4例發(fā)生并發(fā)癥，其中A組發(fā)生3例，B組發(fā)生1例，均為術(shù)后發(fā)熱與胸壁痛，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。36例患者均獲得隨訪，中位隨訪12個(gè)月，1例患者出現(xiàn)腎盂輸尿管吻合口狹窄，再次置入雙J管擴(kuò)張，余者腎積水均有所減輕。經(jīng)腹腔組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)縫合時(shí)間短于后腹腔組，術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于后腹腔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.001)。此外，不論在經(jīng)腹腔組抑或后腹腔組，B組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)縫合時(shí)間均短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

3 討 論

UPJO是輸尿管最常見(jiàn)的先天性畸形，可引起腎積水，如得不到及時(shí)治療，最后可發(fā)展為無(wú)功能性腎臟[6]。目前手術(shù)是治療UPJO的有效途徑，自1949年Anderson與Hynes提出了開(kāi)放腎盂成形術(shù)治療UPJO后，治療效果發(fā)生了巨大變化，手術(shù)成功率超過(guò)90%，但缺點(diǎn)是術(shù)后切口疼痛明顯，住院時(shí)間長(zhǎng)[7]。為進(jìn)一步改進(jìn)UPJO的治療方式，出現(xiàn)了順行內(nèi)窺鏡切除術(shù)、逆行內(nèi)窺鏡切除術(shù)、逆行球囊擴(kuò)張術(shù)及Acucise內(nèi)窺鏡切除術(shù)等術(shù)式，旨在改善開(kāi)放手術(shù)的治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但其成功率低于標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)放手術(shù)[8]。Schuessler于1993年完成了第一臺(tái)腹腔鏡腎盂成形術(shù)，取得了與開(kāi)放手術(shù)相同的成功率及較低的并發(fā)癥發(fā)生率[9]。隨著泌尿腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎盂成形術(shù)有經(jīng)腹腔與后腹腔途徑，目前逐漸成為UPJO的首選方法[3]。韓曉敏等[10]探討了經(jīng)腹腹腔鏡下治療UPJO的療效，共施行230例手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為12.6%(29/230)，隨訪中位時(shí)間12個(gè)月，97.4%(224/230)的患者腎盂積水較前減輕，術(shù)前腰脹等癥狀有所改善，認(rèn)為腹腔鏡治療UPJO是安全、有效的。劉洋等[11]為28例UPJO患者行后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，圍手術(shù)期未發(fā)生并發(fā)癥，隨訪3～24個(gè)月，腰痛及腎積水癥狀均有所改善，認(rèn)為后腹腔鏡治療UPJO的療效滿意。Pelit等[12]為29例UPJO患者行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)成功率為97%，他認(rèn)為腹腔鏡下腎盂成形術(shù)是安全、有效、可行的。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)縫合時(shí)間(min)術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)中轉(zhuǎn)率[n(%)]術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]經(jīng)腹腔組A組141.21±10.2029.37±4.2449.57±6.233.98±0.218.26±1.301(7.14)2(14.29)B組106.28±8.3627.28±3.7230.28±7.393.87±0.468.83±1.2201(5.56)后腹腔組A組169.31±12.8230.36±5.3270.35±8.212.46±0.479.53±1.022(11.76)3(17.65)B組116.84±9.3629.42±4.8048.30±7.472.32±0.358.83±2.3001(5.26)P值P1<0.001?0.632?<0.001?1.328?0.962?0.249▲0.401▲P2<0.001?1.043?<0.001?1.743?1.027?0.124▲0.238▲P3<0.001?0.385?<0.001? 0.003?0.262?0.626▲ 0.814▲

P1：經(jīng)腹腔組中A組 vs. B組；P2：后腹腔組中A組 vs. B組；P3：經(jīng)腹腔組 vs. 后腹腔組；*：t檢驗(yàn)；▲：χ2檢驗(yàn)

本研究中，經(jīng)腹腔組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)縫合時(shí)間短于后腹腔組，術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于后腹腔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們分析原因?yàn)椋?1)經(jīng)腹腔途徑手術(shù)操作空間大，解剖標(biāo)記清晰，同時(shí)術(shù)者操作時(shí)角度較大，游離及縫合的模式更符合人體工程學(xué)。有學(xué)者提出[13]，經(jīng)腹腔途徑操作時(shí)，Trocar選擇點(diǎn)靈活，使操作器械的擺動(dòng)空間增加。(2)后腹腔的解剖相對(duì)復(fù)雜，畢竟是從人體的背面為第一視角，同時(shí)空間狹窄，操作困難。國(guó)外研究提出[14]，后腹腔途徑的操作術(shù)者需具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，且熟悉解剖。(3)經(jīng)腹腔途徑操作時(shí)，術(shù)中部分尿液及分離腸道時(shí)引起的腸道反射等因素可能造成術(shù)后胃腸恢復(fù)減慢。翟振興等[15]研究了兩種途徑的腹腔鏡手術(shù)治療UPJO的療效，與本研究結(jié)果大致相同，認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑手術(shù)時(shí)間、縫合時(shí)間更短，同時(shí)術(shù)后胃腸恢復(fù)較經(jīng)后腹腔途徑慢。袁平成等[2]認(rèn)為，經(jīng)腹腔途徑的手術(shù)時(shí)間、縫合時(shí)間優(yōu)于經(jīng)后腹腔途徑，同樣與本研究結(jié)果相似。

本研究發(fā)現(xiàn)，不管經(jīng)腹腔組抑或后腹腔組，高資歷醫(yī)師的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)縫合時(shí)間均短于低資歷醫(yī)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡的學(xué)習(xí)、操作及解剖的熟悉均需要術(shù)者不斷探索，存在一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程。Aminsharifi等[14]提出，術(shù)者在經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線后，腹腔鏡的技術(shù)水平提高，利于縮短手術(shù)時(shí)間及掌握熟練的縫合技術(shù)。此外，Chiancone等[16]提出，在不同階段的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者手術(shù)時(shí)間等方面存在顯著差異。本研究中低資歷醫(yī)師處于學(xué)習(xí)曲線的快速上升期，屬于初級(jí)水平，高資歷醫(yī)師處于學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期，屬于熟練水平；一般認(rèn)為，腹腔鏡技術(shù)快速上升期的數(shù)量為30～60例，此后進(jìn)入平臺(tái)期。筆者認(rèn)為，縮短學(xué)習(xí)曲線快速上升期的方法包括：(1)認(rèn)真學(xué)習(xí)解剖知識(shí)，同時(shí)熟悉鏡下解剖場(chǎng)景；(2)加強(qiáng)模擬訓(xùn)練，以增加術(shù)者鏡下操作的感覺(jué)；(3)觀摩相關(guān)手術(shù)的視頻或現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)，觀摩手術(shù)可熟悉手術(shù)步驟，觀看現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)可增加與術(shù)者的交流；(4)在有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)配合，熟悉簡(jiǎn)單的操作。

本研究中術(shù)后并發(fā)癥包括皮下氣腫、切口感染、術(shù)后發(fā)熱與胸壁痛，經(jīng)腹腔組并發(fā)癥發(fā)生率為9.37%，后腹腔組為11.11%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但并發(fā)癥基本發(fā)生在低資歷醫(yī)師組。原因可能是一方面術(shù)前患者存在泌尿系感染，或術(shù)后雙J管引流不佳，術(shù)后可加強(qiáng)抗生素治療；另一方面，是術(shù)者仍在學(xué)習(xí)曲線階段，操作不熟練，跨過(guò)學(xué)習(xí)曲線的快速上升期后，手術(shù)效率與安全性會(huì)增加。

兩種途徑的腹腔鏡下腎盂成形術(shù)各有特點(diǎn)，如何選擇入路我們的經(jīng)驗(yàn)為：(1)有腹部手術(shù)史的患者，應(yīng)盡可能避開(kāi)瘢痕部位，首次手術(shù)為經(jīng)腹腔途徑時(shí)，二次手術(shù)可選擇后腹腔途徑；(2)對(duì)于體型肥胖患者，可選擇經(jīng)腹腔途徑，利于操作；(3)后腹腔途徑的手術(shù)應(yīng)由高年資醫(yī)師完成；(4)尋找腎盂輸尿管狹窄部時(shí)，可先游離出腎下極，找到輸尿管后，順輸尿管向上游離暴露腎盂；(5)腎盂與輸尿管需游離充分，有必要時(shí)游離整個(gè)腎臟，避免縫合時(shí)增加張力；(6)裁剪腎盂、輸尿管時(shí)應(yīng)保持平整，同時(shí)保護(hù)分支血管；(7)腎盂與輸尿管吻合時(shí)，邊緣應(yīng)對(duì)齊，針距1.0 mm，保證每針間距一致，做到密不透水；(8)放置輸尿管支架時(shí)，可通過(guò)操作孔留置，方便操作，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；(9)對(duì)于輸尿管下段狹窄的處理，可短期觀察，輸尿管鏡檢及留置輸尿管支架時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，或3～6個(gè)月后行輸尿管膀胱再植手術(shù)。

綜上所述，兩種途徑行腹腔鏡腎盂成形術(shù)均具有滿意的成功率及安全性，經(jīng)腹腔途徑在手術(shù)時(shí)間、縫合時(shí)間方面略具優(yōu)勢(shì)，具體如何選擇取決于多種臨床因素，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇最佳的手術(shù)方案。本研究屬于小樣本的回顧性研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果僅供參考，還需更多的臨床數(shù)據(jù)加以證實(shí)。