劉倩，劉亞寧，趙彥蕾，謝瑞芹，尤玲，吳敬蘭，靳麗麗，姚麗霞

心房顫動(dòng)（房顫）在臨床上較為常見(jiàn)，而且隨增齡發(fā)病率逐年增加[1-2]。如不及時(shí)治療，會(huì)增加血栓栓塞事件和充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)肺靜脈隔離術(shù)（CPVI）是房顫患者導(dǎo)管射頻消融確切的治療方法[3]，但術(shù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)率。心房重構(gòu)和電重構(gòu)所致心房傳導(dǎo)異常[4-5]，是房顫發(fā)生最重要的因素之一。因此，代表心房傳導(dǎo)異常的心電圖參數(shù)可能有助于預(yù)測(cè)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)。從體表12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）中測(cè)量的最長(zhǎng)P 波時(shí)限（Pmax）與最短P 波時(shí)限（Pmin）之差計(jì)算出的P 波離散度（Pd），是代表心房傳導(dǎo)不均勻性的參數(shù)之一[6-8]。目前對(duì)Pd、Pmax 與持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響研究較少，本文研究旨在評(píng)估Pd、Pmax 與持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，為預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究連續(xù)入選了2016 年1 月至2017 年9 月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)一科的持續(xù)性房顫住院患者80 例，患者均首次行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，其中男性46 例，女性34 例，平均年齡（60.6±8.1）歲。持續(xù)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)為房顫持續(xù)時(shí)間＞7 d 且不能自行恢復(fù)竇性心律。入選標(biāo)準(zhǔn)：擬行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的持續(xù)性房顫患者，年齡＜75 歲；左心房?jī)?nèi)徑＜55 mm；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示左心耳及左心房?jī)?nèi)無(wú)血栓或超聲自顯影。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性或終末期肝臟或腎臟疾病，嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，惡性腫瘤，急重癥的感染等；經(jīng)臨床和超聲心動(dòng)圖證實(shí)的先天性心臟病、心臟瓣膜疾病者及人工瓣膜置換術(shù)后；左心房?jī)?nèi)徑＞55 mm，左心室收縮功能障礙（左心室射血分?jǐn)?shù)＜45%）；臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥；陣發(fā)性房顫；既往接受過(guò)房顫消融術(shù)或起搏器植入術(shù)；心電圖質(zhì)量較差影響測(cè)量；不能接受隨訪。

1.2 心電圖測(cè)量

所有患者手術(shù)后24 h 內(nèi)均記錄12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。標(biāo)準(zhǔn)的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖以25 mm/s 的紙速和1 mV/cm 的電壓校準(zhǔn)記錄，使用光學(xué)掃描儀將心電圖掃描和數(shù)字化以便記錄，放大200 倍，并由兩位獨(dú)立的心臟內(nèi)科醫(yī)師測(cè)量。P 波起點(diǎn)為等電位線上第一個(gè)可見(jiàn)的上行斜坡點(diǎn)，終點(diǎn)為回到等電位線點(diǎn)。Pmax 為所有可測(cè)量導(dǎo)聯(lián)的最長(zhǎng)P 波時(shí)限，Pmin 為所有可測(cè)量導(dǎo)聯(lián)的最短P 波時(shí)限，Pd 為Pmax 和Pmin 的差值。

1.3 電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融術(shù)

術(shù)前給予抗凝治療，患者平臥手術(shù)臺(tái)上，連接多導(dǎo)電生理及CARTO3 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，給予局部麻醉，穿刺成功后置入左右股靜脈鞘管，送入冠狀竇電極，房間隔穿刺成功置入8.5 F 房間隔鞘，并放入Lasso 電極，給予普通肝素，依據(jù)監(jiān)測(cè)的激活全血凝固時(shí)間（ACT）結(jié)果追加肝素，消融導(dǎo)管進(jìn)入左心房，在左心房各部位采點(diǎn)并建立三維解剖，設(shè)置消融儀30～35 W，43℃進(jìn)行消融，放電時(shí)鹽水灌注速度17 ml/min，行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融，術(shù)后驗(yàn)證肺靜脈電位消失，肺靜脈-左心房為雙向阻滯。

1.4 術(shù)后管理及隨訪

所有患者術(shù)后根據(jù)體重規(guī)律口服相應(yīng)劑量的利伐沙班3 個(gè)月。于術(shù)后24 h 內(nèi)及第1、3、6、9、12個(gè)月常規(guī)行心電圖檢查，如有不適則立即行心電圖檢查，并于術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月時(shí)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。將房顫復(fù)發(fā)定義為房顫、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間至少30 s[9]。以3 個(gè)月界定早期復(fù)發(fā)與晚期復(fù)發(fā)，即3 個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)為早期復(fù)發(fā)，3 個(gè)月后的復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)。根據(jù)復(fù)發(fā)情況分為兩個(gè)對(duì)比組：早期復(fù)發(fā)組與早期未復(fù)發(fā)組，晚期復(fù)發(fā)組與晚期未復(fù)發(fā)組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)、Kolmogorov 檢驗(yàn)及Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的樣本使用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，而非正態(tài)分布的樣本使用秩和檢驗(yàn)。組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用ROC 曲線進(jìn)一步明確Pd、Pmax 的臨界值以更好預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)組、晚期復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)組臨床基本資料的比較（表1、2）

術(shù)后平均隨訪（9.3±2.9）個(gè)月期間，80 例患者中17 例患者早期復(fù)發(fā)房顫，早期復(fù)發(fā)與早期未復(fù)發(fā)兩組患者在年齡、性別、房顫持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、CHA2DS2VASc 評(píng)分、術(shù)后服用抗心律失常藥物方面以及實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

14 例患者出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)，晚期復(fù)發(fā)與晚期未復(fù)發(fā)兩組患者在年齡、性別、房顫持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、CHA2DS2VASc 評(píng)分、術(shù)后服用抗心律失常藥物方面以及以及實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

早期復(fù)發(fā)的17 例患者中有12 例（70.6%）出現(xiàn)延遲恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子。

表1 早期復(fù)發(fā)組與早期未復(fù)發(fā)組患者臨床資料結(jié)果比較

表2 晚期復(fù)發(fā)組與晚期未復(fù)發(fā)組患者的臨床資料比較

2.2 早期復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)組、晚期復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)組心電圖相關(guān)指標(biāo)的比較（表3、4）

早期復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)組與晚期復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)組患者Pmax 與Pmin 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Pd 在早期復(fù)發(fā)組[（74.35±17.78）ms vs（60.73±18.37）ms，P=0.008]和晚期復(fù)發(fā)組明顯增 長(zhǎng)[（75.71±16.49）ms vs（61.06±18.59）ms，P=0.008]。對(duì)不同的Pd 截止點(diǎn)進(jìn)行ROC 曲線分析，AUC 為0.728，通過(guò)觀察不同的臨界值，發(fā)現(xiàn)Pd≥60 ms 對(duì)預(yù)測(cè)持續(xù)性房顫術(shù)后晚期復(fù)發(fā)有一定價(jià)值，其敏感度為85%、特異度為50%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為26.7%、陰性預(yù)測(cè)值為94.3%。以60 ms 為界值，分析Pd≥60 ms 和Pd＜60 ms 患者的Kaplan-Meier 累積無(wú)事件生存曲線分析可見(jiàn)，Pd＜60 ms 患者無(wú)事件生存率較高（94.29% vs 73.33%，P=0.01），見(jiàn)圖1。

表3 早期復(fù)發(fā)組與早期未復(fù)發(fā)組患者心電圖相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表3 早期復(fù)發(fā)組與早期未復(fù)發(fā)組患者心電圖相關(guān)指標(biāo)的比較（）

注：Pmax：12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中測(cè)量的最長(zhǎng)P 波時(shí)限；Pmin：12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中測(cè)量的最短P 波時(shí)限；Pd：12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中測(cè)量的最長(zhǎng)P 波時(shí)限和最短P 波時(shí)限之差，即P 波離散度

表4 晚期復(fù)發(fā)組與晚期未復(fù)發(fā)組患者心電圖相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表4 晚期復(fù)發(fā)組與晚期未復(fù)發(fā)組患者心電圖相關(guān)指標(biāo)的比較（）

注：Pmax：12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中測(cè)量的最長(zhǎng)P 波時(shí)限；Pmin：12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中測(cè)量的最短P 波時(shí)限；Pd：12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中測(cè)量的最長(zhǎng)P 波時(shí)限和最短P 波時(shí)限之差,即P 波離散度

圖1 根據(jù)Pd≥60 ms 和＜60 ms 患者Kaplan-Meier 累積無(wú)事件生存曲線

3 討論

房顫是最常見(jiàn)的嚴(yán)重心律失常，與腦卒中和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)。導(dǎo)致房顫的快速異位起搏點(diǎn)多位于肺靜脈和左心房肌袖部，因此CPVI成為房顫治療的基石策略[10-11]。但房顫消融術(shù)后仍然存在一定的復(fù)發(fā)率。房顫的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，研究表明房顫復(fù)發(fā)可能與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)[12]、電重構(gòu)[13]以及炎癥反應(yīng)[14-15]有關(guān)。房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制可能與肺靜脈電連接恢復(fù)[16]、肺靜脈以外出現(xiàn)異位興奮灶以及消融造成的急性損傷有關(guān)[17]。目前國(guó)內(nèi)外研究可預(yù)測(cè)持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)相關(guān)因素主要有年齡[18-19]、房顫持續(xù)時(shí)間[20]、代謝綜合征[21]、阻塞性睡眠呼吸暫停[22]、并存心臟疾病[23]、左心房?jī)?nèi)徑[24]、房顫周期[25-26]、心房壓力[27]等。但尚未發(fā)現(xiàn)確切標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。Pd 的概念由Dilaveris等[28]在1998年首次提出，是心房不均勻傳導(dǎo)的表現(xiàn)，反映了電激動(dòng)在心房?jī)?nèi)和心房間傳導(dǎo)時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖獲得的Pd 可以預(yù)測(cè)持續(xù)性房顫射頻術(shù)后早期及晚期復(fù)發(fā)。

本研究發(fā)現(xiàn)Pd 增長(zhǎng)與持續(xù)性房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)有關(guān)。Gonna 等[29]對(duì)持續(xù)房顫患者進(jìn)行電復(fù)律，1 個(gè)月后房顫復(fù)發(fā)組患者心電圖Pd 顯著增高[（66±19）ms vs（57±16）ms，P=0.024]，該研究表明Pd 對(duì)持續(xù)性房顫1 個(gè)月后復(fù)發(fā)有預(yù)測(cè)價(jià)值，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果中14 例患者出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)，與晚期未復(fù)發(fā)組對(duì)比，Pd 增長(zhǎng)[（75.71±16.49）ms vs（61.06±18.59），P=0.008]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)Pd≥60 ms 對(duì)預(yù)測(cè)持續(xù)性房顫術(shù)后晚期復(fù)發(fā)有一定價(jià)值，其敏感度85%、特異度50%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值26.7%、陰性預(yù)測(cè)值94.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值偏低，其原因考慮跟總復(fù)發(fā)率偏低、隨訪時(shí)間短有關(guān)。但是陰性預(yù)測(cè)價(jià)值偏高，說(shuō)明Pd＜60 ms 可以較好地預(yù)測(cè)晚期未復(fù)發(fā)患者。Dogan 等[30]對(duì)64 例持續(xù)≤3 個(gè)月的房顫患者復(fù)律后隨訪6 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)Pd 增加是房顫復(fù)律后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近來(lái)許多研究發(fā)現(xiàn)Pd與陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)[31-32]，認(rèn)為Pd≥40 ms 對(duì)陣發(fā)性房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。Pd 增長(zhǎng)與房顫早期、晚期復(fù)發(fā)相關(guān)的原因可能為：Pd 是代表心房傳導(dǎo)不均勻性的參數(shù)之一[6-8]，Pd 的增加表明心房?jī)?nèi)和房間竇性脈沖的各向不連續(xù)異性傳播和傳導(dǎo)的異質(zhì)性，有利于折返發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致房顫發(fā)生。本研究未發(fā)現(xiàn)P 波時(shí)限與持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，與以往Coralie 等[33]和Caldwell 等[34]的研究結(jié)果不同?？紤]可能與樣本量少，測(cè)量方法及測(cè)量的人員造成的誤差有關(guān)。

本研究中17 例患者出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，有12 例患者（70.6%）3 個(gè)月后恢復(fù)竇性心律，未發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)是晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子。與以往的研究結(jié)果一致[8、35]，這可能與房顫術(shù)后早期由于射頻能量和自主神經(jīng)重構(gòu)引起的急性炎癥改變導(dǎo)致心房易損性短暫增加有關(guān)[17]。隨著炎癥反應(yīng)逐漸消退，心肌細(xì)胞電生理特性趨于穩(wěn)定，早期復(fù)發(fā)多可自行恢復(fù)。2012 年美國(guó)和歐洲的聯(lián)合專家共識(shí)聲明[36]建議，前3 個(gè)月“空白期”內(nèi)房顫復(fù)發(fā)不應(yīng)該被歸為治療失敗。但是最近Willems 等[37]研究表明2 個(gè)月內(nèi)的早期復(fù)發(fā)與晚期復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)，但是第3 個(gè)月內(nèi)的早期復(fù)發(fā)與晚期復(fù)發(fā)有關(guān)，對(duì)此尚需進(jìn)一步研究。

本研究表明Pd 與持續(xù)性房顫早期及晚期復(fù)發(fā)有關(guān)，其中Pd≥60 ms 對(duì)預(yù)測(cè)持續(xù)性房顫術(shù)后晚期復(fù)發(fā)有一定的價(jià)值，其中陰性預(yù)測(cè)價(jià)值更高。這種簡(jiǎn)單、廉價(jià)的非侵入性參數(shù)對(duì)于消融后管理和后續(xù)治療可能有用。

本研究局限性：（1）研究的樣本數(shù)量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間較短，降低了分析效能。（2）在臨床實(shí)際操作過(guò)程中，收集的心電圖質(zhì)量可能欠佳，測(cè)量方法及測(cè)量的人員均可造成不同的誤差。（3）隨訪期間對(duì)于無(wú)癥狀復(fù)發(fā)的患者可能存在丟失。