吳宗壁 韓曉葦 林 珣 羅登貴 周華輝 凌舒藝

(廣東省深圳市中醫(yī)院腎病診療中心,深圳市 518033,電子郵箱：byrongreene@126.com)

維持性血液透析能夠延長(zhǎng)終末期腎衰竭患者的生命,功能良好的血管通路可以為血液透析治療提供充分的血流量,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)是血液透析的首選血管通路。研究表明,血管通路并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15%～20%,AVF并發(fā)癥與慢性腎臟病死亡率的增加有關(guān)[1-4]。自體AVF的使用并非終身性,其使用期限與患者自身血管狀況及對(duì)內(nèi)瘺的維護(hù)質(zhì)量有關(guān),血管功能差及血管資源有限不但增加了穿刺難度,還影響透析的充分性；此外，若護(hù)理不當(dāng),發(fā)生內(nèi)瘺血腫或瘤樣擴(kuò)張則會(huì)影響患者手臂的美觀[5-6]。因此,合理進(jìn)行內(nèi)瘺管理是延長(zhǎng)AVF使用壽命的關(guān)鍵。本研究探討在使用自體AVF進(jìn)行維持性血液透析的患者中應(yīng)用基于多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年3月我科收治的43例使用自體AVF行維持性血液透析的患者?；颊叩淖泽wAVF均滿足：術(shù)后>8周,瘺管血流量>600 mL/min,動(dòng)脈化的靜脈血管直徑>0.6 cm,皮下深度<0.6 cm,血管邊界清晰可見。其中男性31例,女性12例；慢性腎小球腎炎29例,糖尿病腎病11例,高血壓腎病2例,多囊腎1例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組21例和對(duì)照組22例,兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 設(shè)備與材料 ESAOTE MyLabTM型超聲機(jī)購(gòu)自意大利百勝醫(yī)療公司,PA100型便攜式超聲儀購(gòu)自廣東杜曼醫(yī)學(xué)公司,HD02型血液透析監(jiān)測(cè)儀購(gòu)自美國(guó)Transonic公司,16G規(guī)格動(dòng)靜脈瘺穿刺針購(gòu)自上海尼普洛有限公司。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)穿刺與常規(guī)護(hù)理：(1)每月初對(duì)患者進(jìn)行一次健康宣教,內(nèi)容包括AVF功能鍛煉、AVF日常維護(hù)以及AVF失功的緊急處理等；(2)行AVF穿刺前,由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的AVF進(jìn)行基礎(chǔ)的評(píng)估(包括觸診和視診),觸摸患者AVF的搏動(dòng)情況和震顫強(qiáng)度,觀察患者的血管走向,根據(jù)患者AVF的實(shí)際情況,盡量選擇繩梯式穿刺,避免區(qū)域式穿刺,不采用扣眼穿刺,動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距離吻合口8 cm以上,進(jìn)針角度一般為30°～45°[7]；(3)記錄患者透析當(dāng)天的實(shí)際血泵流量、靜脈壓力、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離及有無血栓等。

觀察組采用基于多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理：(1)科室成立可視化內(nèi)瘺管理組,成員均為資深血液凈化?？谱o(hù)士；(2)提前預(yù)約患者,讓患者在非透析日到我科完成前期工作,包括談話和簽署內(nèi)瘺管理同意書等；(3)檢查血管：使用ESAOTE MyLabTM型超聲機(jī)查看血管走向、深淺度、有無狹窄、血栓以及靜脈瘤等,必要時(shí)查看血流速度；(4)繪制血管走向圖：根據(jù)多普勒超聲檢查結(jié)果,在患者AVF上繪制血管走向圖,標(biāo)記AVF吻合口、血管分支、血栓處、狹窄處及動(dòng)靜脈相鄰處；(5)制定穿刺方案：在確定AVF穿刺點(diǎn)位置和數(shù)量后,對(duì)每個(gè)穿刺點(diǎn)的穿刺角度和深度進(jìn)行標(biāo)記,穿刺禁忌區(qū)域做出明顯標(biāo)識(shí)；動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)數(shù)量一般為3～6個(gè)點(diǎn),以定6個(gè)點(diǎn)為例,動(dòng)脈穿刺點(diǎn)標(biāo)記為A1、A2、A3、A4、A5、A6,靜脈穿刺點(diǎn)對(duì)應(yīng)為V1、V2、V3、V4、V5、V6,第一次穿刺點(diǎn)為A1和V1,第二次穿刺點(diǎn)為A2和V2,以此類推,循環(huán)進(jìn)行；(6)血管構(gòu)圖：對(duì)患者的AVF進(jìn)行拍照,按照1 ∶0.3至1 ∶0.5比例,繪制相應(yīng)的2D模型圖,在模型圖上標(biāo)記穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向、進(jìn)針角度等；(7)內(nèi)瘺建檔：建立完整的管理檔案,包括知情同意書、AVF實(shí)體外觀圖、AVF多普勒超聲圖、血管2D模型圖以及穿刺計(jì)劃表等；(8)方案實(shí)施：當(dāng)班責(zé)任護(hù)士在穿刺前要了解患者的穿刺計(jì)劃,按照穿刺計(jì)劃執(zhí)行,每個(gè)穿刺點(diǎn)都有特定的穿刺角度和深度,如有特殊,應(yīng)記錄在檔案；若對(duì)穿刺有疑慮,則在PA100便攜式超聲儀引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺；(9)反饋與改進(jìn)：每周二舉行一次討論會(huì),對(duì)上周工作進(jìn)行總結(jié)匯報(bào),對(duì)疑難問題進(jìn)行分析討論,達(dá)成處理問題共識(shí),每季度對(duì)患者AVF進(jìn)行一次全面的多普勒檢查,同時(shí)運(yùn)用超聲稀釋技術(shù)(HD02型血流檢測(cè)儀)進(jìn)行內(nèi)瘺血流監(jiān)測(cè),包括實(shí)際血流量、AVF自然流量、再循環(huán)率、心排血量、心臟指數(shù)等。如果有特殊情況,可以酌情增加檢查的頻率。兩組患者每周均進(jìn)行3次血透，每月進(jìn)行12～13次血透。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療6個(gè)月內(nèi)AVF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[8],包括AVF狹窄、AVF堵塞、AVF感染、血管硬結(jié)、瘤樣擴(kuò)張等。(2)一次穿刺成功率：AVF穿刺后無血腫、貼壁,即為一次穿刺成功。(3)穿刺血腫和穿刺點(diǎn)滲血：觀察兩組患者因穿刺失敗或按壓不當(dāng)導(dǎo)致皮下血腫,以及透析過程中針眼滲血的發(fā)生情況。(4)每次透析的實(shí)際血流量：每次透析時(shí)血流速度在220～270 mL/min即為正常[9]。(5)透析充分性：每次透析時(shí)采用尿素清除指數(shù)(K-T/V)對(duì)兩組患者透析充分性進(jìn)行評(píng)估,其中K指有效尿素清除率,T指有效透析時(shí)間,V指尿素容積分布,K-T/V>1.2為透析充分[10]。(6)疼痛評(píng)分和患者主觀滿意度評(píng)分：每次穿刺后采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[11]對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛；采用我科自制的主觀滿意度評(píng)分表，對(duì)患者治療6個(gè)月期間的主觀滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià),總分100分,≥90分為非常滿意,80～90分為滿意,70～79分為基本滿意,<70分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示,比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者AVF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組AVF狹窄、AVF堵塞、血管硬結(jié)發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05),而兩組患者AVF感染及瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者AVF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺血腫及穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率比較 治療6個(gè)月內(nèi),觀察組患者共穿刺210次,一次穿刺成功率為97.14%(204/210),穿刺血腫發(fā)生率為1.43%(3/210),穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為2.38%(5/210)；對(duì)照組患者共穿刺220次,一次穿刺成功率為82.73%(182/220),穿刺血腫發(fā)生率為7.73%(17/220),穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為10.45%(23/220)。觀察組一次穿刺成功率高于對(duì)照組(χ2=24.037,P<0.001),且穿刺血腫發(fā)生率和穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率均低于對(duì)照組(χ2=9.612,P=0.002；χ2=11.504,P=0.001)。

2.3 兩組患者實(shí)際血流量、尿素清除指數(shù)、疼痛評(píng)分和滿意度比較 觀察組實(shí)際血流量、尿素清除指數(shù)及滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組,疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者實(shí)際血流量、尿素清除指數(shù)、疼痛評(píng)分和滿意度評(píng)分比較[M(P25，P75)]

3 討 論

既往診斷AVF相關(guān)并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)是血管造影,但是血管造影作為一項(xiàng)侵入性操作,容易發(fā)生穿刺處血腫和造影劑外滲等并發(fā)癥[12]；而多普勒超聲具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、直觀等優(yōu)點(diǎn)[13],為無創(chuàng)傷性血管造影,可用于可視化內(nèi)瘺管理。采用多普勒超聲儀器可以直觀觀察患者的血管走向、距離皮膚深度、血管直徑、狹窄位置及狹窄直徑、血栓形成部位和大小以及靜脈瘤等,必要時(shí)還可以實(shí)現(xiàn)彩色血流顯像,查看血流速度,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)時(shí)穿刺。本研究結(jié)果顯示,觀察組AVF狹窄、AVF堵塞、血管硬結(jié)發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05),治療6個(gè)月內(nèi),觀察組無1例發(fā)生AVF狹窄和AVF堵塞,這可能是因?yàn)橛^察組患者使用多普勒超聲設(shè)備進(jìn)行可視化內(nèi)瘺管理,護(hù)士對(duì)患者的血管檢查較為全面,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,并進(jìn)行針對(duì)性處理。對(duì)照組出現(xiàn)血管硬結(jié)發(fā)生率高于觀察組,原因可能是對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)穿刺,穿刺點(diǎn)的選擇很大程度取決于當(dāng)班責(zé)任護(hù)士和患者的主觀意見,如果在一個(gè)區(qū)域反復(fù)穿刺,透析間期末給予適當(dāng)護(hù)理,則容易產(chǎn)生血管硬結(jié)，而觀察組則進(jìn)行有規(guī)化的穿刺，可在一定程度上避免硬結(jié)的產(chǎn)生。對(duì)照組發(fā)現(xiàn)1例瘤樣擴(kuò)張,其原因?yàn)樵摶颊叩难苜Y源有限,只能采用區(qū)域式穿刺?？傊?合理的穿刺,可以降低AVF相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[14-16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組一次穿刺成功率高于對(duì)照組,而穿刺血腫發(fā)生率及穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05),說明采用多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理可以提高AVF一次穿刺成功率,從而降低穿刺血腫及穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生。原因可能是對(duì)照組的穿刺很大程度上依靠護(hù)士的經(jīng)驗(yàn),而觀察組已經(jīng)有規(guī)劃好的穿刺點(diǎn),每個(gè)穿刺點(diǎn)都有特定的穿刺角度和深度,有疑慮時(shí),還可以使用彩超機(jī)器進(jìn)行輔助引導(dǎo)穿刺。

透析充分性是血液透析治療的目標(biāo)之一,是降低終末期腎衰竭患者病死率、減少并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量的重要保證,尿素清除指數(shù)是衡量透析充分性的重要指標(biāo)[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組的實(shí)際血流量、尿素清除指數(shù)高于對(duì)照組(均P<0.05),說明基于多普勒超聲和血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理能夠提高患者血液透析時(shí)的實(shí)際血流量及血液透析充分性。本研究結(jié)果還顯示,觀察組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05),這可能與基于多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理能為觀察組患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理有關(guān)，而優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠提高血液透析患者的護(hù)理滿意度[18-19]。

綜上所述,基于多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理可以提高血液透析患者一次穿刺成功率,保證透析時(shí)的實(shí)際血流量及透析充分性,降低AVF相關(guān)并發(fā)癥及穿刺血腫、穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率,患者滿意度高。但本研究也存在不足之處,如觀察時(shí)間較短、例數(shù)較少等,基于多普勒超聲及血管構(gòu)圖的可視化內(nèi)瘺管理規(guī)范仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí),仍需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)其優(yōu)越性。