楊惠嵐 黎 瑤

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，四川省成都市 610500，電子郵箱：441987871@qq.com)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是由多種因素共同引起的一種原發(fā)性糖代謝紊亂疾病，為最嚴重的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，也是引起視力降低的主要視網(wǎng)膜血管疾病之一[1]。隨著我國人口老齡化程度加重，糖尿病患者多合并高血壓，而高血壓也可引起微血管病變，兩者相互影響，可加重視網(wǎng)膜損傷程度[2]。DR早期主要影響視網(wǎng)膜微循環(huán)，主要表現(xiàn)為毛細血管細胞結構和滲透性改變，伴有功能紊亂[3]。DR不僅給患者精神和機體帶來巨大痛苦，影響患者的生存質(zhì)量，同時給社會、家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。目前，選擇性激光光凝或玻璃體切割術是DR的主要治療手段，但由于價格昂貴、副作較大，很多患者難以接受，且對于合并高血壓者，單純治療視網(wǎng)膜微血管病變的療效不佳，易反復[4]。研究表明，對于DR合并高血壓者，控制血壓具有重要意義[5]。本研究探討苯磺酸左旋氨氯地平片治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR)合并高血壓患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年1月我院收治的116例(149只眼)NPDR合并高血壓患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[6]中NPDR診斷標準；(2)符合《中國高血壓防治指南2010》[7]中高血壓診斷標準；(3)自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓者；(2)伴有嚴重心、腦、腎并發(fā)癥者；(3)孕婦或哺乳期婦女；(4)對本研究所用藥物過敏者；(5)正在進行其他研究者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組58例(分別為75眼、74眼)。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均予以糖尿病綜合治療，包括糖尿病教育、飲食治療、體育鍛煉、藥物治療和血糖監(jiān)測，其治療藥物包括250 mL 0.9%氯化鈉注射液+2.0 g維生素C+0.2 g維生素B6+0.4 g肌苷+6 U普通胰島素，1次/d，治療30 d，達到《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中[8]的2型糖尿病血糖控制目標；對于血脂偏高的患者，囑低脂飲食，服用降膽固醇藥物對癥治療。在此基礎上，對照組予以硝苯地平緩釋片(揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準字：H32026198；規(guī)格：10 mg/片)降血壓，初始劑量為20 mg/次、1次/d，根據(jù)患者血壓控制情況調(diào)整劑量，最大用藥劑量為60 mg/次、1次/d；觀察組予以苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧達藥業(yè)集團(吉林)有限公司，國藥準字：H19991083；規(guī)格：2.5 mg/片]降血壓，初始劑量為2.5 mg/次、1次/d，根據(jù)患者血壓控制情況調(diào)整劑量，最大用藥劑量為5 mg/次、1次/d。密切監(jiān)測兩組患者血壓，達到《我國高血壓防治指南2010》[7]中血壓控制目標，即140/90 mmHg，老年患者(65歲以上者)的血壓控制目標為150/90 mmHg。兩組患者均持續(xù)治療30 d以上。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓、血糖：于治療前、治療后30 d檢測兩組患者血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.3.2 高血壓治療效果：治療前、治療后30 d后，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]評估兩組患者高血壓治療效果。顯效指治療后患者舒張壓水平降低10 mmHg以上，并且收縮壓、舒張壓水平在正常范圍內(nèi)，或者治療后患者舒張壓水平降低20 mmHg以上；有效指治療后患者舒張壓水平降低10 mmHg以內(nèi)，但收縮壓、舒張壓水平未在正常范圍內(nèi)，或者治療后患者舒張壓水平降低10～19 mmHg，或者收縮壓水平降低30 mmHg以上；無效指治療后患者血壓水平未達到血壓控制標準。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 NPDR治療效果[10]：治療前、治療后30 d，評估兩組患者NPDR治療效果。顯效指眼科和眼底檢查發(fā)現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜滲出等癥狀有2項或2項以上得到明顯改善，治療后視力(采用“E”字視力表進行檢測)在原視力基礎上提高3行及以上或者超過1.0；有效指眼科和眼底檢查發(fā)現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜滲出等癥狀有1項明顯改善，治療后視力在原視力基礎上提高1～2行或者超過0.8；無效指眼科和眼底檢查發(fā)現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜滲出等癥狀輕微改善或無改善，治療后視力無提高。有效率=(顯效眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應：記錄患者在治療期間不良反應發(fā)生情況，包括頭痛、消化道不良反應(惡心、嘔吐等)、皮膚不良反應(面部潮紅、皮膚瘙癢等)、水腫、心悸、低血糖。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后血壓、血糖比較 治療前，兩組患者血壓、血糖差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于治療前，且觀察組以上指標均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血壓和血糖比較(x±s)

組別n空腹血糖(mmol/L)治療前治療后t值P值餐后2h血糖(mmol/L)治療前治療后t值P值對照組5810.10±1.547.24±0.6013.179<0.00113.75±1.0511.70±0.9411.078<0.001觀察組5810.05±1.096.47±0.7220.871<0.00113.81±1.0210.64±0.8718.008<0.001 t值0.202 6.2570.312 6.303P值0.840<0.0010.755<0.001

2.2 兩組患者高血壓治療效果比較 對照組、觀察組患者高血壓治療有效率分別為82.76%(48/58)、94.83%(55/58)，觀察組治療有效率高于對照組(χ2=4.245，P=0.039)。見表3。

表3 兩組患者高血壓治療效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者NPDR治療效果比較 對照組、觀察組患者NPDR治療有效率分別為60.00%(45/75)、78.38%(58/74)，觀察組治療有效率高于對照組(χ2=5.066，P=0.015)。見表4。

表4 兩組患者NPDR治療效果比較[n(%)]

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 對照組、觀察組患者不良反應總發(fā)生率分別為15.52%(9/58)、13.79%(8/58)。兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.069，P=0.793)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來，隨著我國人均壽命的延長，糖尿病、高血壓等慢性疾病患病率逐年增高，而老年糖尿病患者多合并高血壓，但其中機制尚未完全闡明[11]。據(jù)統(tǒng)計，我國糖尿病患者的DR發(fā)生率為45%～58%，而DR的發(fā)生與患者性別、年齡、糖尿病類型和眼底疾病無關，但與患病時間長短和糖尿病控制程度有關[11]。研究顯示，DR患者視網(wǎng)膜毛細血管通透性增強，而高血壓形成的高灌注壓可促進血管內(nèi)物質(zhì)滲出，導致視網(wǎng)膜水腫[3，12]。因此，對于DR合并高血壓患者，不僅要積極有效地控制血糖，同時控制血壓也至關重要。

目前，臨床上常用的降壓藥物包括鈣離子拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑和利尿劑，這五大類降壓藥物不同程度地影響機體脂代謝和糖代謝[13-14]。β受體阻滯劑與利尿劑因不直接作用于血管，易引起機體糖代謝紊亂，因此對于高血壓合并糖尿病者，β受體阻滯劑和利尿劑均不作為一線用藥。血管緊張素受體拮抗劑及血管緊張素轉化酶抑制劑因直接作用于血管，對于機體糖代謝影響較小，其作用速度較慢且平和，可用于治療高血壓合并糖尿病的患者。鈣離子拮抗劑通過抑制鈣離子內(nèi)流，抑制平滑肌收縮，進而起到擴張血管的作用，并且對機體糖代謝的影響較小，且降壓幅度優(yōu)于血管緊張素拮抗劑及血管緊張素轉換酶抑制劑，因而常作為高血壓合并糖尿病患者的首選藥物[15]。對于病程較長或者特殊類型的高血壓患者，單純使用一種降壓藥物不能將患者血壓控制在理想水平，常需要兩種或多種降壓藥物聯(lián)合使用。有研究報告，約有70%高血壓患者需聯(lián)合用藥才能將血壓控制在理想水平，但聯(lián)合用藥會增加不良反應發(fā)生風險[16]。

苯磺酸左旋氨氯地平為一種新型鈣離子拮抗劑，能夠抑制鈣離子內(nèi)流，起到舒張血管的作用，進而降低血壓，并且對胰島素敏感性的影響較小，常用于治療糖尿病合并高血壓患者[17]。Xiao等[18]發(fā)現(xiàn)，苯磺酸左旋氨氯地平不僅可提高高血壓治療效果，同時可改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血糖。黎劍[19]發(fā)現(xiàn)，應用苯磺酸左旋氨氯地平治療糖尿病合并高血壓患者，在有效地控制血壓的同時，顯著地降低血糖、尿蛋白、血脂水平。本研究結果顯示，治療后觀察組患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于對照組，高血壓、NPDR治療效果優(yōu)于對照組(均P<0.05)。這提示苯磺酸左旋氨氯地平片的生物利用度高，其半衰期較長，可更好地降低血壓，進而降低視網(wǎng)膜微血管灌注壓。其原因可能是苯磺酸左旋氨氯地平片可通過改善血-視網(wǎng)膜屏障，同時保護微血管基底膜；另外，其可保護血管，延緩動脈硬化的發(fā)生，進而起到保護視網(wǎng)膜血管的作用。本研究結果還顯示，兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均未出現(xiàn)嚴重不良反應，說明應用苯磺酸左旋氨氯地平片治療NPDR合并高血壓患者的安全性較高。

綜上所述，與硝苯地平相比，應用苯磺酸左旋氨氯地平片治療NPDR合并高血壓患者，效果更好，且安全性較高。