★ 周藍(lán)飛 吳慧 萬(wàn)志超 歐嘉霖 鄧琤琤 洪靜*

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330006)

鼻鼽病[1]為中醫(yī)病名，主要以鼻腔瘙癢、流清水樣涕、噴嚏不斷等為典型表現(xiàn)。本病相當(dāng)于西醫(yī)的變應(yīng)性鼻炎，發(fā)作時(shí)鼻黏膜腫脹充血，鼻腔內(nèi)刺激異常，屬于I型變態(tài)反應(yīng)。本病是全球性常見鼻部慢性炎癥疾病。隨著環(huán)境污染、人類群體素質(zhì)下降，對(duì)外界的耐受度下降，其發(fā)病率逐年提升，易發(fā)生于各個(gè)年齡階段，成為全球性公共衛(wèi)生健康問題。中醫(yī)將本病歸為正氣不足、外邪侵襲的病機(jī)范疇，屬于本虛標(biāo)實(shí)的疾病。臨床上治療本病方法較多。中醫(yī)穴位注射法是中醫(yī)外治法的一種典型應(yīng)用[2]。本課題主要基于血清嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)及特異性免疫球蛋白E(sIgE)信號(hào)通路與鼻部慢性炎癥反應(yīng)的內(nèi)在相關(guān)聯(lián)系，通過足三里穴位注射治療鼻鼽的前后血清EOS及sIgE相關(guān)觀察指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)足三里穴位注射治療鼻鼽病的療效及對(duì)血清EOS和sIgE信號(hào)通路的影響。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)按照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2009年,武夷山)》制定。中醫(yī)參考全國(guó)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》(第四版，劉蓬主編)制定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在18～65歲，連續(xù)病程3個(gè)月以上或總病程1年以上；(3)知情同意，志愿受試者；(4)無(wú)鼻部手術(shù)史者；(5)患者近1月內(nèi)未接受任何治療及未服用任何可影響過敏原及鼻部癥狀的藥物；(6)血清EOS或者sIgE升高者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡在18周歲以下或65周歲以上者，或妊娠、哺乳期婦女。(2)連續(xù)病程小于3個(gè)月或總病程小于1年者。(3)已知暈針暈血者。(4)近1月內(nèi)服用過其他與本病相關(guān)的藥物，或接受過其他與本病有關(guān)的治療者。(5)嚴(yán)重鼻中隔偏曲者。(6)既往鼻部手術(shù)者，既往大型手術(shù)史及輸血史。(7)具有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管病變、肝臟病變、腎臟病變、血液學(xué)病變、肺臟疾病、或影響其生存的嚴(yán)重疾病，如腫瘤或艾滋病。(8)精神或法律上的殘疾患者。(9)其他鼻部疾病影響療效者。如鼻息肉、鼻竇炎、鼻腔腫瘤等。(10)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但未按時(shí)治療，影響療效及安全性判斷者。

1.4 治療方法 (1)觀察組：足三里穴位注射黃芪注射液，1次/日。具體操作如下：以一次性無(wú)菌注射器抽取黃芪注射液2mL后刺入足三里穴(定位參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn))，待患者局部有酸、麻、脹、重等感覺，回抽無(wú)血后推入藥液2mL。1次/d。每次取單側(cè)足三里，交替注射，出針后按壓針孔片刻，以防止出血。連續(xù)治療30d。(2)對(duì)照組：口服氯雷他定片。1次/2d，睡前口服，10mg/次。連續(xù)服用30d，共15次。

1.5 觀察指標(biāo) (1)EOS計(jì)數(shù)：靜脈血涂片進(jìn)行常規(guī)計(jì)數(shù)。(2)sIgE計(jì)數(shù)：瑞典法瑪西亞公司的UniCAP測(cè)定sIgE。血清sIgE≥0.35kU/L為1級(jí)，最高6級(jí)(≥100kU/L)。(3)癥狀評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 癥狀分級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 觀察節(jié)點(diǎn) 初診首日，治療后第14天、第21天、第30天，各觀察記錄1次。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。根據(jù)治療前后患者癥狀、體征改善情況，用療效指數(shù)量化分析，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效四個(gè)級(jí)別。綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)痊愈：治療1個(gè)月后癥狀和體征基本消失，3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，療效指數(shù)N≥90%。(2)顯效：治療1個(gè)月后癥狀、體征較前明顯好轉(zhuǎn)，3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，療效指數(shù)66.67%≤N<90%。(3)有效：治療1個(gè)月后癥狀、體征較前減輕，療效指數(shù)33.3%≤N<66.67%。(4)無(wú)效：治療1個(gè)月后癥狀、體征較前改善不明顯，療效指數(shù)N<33.33%。注：療效指數(shù)N=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療30d后療效比較 見表2。兩組患者治療30d后總有效率觀察組為93.3%，對(duì)照組為86.7%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，P=0.0024<0.05，兩組療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組治療30d后療效比較 例

2.2 兩組治療14d后EOS及sIgE比較 見表3。治療14d后對(duì)照組EOS及sIgE與觀察組比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組優(yōu)于觀察組(P=0.038，P=0.041，均<0.05)，說明在治療早期，口服氯雷他定片對(duì)控制鼻腔內(nèi)環(huán)境的效果要優(yōu)于穴位注射。分析可知，氯雷他定片能直接作用于受體，抑制腺體分泌，故在短時(shí)間內(nèi)控制鼻腔內(nèi)環(huán)境的效果優(yōu)于穴位注射。

表3 兩組治療14d后EOS及sIgE比較

2.3 兩組治療30d后EOS及sIgE比較 見表4。治療30d后，兩組EOS及sIgE比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P=0.004，P=000.3，均<0.05)，說明從長(zhǎng)期療效來說，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。分析可知，口服氯雷他定片一定時(shí)間后藥效降低，控制鼻腔內(nèi)環(huán)境能力減弱。

表4 兩組治療30d后EOS及sIgE比較

2.4 兩組治療14d后癥狀評(píng)分比較 見表5。兩組治療14d后，從鼻塞、噴嚏、清涕、鼻癢等癥狀評(píng)分比較，P值均>0.05，說明兩組從癥狀上均能控制變應(yīng)性鼻炎。

表5 兩組治療14d后癥狀評(píng)分比較(n=30) 例

2.5 兩組治療30d后癥狀評(píng)分比較 見表6。治療30d后，觀察組各項(xiàng)癥狀評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P值均<0.05)，說明從長(zhǎng)期療效控制來說，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

表6 兩組治療30d后癥狀評(píng)分比較(n=30) 例

3 討論

鼻鼽病為中醫(yī)病名，最早見于《禮記·月令》[1-2]：“秋季行夏令……民多鼽嚏?！北静≡跉v代均有論述，病因病機(jī)總結(jié)日趨完善。如：《素問·五臟別論》曰:“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病而鼻為之不利也?！薄妒?jì)總錄·卷一百一十六·鼻門》：“鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達(dá)，故其液不能收制如此?！薄峨s病源流犀燭·鼻病源流》指出:“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，出肺經(jīng)受寒而成也?！笨傮w來說，古代醫(yī)家認(rèn)為鼻鼽的病機(jī)主要有火熱致病、寒邪在肺、寒邪在腦、寒邪客肝、肺臟虛、外寒里熱、腎氣不足、經(jīng)脈失調(diào)學(xué)說，等等?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)本病病機(jī)基本總結(jié)為三點(diǎn)：陽(yáng)虛、郁熱、本虛標(biāo)實(shí)。雖在病機(jī)的認(rèn)識(shí)上有所不同，但對(duì)疾病的發(fā)病癥狀認(rèn)識(shí)一致：噴嚏頻頻，鼻塞，流涕，以水樣清涕為主，鼻癢等。本病對(duì)應(yīng)于西醫(yī)的變應(yīng)性鼻炎(AR),是一種耳鼻喉科高發(fā)的疾病。本病發(fā)作無(wú)性別、年齡區(qū)別，可全年發(fā)作，可以某季節(jié)短時(shí)間發(fā)作，地域上存在細(xì)小區(qū)別[3]。據(jù)現(xiàn)代流行性病學(xué)研究顯示，近20年來變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病人數(shù)上升了4倍，發(fā)病率達(dá)25%～35%，且呈持續(xù)性上升趨勢(shì)。目前常認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎為鼻腔高分泌性變態(tài)反應(yīng)的一種慢性非感染炎癥反應(yīng)[4]。發(fā)病時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)和工作質(zhì)量。

變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，尚無(wú)確切研究能明確其發(fā)病機(jī)制[5]。目前的共識(shí)是因?yàn)檫^敏原反應(yīng)，鼻黏膜充血腫脹，鼻腔內(nèi)腺體分泌旺盛，在sIgE的介導(dǎo)下，釋放組胺類物質(zhì)，嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)、T細(xì)胞、肥大細(xì)胞等聚集，形成鼻腔內(nèi)慢性炎性狀態(tài)。過敏原通過特異性IgE抗體并誘導(dǎo)與相關(guān)受體的特異性結(jié)合釋放白三烯、組胺和各種細(xì)胞因子，從而增加鼻腔毛細(xì)血管通透性和浸潤(rùn)炎性細(xì)胞[6-9]。它可引起臨床癥狀，如鼻癢、流鼻涕、打噴嚏、嗅覺障礙和鼻黏膜水腫。研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子如EOS，是過敏性鼻黏膜的重要炎癥介質(zhì)，抑制這些炎癥介質(zhì)的表達(dá)，減少過敏物質(zhì)的釋放，從而減輕相關(guān)因素。這是許多藥物的作用機(jī)制之一。sIgE與肥大細(xì)胞的結(jié)合介導(dǎo)過敏原誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫粒和過敏性炎癥中的組織炎癥[12-14]。因此，變應(yīng)性鼻炎患者血清sIgE水平也在一定程度上反映了該病的嚴(yán)重程度。

EOS是過敏性炎癥中的重要反應(yīng)細(xì)胞，也是檢測(cè)變應(yīng)性鼻炎的重要手段?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)研究表明，大量EOS聚集在變應(yīng)性鼻炎患者發(fā)病期的鼻黏膜內(nèi)?；罨氖人嵝粤＜?xì)胞釋放陽(yáng)離子蛋白嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子和各種炎癥介質(zhì)[9-11]。肥大細(xì)胞的破壞、黏液細(xì)胞增殖、間質(zhì)的水腫、上皮細(xì)胞脫落和鼻黏膜基底膜增厚是過敏性炎癥發(fā)生、發(fā)展和延長(zhǎng)的重要原因之一。鼻腔嗜酸性粒細(xì)胞分泌計(jì)數(shù)可以反映鼻黏膜浸潤(rùn)的嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量，可用于檢測(cè)鼻腔過敏性狀態(tài)的疾病病情程度[12-16]。

穴位注射療法是基于中醫(yī)的基本理論[5]，將液體藥物注入相關(guān)的穴位或特定部位，利用針灸和藥物協(xié)同作用治療疾病的中醫(yī)外治法。它是通過各種治療因素對(duì)身體起作用，并產(chǎn)生治療效果。其中，既有中醫(yī)針灸治療的效果，又有現(xiàn)代藥理學(xué)的治療效果。此法以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，將經(jīng)絡(luò)、穴位和藥物作用有機(jī)結(jié)合，直接注射穴位，通過經(jīng)絡(luò)和穴位的作用，放大藥物作用，僅用少許的藥物即能達(dá)到治療疾病的效果。穴位注射療法的機(jī)制是通過針灸和藥物的雙重作用來調(diào)節(jié)身體的功能，改善病理狀態(tài)。它已被廣泛用于各種疾病的臨床治療。穴位注射療法是一種通過多種因素影響身體的治療方法，包括中藥和藥理學(xué)。中醫(yī)治療包括調(diào)和陰陽(yáng)、強(qiáng)化正氣、疏通經(jīng)絡(luò)。藥物的作用不僅包括中醫(yī)辨證論治，還包括現(xiàn)代藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和血液成分的影響，操作簡(jiǎn)便，起效快，效果顯著，用藥劑量小，使用安全，減少或消除藥物過量引起的副作用[17]。

黃芪具有補(bǔ)中益氣的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)黃芪具有提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)組織細(xì)胞代謝，抗氧化，調(diào)節(jié)體內(nèi)局部激素水平等功用，是日常大量應(yīng)用的藥食同源的補(bǔ)益劑。其應(yīng)用范圍廣，虛寒性疾病皆宜使用。黃芪注射液是黃芪的中藥提取物。在應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎中，具有補(bǔ)益肺脾腎三臟之氣，溫三臟之陽(yáng)，且具有收斂陰液、固澀鼻竅的功效，擁有良好的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后均有良好效果。在短期內(nèi)，口服氯雷他定片控制鼻腔內(nèi)炎性環(huán)境更為迅速，穴位注射雖然具有療效，但是鼻腔內(nèi)環(huán)境控制不及口服氯雷他定片。但從長(zhǎng)期療效來看，穴位注射優(yōu)于口服氯雷他定片，主要考慮為氯雷他定耐藥性，且穴位注射更為穩(wěn)定，故建議臨床可兩者結(jié)合使用，從短效及長(zhǎng)效共同發(fā)揮控制鼻腔內(nèi)環(huán)境的優(yōu)勢(shì)。