★ 饒桂榮 劉玥惠 易軍

(1.江西省核工業(yè)地質(zhì)局二六一大隊醫(yī)院 江西 鷹潭 335000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

相關(guān)資料顯示，在我國有毒蛇50多種，每年被毒蛇咬傷病例在50萬人次以上，死亡率為5%～10%，致殘率為25%～30%[1]，蝮蛇在江西省分布廣泛，江西省位于我國東南部、長江中下游交接處南岸，毒蛇毒為混合毒，蝮蛇咬傷患者比例在臨床接診患者中高居70%。蝮蛇咬傷已然成為一種嚴(yán)重危害人民生命及健康的災(zāi)害性外科疾病。

蝮蛇毒為一種很復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，含有神經(jīng)毒、血循毒及多種酶等有毒成分。其咬傷局部以組織腫脹、疼痛、青紫為主要臨床表現(xiàn)，局部皮膚軟組織腫脹程度，取決于進(jìn)入人體的蛇毒含量和處理方法得當(dāng)與否。近些年來，筆者通過臨床觀察，總結(jié)出了一套中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)綜合療法治療蝮蛇咬傷的方法，取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月—2018年10月，江西省核工業(yè)地質(zhì)局二六一大隊醫(yī)院共收治蝮蛇咬傷患者50例，其中男28例，女22例；年齡22～68歲；發(fā)病至就診時間1～24h；臨床表現(xiàn)為左手腫脹、青紫13例，右手腫脹、青紫5例，左足腫脹、青紫12例，右足腫脹、青紫20例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《臨床疾病診斷依據(jù)痊愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[2]和 《中國毒蛇學(xué)》[3]制定: (1)蝮蛇咬傷病史: 有被咬傷時的準(zhǔn)確時間、地方和具體位置。(2)局部病癥: 被蝮蛇咬傷后皮膚上牙印邊緣分界清晰，腫脹的速度很快，并且疼痛不斷加重，牙印周圍組織見水皰、瘀血、瘀斑等。(3)全身癥狀: 患者出現(xiàn)頭暈頭疼、視力模糊重影、眼瞼下垂、四肢麻木無力、呼吸加快、心跳加速等一系列的全身反應(yīng)，嚴(yán)重者還會有器官損害、呼吸肌功能障礙等一系列綜合征。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4] 和《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識》[5]制定:(1)蝮蛇咬傷病史;(2)局部癥狀: 咬傷處牙痕粗大，傷口疼痛逐漸加重，可伴有麻木感，周圍皮膚迅速腫脹，可擴(kuò)展至整個肢體;(3)全身癥狀: 主要表現(xiàn)為神經(jīng)和血液循環(huán)系統(tǒng)的損害。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，年齡18～70歲;(2)患者無免疫系統(tǒng)及心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病;(3)病程在 24h 之內(nèi);(4)簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)排除重要器官功能嚴(yán)重不全以及存在拔罐療法禁忌者；(3)依從性差，中途放棄治療者。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 觀察組和對照組全身治療相同，區(qū)別在局部患肢的護(hù)理不同。全身治療：(1)西醫(yī)治療：應(yīng)用抗蝮蛇蛇毒血清1支(6 000IU/支，上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司)+5%GS250mL靜脈點滴。另外還要使用破傷風(fēng)抗毒素(預(yù)防破傷風(fēng))、糖皮質(zhì)激素(防止血清過敏)、抗生素(消炎)等。(2)中醫(yī)治療：黃連解毒湯合五虎追風(fēng)散加減(組成：黃連6g、黃芩10g、黃柏10g、蟬衣20g、全蝎3g、蜈蚣2條、僵蠶10g、白芷6g、青木香10g、半邊蓮20g、七葉一枝花20g、牡丹皮10g、生地20g)，7劑。水煎，早晚分服。

1.5.2 觀察組采用：擴(kuò)創(chuàng)排毒護(hù)理、針刺和火罐(或真空氣罐)排毒護(hù)理、箍圍療法護(hù)理；對照組僅采用：擴(kuò)創(chuàng)排毒護(hù)理。

1.5.3 局部護(hù)理

1.5.3.1 擴(kuò)創(chuàng)排毒護(hù)理 用碘伏溶液消毒咬傷處后，沿牙痕作縱行切開1.5cm，深達(dá)皮下，如有毒牙遺留應(yīng)及時取出，同時用過氧化氫溶液和0.9%生理鹽水反復(fù)多次沖洗傷口，使蛇毒在局部被破壞并及時排除體外。

1.5.3.2 針刺和火罐(或真空氣罐)排毒護(hù)理 患者患肢出現(xiàn)腫脹時，可于手指蹼間(八邪穴)或足蹼間(八風(fēng)穴)，皮膚碘伏溶液消毒后用三棱針，與皮膚平行刺入約1cm，迅速撥出后將患肢下垂，并由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓以排除局部毒液。還可用拔火罐(或真空氣罐)的方法，以吸去傷口的血性分泌物，達(dá)到減輕局部腫脹和蛇毒排出的目的。

1.5.3.3 箍圍療法護(hù)理 將九味消腫拔毒散(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院蛇傷?？圃簝?nèi)制劑，批號：040827，由蚤休、雄黃、五靈脂、天南星、川芎、黃柏、白芷、明礬、芒硝組成)和醋調(diào)和至干濕適中的藥糊箍圍于腫痛的患肢(避開切開處)，敷藥時務(wù)必超出腫脹的范圍。箍圍后，可用0.9%NS持續(xù)濕潤箍圍面，使其藥力持久作用于患肢。敷藥過程中觀察局部皮膚有無過敏，發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢、起紅疹，應(yīng)立即停止外敷，并用清水洗凈、擦干。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)治療后，觀察組起效時間較對照組快，腫脹開始消退時間較對照組早，腫脹徹底消退時間較對照組短，住院時間較對照組短。經(jīng)χ2檢驗，兩組治療后療效差異有顯著性意義(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 d

3 討論

蝮蛇咬傷是外科常見急癥之一，而很多患者因院前急救護(hù)理不到位，導(dǎo)致患肢腫脹、疼痛、青紫加劇。因此如何快速、有效地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，減輕患者痛苦，改善患肢臨床癥狀就顯得尤為重要，而及時、正確地護(hù)理，可減少毒素的吸收，進(jìn)而減輕全身中毒癥狀。多年來我們在抗蝮蛇蛇毒血清、抗生素、糖皮質(zhì)激素、破傷風(fēng)抗毒素等治療的基礎(chǔ)上，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行患肢護(hù)理獲得良好的臨床療效。

首先西醫(yī)采取早期擴(kuò)創(chuàng)排毒護(hù)理尤為重要，可以拔出毒牙，過氧化氫溶液可以使得部分蛇毒被破壞在局部，再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，使得蛇毒排出體外，爾后中醫(yī)再用針刺、火罐(或真空氣罐)排毒具有通經(jīng)活絡(luò)、開竅瀉熱、消腫止痛等作用。根據(jù)蛇毒的風(fēng)毒、火毒、風(fēng)火二毒的病機(jī)特點, 應(yīng)用具有解毒抗毒、清熱驅(qū)風(fēng)、化瘀活血、消腫止痛的外用方劑九味消腫拔毒散。蚤休在《本草綱目》中有“蛇蟲之毒，得此治即休，故又名蚤休”；雄黃辛苦溫，有毒，可燥濕祛風(fēng)、殺蟲解毒,《本草綱目》中記載：“雄黃，乃治瘡殺毒要藥也?！泵鞯\酸澀寒，有毒，能清熱解毒、燥濕殺蟲；雄黃、明礬為古方二味拔毒散，具有抗毒、拔毒外出的功用，上述3味藥均為君藥。白芷辛溫，能行氣散血、祛風(fēng)除濕，《本草綱目》明確指出本藥能治“蛇傷，刀箭金創(chuàng)”；天南星苦辛溫，有毒，《本草綱目》論本品“味辛而麻，故能治風(fēng)散血；氣溫而燥，故能勝濕除痰；性緊而毒，故能攻積拔腫?！泵⑾跣量嘞毯汕鍩嵘?，軟堅消腫；黃柏苦溫，能清熱燥濕瀉火，用于瘡瘍腫毒，諸藥驅(qū)風(fēng)瀉火解毒共為臣藥。川芎功能行氣開郁、祛風(fēng)燥濕、活血止痛，《本草正》曰：“川芎，其性善散，氣中之血藥……破瘀血，解結(jié)氣，逐疼痛，排膿消腫，逐血通經(jīng)?！蔽屐`脂功能行血止痛，二者共為佐藥行氣活血祛瘀，氣血暢行則毒瘀自化。芒硝、明礬還能加強外用藥的滲透，可使藥物直達(dá)病所。

九味消腫拔毒散有解毒抗毒、驅(qū)風(fēng)瀉火、化濕祛瘀、消腫止痛之效，箍圍患處，醋調(diào)后(增強了箍圍藥解毒祛瘀軟堅的作用)敷于患肢，起到箍圍藥箍束蛇毒的作用，使蛇毒束于局部，不得擴(kuò)散，抓住了毒蛇咬傷局部癥狀的病機(jī)——毒、瘀、腫、痛。在治療上重視局部解毒化瘀、消腫止痛，把消散局部癥狀與破壞蛇毒、抗毒、拔毒等有機(jī)融合起來，故可迅速而有效地改善局部癥狀，恢復(fù)患肢功能，縮短病程。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)護(hù)理蝮蛇咬傷能明顯縮短患者病程，改善患者患肢腫脹程度，值得臨床推廣。