陳璐，侯銀靜，秦明照

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）是多因來自下肢的深靜脈血栓脫落形成栓子阻塞肺動脈及其分支，造成組織血液供應(yīng)阻斷所引起的臨床綜合征，是肺栓塞最常見的臨床類型。我國人群中PTE 年發(fā)生率已由1997 年的0.03%增長為2016 年的0.71%[1-2]。PTE 臨床表現(xiàn)多樣，是常見的急危重癥，容易發(fā)生誤診和漏診，確診需借助大型設(shè)備如耗時的核醫(yī)學(xué)肺通氣/灌注掃描、磁共振肺動脈造影、CT 肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiography,CTPA）以及有創(chuàng)的肺動脈造影等[3]。有癥狀的PTE 患者大多有心電圖的改變，如竇性心動過速（竇速）、胸前導(dǎo)聯(lián)T 波改變、SⅠQⅢTⅢ征、右束支阻滯、心房顫動（房顫）等[4]。心電圖雖缺乏特異性，但作為一種實(shí)時、快捷、無創(chuàng)的檢查方法，是多數(shù)PTE 患者早期首要的檢查手段，有利于早期發(fā)現(xiàn)PTE 并及時采取正確的處理以改善預(yù)后。本研究回顧性分析513 例PTE 患者的臨床資料及心電圖變化，探討心電圖在PTE 診斷和危險分層中的臨床意義。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)納入2011 年1 月至2018 年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院住院并確診為PTE 的513 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：PTE 確診依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[3]。本研究最終入組患者均經(jīng)核醫(yī)學(xué)肺通氣/灌注掃描和（或）CTPA 確診為PTE。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲；預(yù)期壽命不足3 個月的惡性腫瘤晚期患者；門診就診時診斷為PTE 但未住院治療者。

分組：入選對象按照性別分為男性組（n=199）、女性組（n=314）；按照年齡分為老年（≥65 歲）組（n=356）、非老年（＜65 歲）組（n=157）；按照危險分層分為低危組（n=254）、中高危組（n=259）。

研究內(nèi)容：收集各組患者的基本信息、臨床表現(xiàn)、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等資料，并進(jìn)行比較。（1）基本信息包括性別、年齡、入院時間、住院天數(shù)；（2）臨床表現(xiàn)包括胸悶或呼吸困難（喘憋、憋氣）或氣促、胸痛、咯血或痰中帶血等癥狀以及收縮壓、舒張壓等體征。（3）既往病史包括心力衰竭、慢性肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑尾?、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張癥）、房顫、高血壓、糖尿病、冠心病、PTE 或下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）病史。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查包括心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin,cTn）I 或cTnT；B 型利鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）或N 末端B 型利鈉肽原（N-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP）；（5）影像學(xué)檢查：常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖于確診PTE 后24 h 內(nèi)完成，觀察QRS 波心電軸（心電軸）、心率、胸前導(dǎo)聯(lián)T 波改變、SⅠQⅢTⅢ征、完全（或不完全）性右束支阻滯、房顫等情況；通過超聲心動圖檢查了解是否合并右心室擴(kuò)大、運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重；深靜脈超聲檢查了解是否存在DVT；PTE 確診方式。

危險分層：依據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[3]，根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)、心臟生物標(biāo)志物（cTnI或cTnT、BNP 或NT-proBNP）及右心室功能不全（right ventricular dysfunction,RVD）等指標(biāo)進(jìn)行危險分層，分為高危（存在休克或低血壓）、中-高危（血流動力學(xué)穩(wěn)定，但實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)雙陽性）、中-低危（血流動力學(xué)穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)指標(biāo)單陽性）、低危（血流動力學(xué)穩(wěn)定，無實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)異常）。

相關(guān)定義：（1）胸前導(dǎo)聯(lián)T 波改變：本研究定義T波低平、倒置、與主波方向相反，V1、V2導(dǎo)聯(lián)T 波倒置深度＞0.4 mV 為胸前導(dǎo)聯(lián)T 波改變。（2）竇速：竇性心律＞100 次/min。（3）心電軸右偏：QRS 波心電軸＞90°[5]。（4）RVD：超聲心動圖檢查符合下述表現(xiàn)：右心室擴(kuò)張（右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑＞0.9）；右心室游離壁運(yùn)動幅度減低；三尖瓣反流速度增快；三尖瓣環(huán)收縮期位移減低（＜17 mm）[3]。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組獨(dú)立樣本間比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；應(yīng)用二元Logistic 回歸進(jìn)行單因素及多因素分析，確定中高危PTE 患者的危險因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

513 例PTE 患者的一般臨床及心電圖資料見表1、圖1。

表1 513 例肺血栓栓塞癥患者以及低危組、中高危組患者的一般臨床及心電圖資料[例(%)]

513 例PTE 患者的平均年齡為（70.1±12.6）歲，女性314 例（61.0%）；其中235 例（45.8%）經(jīng)CTPA確診，278 例（54.2%）經(jīng)核醫(yī)學(xué)檢查確診。按照危險分層，低危者254 例（49.5%），中高危者259 例（50.5%），后者包括中-低危者153 例（29.8%），中-高危者88 例（17.2%），高危者18 例（3.5%）。心電圖檢查結(jié)果顯示，所有PTE 患者中，胸前導(dǎo)聯(lián)T 波改變比例最多（60.0%），其次為SⅠQⅢTⅢ征（30.6%）。PTE 患者以老年人為主，且同年齡層比較大部分情況下女性患者多于男性患者。

圖1 不同性別肺血栓栓塞癥患者年齡分布情況

低危組與中高危組PTE 患者的臨床資料比較（表1）：與低危PTE 患者相比，中高危PTE 患者中位年齡、中位心電軸較大，中位心率較快，年齡≥70 歲、胸悶或呼吸困難或氣促、心力衰竭、既往PTE 病史、BNP/NT-proBNP 和cTn 水平升高、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T 波改變、SⅠQⅢTⅢ征、心電軸右偏、房顫、竇速、RVD 比例較高，正常心電圖、咯血或痰中帶血、慢性肺部疾病比例較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；右束支阻滯比例稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

中高危PTE 患者危險因素Logistic 回歸分析：將中高危設(shè)為因變量，表1 中因素作為自變量納入二元Logistic 回歸進(jìn)行單因素分析，結(jié)果見表2。將中高危設(shè)為因變量，心電軸、心率以及是否年齡≥70 歲、正常心電圖、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T 波改變、SⅠQⅢTⅢ征、房顫、竇速、心電軸右偏、胸悶或呼吸困難或氣促、咯血或痰中帶血設(shè)為自變量納入二元Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：竇速（OR=4.162，95%CI：2.117～8.183）、心電軸右偏（OR=3.731，95%CI：1.320～10.548）、房顫（OR=3.589，95%CI：1.652～7.796）、V5導(dǎo)聯(lián)T 波改變（OR=2.184，95%CI：1.107～4.309）、胸悶或呼吸困難或氣促（OR=1.641，95%CI：1.066～2.524）、SⅠQⅢTⅢ征（OR=1.593，95%CI：1.047～2.423）、年齡≥70 歲（OR=1.583，95%CI：1.065～2.354）是中高危PTE 患者的獨(dú)立危險因素（表3）。

不同性別及不同年齡分組PTE 患者的心電圖比較：與男性組患者比較，女性組患者胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變比例特別是V1～V4導(dǎo)聯(lián)T 波改變比例較高，心電軸右偏比例較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表4。與非老年組患者比較，老年組患者合并房顫比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；胸前導(dǎo)聯(lián)T 波改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表2 中高危肺血栓栓塞癥患者危險因素的Logistic 回歸單因素分析

表3 中高危肺血栓栓塞癥患者危險因素的Logistic 回歸多因素分析

表4 女性組與男性組肺血栓栓塞癥患者心電圖比較[例(%)]

表5 老年組與非老年組肺血栓栓塞癥患者心電圖比較[例(%)]

3 討論

PTE 在住院患者中的年發(fā)生率為0.1%[6]。約80%的PTE 患者可出現(xiàn)非特異性心電圖改變，如竇速、V1～V4導(dǎo)聯(lián) T 波倒置、SⅠQⅢTⅢ征、右束支阻滯、電軸右偏、房顫等，也可表現(xiàn)為正常心電圖，所以心電圖正常不能除外PTE[3]。其他與PTE 有關(guān)的心電圖變化包括：肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波低電壓，室上性心律失常，QTc 間期延長，右心室肥大，Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，aVR、Ⅲ、V1～3/V4導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，aVR 導(dǎo)聯(lián)R 波增高，PR 段壓低，碎裂QRS 波（fragmented QRS,fQRS）等，Daniel 評分亦與PTE 預(yù)后相關(guān)[4,7-9]。

我們在此前的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡≥80 歲女性PTE 患者V2、V3導(dǎo)聯(lián)T 波改變比例明顯高于男性患者（P＜0.05）[10]，本研究發(fā)現(xiàn)這一結(jié)論仍然適用，提示胸前導(dǎo)聯(lián)T 波改變對于女性PTE 患者更有意義。胸前導(dǎo)聯(lián)T 波改變?yōu)楸狙芯恐凶疃嘁姷男碾妶D表現(xiàn)，主要與較大塊栓塞所致右心室心肌供血不足有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，PTE 越嚴(yán)重，T 波改變受累導(dǎo)聯(lián)越多，與V5導(dǎo)聯(lián)T 波改變是中高危PTE 危險因素一致[4]。然而胸前導(dǎo)聯(lián)T 波改變易被臨床醫(yī)生忽視或認(rèn)為是冠心病心肌缺血的改變，需引起足夠重視[10]。房顫可引起PTE，可能機(jī)制包括：右心房血栓、機(jī)體高凝狀態(tài)、加重心力衰竭影響PTE 等，而PTE 也可通過增加右心室壓力造成RVD、心室重構(gòu)及電重構(gòu)或肺通氣-灌注不良所致缺氧誘發(fā)房顫[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，老年P(guān)TE 患者合并永久性房顫的比例高于合并DVT 的比例，推測永久性房顫與PTE 發(fā)病相關(guān)[12]。本研究顯示，老年P(guān)TE 患者房顫比例明顯高于非老年P(guān)TE 患者，因而對于出現(xiàn)可疑癥狀且心電圖提示房顫的老人需警惕PTE 可能。

中高危PTE 患者合并RVD、心臟生物標(biāo)志物升高甚至血流動力學(xué)不穩(wěn)定，直接體現(xiàn)在心電圖上即為竇速、SⅠQⅢTⅢ征、右束支阻滯、胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變，且明顯高于低危PTE 患者。竇速可為低氧血癥的代償表現(xiàn)，也可因呼吸困難、煩燥使交感神經(jīng)興奮所致[4,13]。SⅠQⅢTⅢ征于1935 年被首次描述為PTE 的心電圖表現(xiàn)，其出現(xiàn)往往提示為肺動脈干、左右主肺動脈、多發(fā)的葉間肺動脈或段肺動脈栓塞，由于肺循環(huán)阻力突然增加反射性地引起肺小動脈痙攣，右心室壓力升高引起右心室急性擴(kuò)張所致[4,8,14]。右心擴(kuò)張引起心內(nèi)膜下心肌缺血，影響右束支的血液供應(yīng)使傳導(dǎo)時間延長，心電圖出現(xiàn)右束支阻滯的表現(xiàn)[8-9]。98%的PTE 低?；颊邿o心電軸右偏，提示無心電軸右偏可能在低危患者中具有陰性預(yù)測價值。一項Meta 分析納入10 項包含 3 007例急性PTE 患者的研究，結(jié)果顯示PTE 患者心電圖最常見表現(xiàn)為心動過速（38%）、V1導(dǎo)聯(lián)T 波倒置（38%），而心率＞100 次/min、SⅠQⅢTⅢ征、V1～V4導(dǎo)聯(lián)T 波倒置、完全性右束支阻滯、房顫、aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高與發(fā)生心原性休克和死亡相關(guān)，這與本研究中竇速、心電軸右偏、房顫、SⅠQⅢTⅢ征是中高危PTE 患者的危險因素一致[13]。而高齡、胸悶或呼吸困難或氣促癥狀也是中高危PTE 患者的危險因素。

PTE 誤診率及病死率較高，需與其他心肺疾病相鑒別，其心電圖表現(xiàn)多變，與病情變化相關(guān)，需注意及時復(fù)查并觀察動態(tài)變化。然而也有研究顯示，對于胸痛來診患者，參考心電圖時可能因更傾向于急性冠狀動脈綜合征而忽略PTE 的鑒別診斷[15]。雖然在臨床工作中，通過心電圖的改變不能明確診斷PTE，但心電圖檢查有著簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可床旁快速獲得，對于疑診人群的早期PTE 診斷及確診PTE 患者的危險分層仍有著重要的作用，診斷PTE及PTE 的危險分層仍需綜合判斷。

由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較小，研究結(jié)果具有一定的局限性，是否適合更廣泛的人群有待進(jìn)一步證實(shí)，還需多中心大樣本前瞻性隊列研究驗(yàn)證。以病歷記錄為依據(jù)，存在患者臨床已明確為PTE 但未行確診檢查或PTE 高?；颊咴诖_診檢查前就已死亡的病例，所以具有一定的選擇偏倚。

總之，我們的研究表明，如出現(xiàn)胸悶或呼吸困難或氣促等疑診癥狀，女性患者心電圖提示胸前導(dǎo)聯(lián)T 波改變、老年患者心電圖提示房顫，需高度警惕PTE。年齡≥70 歲以及心電圖出現(xiàn)竇速、心電軸右偏、房顫、V5導(dǎo)聯(lián)T 波改變、SⅠQⅢTⅢ征為中高危PTE 患者的危險因素。未來我們將進(jìn)一步納入肺性P 波、aVR 導(dǎo)聯(lián)R 波振幅及ST 段、Daniel 評分等因素，結(jié)合患者院內(nèi)預(yù)后情況，探討這些因素與PTE 的關(guān)系。