張樹森 楊 柳 董 瑞

（北京康益德中西醫(yī)結(jié)合肺科醫(yī)院內(nèi)二科，北京 101400）

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是病因未明的慢性進展性纖維化型間質(zhì)性肺炎的一種特殊類型，好發(fā)于老年人，其發(fā)病率隨年齡增長而增加，男性明顯多于女性，英國的一項研究認(rèn)為，自1991—2003 年，IPF 發(fā)病率以每年約11% 的速度增長，并認(rèn)為這與人口老齡化或輕癥患者確診率增加無關(guān)。目前尚無確實有效治療方法，口服吡非尼酮或尼達(dá)尼布可減緩肺功能下降速度［1-4］。主要臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、低氧血癥、限制型通氣功能障礙和（或）彌散功能減低。由于其病機復(fù)雜，將其歸屬于哪一種中醫(yī)病名現(xiàn)代醫(yī)家尚有爭議，多以“肺痿”“肺痹”或兩者并病者觀點居多。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，我院以“肺痿”論治［5］，病機包括虛、痰、瘀，以肺陰虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，累及心、脾、腎；心血虧虛，不能行血而致血行瘀滯；脾虛無力，聚濕生痰，阻塞氣機；腎不納氣，動則氣喘則病情惡化。治療當(dāng)以補肺氣、化纖生肌、活血祛痰通絡(luò)。依據(jù)這一理論董瑞主任醫(yī)師研制而成珠及膏，臨床應(yīng)用多年，在改善癥狀、延緩病程、提高生活質(zhì)量等方面顯示良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年10 月—2017 年12 月我院肺病科門診及病房就診的IPF 患者79 例。按隨機數(shù)字表法分為2 組。治療組40 例，男32 例，女8 例；平均年齡57.38 歲；平均病程（5.28±1.73）年；肺功能CO 彌散功能測定輕度受限28 例，中度受限8 例，重度受限4 例。對照組39 例，男34 例，女5 例；平均年齡61.16 歲；平均病程（5.34±1.92）年；CO 彌散功能測定嚴(yán)重程度分級輕度受限22 例，中度受限13 例，重度受限4 例。2 組性別構(gòu)成、平均年齡、病程、彌散功能嚴(yán)重程度分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2011 年特發(fā)性肺纖維化診斷及治療國際性循證指南形成的最新共識［1］；（1）除外已知原因的其他ILD（如結(jié)締組織病、職業(yè)環(huán)境暴露、藥物肺毒性損害、家庭環(huán)境）；（2）患者高分辨CT（HRCT）表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP），則患者不需要外科肺活檢即可確診；（3）HRCT 表現(xiàn)和外科腫活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)型符合結(jié)合了HRCT 和組織病理學(xué)表現(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第9 版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（吳勉華主編 中國中醫(yī)藥出版社）［2］。主癥：呼吸困難進行性加重，活動后明顯。次癥：干咳少痰，自汗，疲怠乏力，口唇爪甲淡暗或青紫，舌質(zhì)暗少苔，脈細(xì)或弦。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有惡性腫瘤；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、糖尿病和腦血管等原發(fā)疾病者；肝功能異常（ALT＞正常高限的2 倍以上），或腎功能異常者；肺纖維化以外影響肺功能的疾病患者；妊娠或哺乳期婦女；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效判定者；已知對試驗藥物成分過敏者。

1.4 治療方法2 組按2011 年特發(fā)性肺纖維化診斷及治療國際性循證指南形成的最新共識［1］所制定的IPF 的推薦治療方案給予治療或維持患者原有治療方案不變。治療組在西醫(yī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上加用珠及膏治療。膏方治療：膏方均由北京康益德中西醫(yī)結(jié)合肺科醫(yī)院制作，基本方組成及制作方法：珠子參300 g，白及300 g，白芷200 g，桔梗200 g，威靈仙200 g，雞血藤200 g，穿山甲粉30 g，川貝粉30 g，三七150 g，桃仁150 g，紅景天150 g，生黃芪200 g，炒白術(shù)150 g，防風(fēng)150 g，熟地黃150 g，山藥200 g，茯苓150 g，澤瀉150 g，枸杞子150 g，麥冬240 g，百合200 g，天冬100 g，桃仁100 g，紅花100 g，川芎100 g，佛手200 g，枳殼100 g，砂仁60 g，香櫞150 g，厚樸150 g。上藥煎湯濃縮加阿膠100 g，鹿角膠200 g，木糖醇200 g 收膏。

服法：患者于11 月開始服用，每次15 g，前10 d每日1 次，之后每日2 次，溫水沖服，連服50 d。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前及治療后1 個月進行中醫(yī)癥狀評分、肺功能測定（CO 彌散量）、6 min 步行距離試驗。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀、體征：無記0 分，輕記2 分，中計4 分，重記6 分。有效：證候積分下降≥30%；顯效：證候積分下降≥10%；無效：證候積分下降不足10%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用х2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例脫落情況79 例患者中，脫落病例共5 例，其中治療組脫落1 例，對照組脫落4 例，共完成有效病例74 例。

2.1 2 組IPF 患者治療后總有效率比較 治療組和對照組2 組患者治療后的有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組的總有效率更高。見表1。

表1 2 組IPF 患者治療后總有效率比較 (例)

2.3 2 組IPF 患者治療前后中醫(yī)證候評分、彌散功能及6 min步行試驗的比較 治療組及對照組在治療后的中醫(yī)癥狀評分均有改善（P＜0.05）；治療組患者治療后彌散功能較治療前有增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組患者治療后彌散功能較前下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2 組之間治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；6 min 步行試驗治療組治療后明顯長于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組IPF 患者中醫(yī)證候積分、彌散功能及6 分鐘步行試驗比較 （±s）

表2 2 組IPF 患者中醫(yī)證候積分、彌散功能及6 分鐘步行試驗比較 （±s）

3 討論

“冬三月，此為閉藏，養(yǎng)藏之道也”，冬季進補有助于精微物質(zhì)的吸收與閉藏，從而改善人體虛損狀態(tài)，體現(xiàn)了中醫(yī)天人相應(yīng)、道法自然的思想。膏方是經(jīng)過煎煮濃縮加工制成的，其中配味厚滋膩之品或伍血肉有情之品，配伍周全，善于添精、培本固元，平調(diào)陰陽，其有效成分含量較高、作用緩和持久、服用方便、以滋補為主，對慢性病調(diào)治效果好。膏方還包含中醫(yī)“治未病”之意，通過膏方調(diào)治體現(xiàn)“即病防變”的思想，可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢［7］。湯軍等［8］觀察133 例服用冬令膏方的肺系疾病患者，觀察其治療前方癥狀及發(fā)作次數(shù)等，總有效率為86.47%。王維益等［9］以自擬肺康膏方聯(lián)合常規(guī)西藥治療各類慢性肺系疾病辨證為肺脾兩虛證者，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組效果優(yōu)于單純西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。白文梅等［10］應(yīng)用益氣活血通絡(luò)膏方治療氣虛血瘀型特發(fā)性肺纖維化60 例觀察其治療前及治療后3 個月中醫(yī)證候積分評定、肺功能測定及肺部高分辨CT、血氣分析，結(jié)果提示治療總有效率為95%。王培等［11］臨床應(yīng)用中藥膏方太圣清肺膏配合西藥治療特發(fā)性肺纖維化可有效控制病情進展、改善患者癥狀。

我院經(jīng)過對特發(fā)性肺纖維化15 余年的研究，對本病的病機、治療總結(jié)了一定的經(jīng)驗［5，12］。本病多因肺氣不足，宣降失司、治節(jié)無常，津液代謝障礙、血行無力，形成痰飲、瘀血；氣血運行無力，痹阻肺絡(luò)，病機為本虛標(biāo)實，主要表現(xiàn)為肺氣陰虛以及肺絡(luò)閉阻，臨床見咳嗽、呼吸困難、喘促、動則加重、唇甲發(fā)紺、四肢百脈不得濡養(yǎng)而為消瘦，治療宜守通補之法，補肺生肌通絡(luò)、健脾溫腎益肺。方中以珠子參、白及為君，珠子參性甘平，補肺、止血、生肌，善于治外傷出血，可斂瘡生??；具有益氣養(yǎng)血、滋補強壯、舒筋活絡(luò)、祛瘀生新、補血止血之功效?！兜崮媳静荨酚涊d珠子參為“味甘、微苦、性溫平，止血生肌，服之無甚功效”?，F(xiàn)代實驗表明珠子參能促進免疫功能恢復(fù)、抑制肉芽組織增生、抗氧化，這些作用正與現(xiàn)在認(rèn)為的IPF 的發(fā)病機制相對應(yīng)，且實驗研究證實珠子參能延長缺氧情況下小鼠的存活時間，證明有一定的耐缺氧作用［13］。白及是補血生肌要藥，白及中含有的多糖具有抗炎、收斂、軟化角質(zhì)作用，可促進角質(zhì)形成細(xì)胞的游走［14］，經(jīng)過過我院多年臨床療效觀察，對于治療肺間質(zhì)纖維化療效頗佳。用黃芪、白術(shù)、山藥、熟地黃等藥補先天以充養(yǎng)后天，補后天以滋養(yǎng)先天。健脾益氣、滋陰潤肺以杜生痰之源，補肺益腎、納氣定喘。《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！鼻姨俾畬?，纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，無所不至，為治療絡(luò)病之佳品。雞血藤去瘀血、生新血的功效，并稱之為“血分之圣藥”；威靈仙通經(jīng)活絡(luò)，研究證實威靈仙為主藥的肺纖平可抑制IL-6 增高，可有效地抑制實驗性肺纖維化大鼠膠原的異常增生［15］，兩者均具有很強的抗氧化活性［16-17］。桃仁、紅花、川芎、紅景天活血化瘀通絡(luò)，治療肺纖維化瘀血阻滯、絡(luò)脈不通之證。珠及膏方藥物組成以珠及湯及玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方，適用于特發(fā)性肺纖維化以氣陰兩傷為主者，表現(xiàn)為喘息氣短、動則加重、干咳少痰、體虛自汗、衛(wèi)外不故、反復(fù)易感、舌紅苔少、脈弦細(xì)者。本研究結(jié)果表明珠及膏在改善特發(fā)性肺纖維化患者呼吸困難、咳嗽、活動耐力等方面有一定療效，能夠改善IPF 患者的臨床癥狀、提高6 min 步行距離和生活質(zhì)量，但對于肺功能之彌散功能無明顯提升作用，可能與療程尚短有關(guān)。特發(fā)性肺纖維化患者需長期服藥，將其制成膏方服用提高了患者服藥的依從性，我院董瑞主任醫(yī)師總結(jié)數(shù)十年臨床經(jīng)驗逐漸完善研制珠及膏，通過臨床觀察其療效肯定，改善患者咳嗽、活動后氣短癥狀、延緩病情進展、提高了患者的生活質(zhì)量，安全、便捷、有效，值得進一步推廣。